I. По этиопатогенетическому признаку:

1. Первичная подагра.

2. Вторичная подагра.

II. По механизму накопления мочевой кислоты:

1. Метаболический тип.

2. Гипоэкскреторный (почечный) тип.

3. Смешанный тип.

III. По течению поражения суставов:

1. Острый подагрический артрит.

2. Интермиттирующий артрит.

3. Хронический подагрический артрит.

Клиническая картина при подагре складывается из поражений суста­вов и подагрических висцеропатий.

Поражение суставов может проявляться острым подагрическим артри­том, интермиттирующим или хроническим артритом.

Острый подагрический артрит. Внезапно, чаще во второй половине ночи, появляется сильнейшая жгучая, пульсирующая, рвущая боль в I плюс-нефаланговом суставе одной стопы. Эта локализация артрита наблюдается в 60-70% случаев. Реже болезнь начинается с другого сустава или по типу по­лиартрита. В течение нескольких часов сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей, значительно ограничи­вается подвижность сустава. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками и усиливается не только при малейших движениях, но даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр, оз­ноб. К утру интенсивность боли заметно ослабевает.Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести - от 2-3-х до 7-10 дней. Затем артрит полностью купируется и объем движений в суставе восстанавливается.

В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются: сначала - 1-2 раза в год, затем частота суставных атак увеличивается, они становятся более продолжительными, но менее острыми. При каждом по­вторном приступе артрита, как правило, в патологический процесс вовлека­ются новые суставы. Развивается интермиттирующий артрит. Он характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восста­новлением функций суставов в межприступном периоде.

В дальнейшем формируется хронический подагрический артрит .При этом симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидиру­ются, появляется умеренная стойкая их дефигурация, чувство скованности, боли при движениях. Функция суставов даже при отчетливой деформации поначалу остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного остеоартроза, что способствует раз­витию их функциональной недостаточности. В отдельных случаях скопления уратов приводят к полному разрушению суставных поверхностей.

Периодически возникают обострения хронического артрита, продол­жающиеся несколько недель. Может развиться подагрический статус, когда непрерывные, интенсивные приступы артрита с умеренно выраженной вос­палительной реакцией наблюдаются в течение нескольких месяцев.

В эту стадию болезни характерно появление тофусов. Они выявляются, как правило, через 4-5 лет после первой суставной атаки. Это плотные жел­товато-белые узелки размером от 1-2 мм до 10-12 см в диаметре, возникаю­щие сначала на внутренней поверхности ушных раковин (рис. 11Б), а затем в области локтевых суставов (рис. 12), суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и т.д. При вскрытии из подагриче­ского узла выделяется белая творожистая кашицеобразная масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Вскрывшиеся тофусы обычно не инфицируются, но заживают медленно.

Подагрические висцеропатии. Наиболее часто встречается поражение почек - «подагрическая почка» (30-75%). Можно выделить несколько ва­риантов подагрической нефропатии:

- хронический интерстициальный нефрит - характеризуется умеренно выраженной протеинурией, нарушением концентрационной функции, сни­жением клубочковой фильтрации;

- образование уратных камней - может осложниться вторичным пиело­нефритом;

- острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности;

- тофусы в паренхиме почки;

- иногда - гломерулонефрит - характеризуется латентным течением с преобладанием гематурии, эпизодами обратимого нарушения функции по­чек.

Признаки подагрической почки проявляются постепенно и могут долго оставаться незамеченными из-за отсутствия ярких клинических симптомов, однако в конечном итоге приводят к развитию гломеруло- и нефросклероза, появлению и прогрессированию хронической почечной недостаточности (причина смерти каждого пятого больного подагрой).

Другие возможные висцеропатии:

- гепатопатия, вызванная образованием подагрических узлов в печени;

- поражение глаз - ирит, иридоциклит, конъюнктивит;

- приступы мигрени;

- аллергические проявления в форме экземы или бронхоспастического синдрома;

- подагрические флебиты;

- поражения сухожилий;

- люмбаго и радикулиты.

Лабораторные данные. OAK - во время острого приступа - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. БАК - увеличение концентрации мочевой кислоты более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин; в период обострения - повышение острофазовых показателей.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование суставов. При остром артрите изменений нет. Для хронического артрита ха­рактерны следующие признаки:

- умеренный остеопороз в эпифизах;

-кистевидные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника» );

- симптом «вздутия костного края» над кистевидно измененными участ­ками кости;

- остеолиз эпифизов;

- уплотнение и расширение мягких тканей (обусловлено отложением в них уратов);

- при длительном течении - рентгенологические признаки вторичного артроза.

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагрического артрита (Кавеноки-Минц Э., 1987):

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на суставных поверх­ностях, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифизов, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Исследование синовиальной жидкости и биопсия тофусов - харак­терно обнаружение кристаллов мочевой кислоты.