Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного ап­парата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита.

Эпидемиология. Распространенность достигает до 126 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. Средний возраст заболевших - 30-50 лет.

Этиология ССД окончательно не установлена. Большое значение при­мется генетическим факторам и вирусной инфекции (однако сам вирус не ныделен).

Заболеванию нередко предшествуют различные факторы: инфекция, стресс, удаление зуба, тонзиллэктомия, охлаждение, обморожение, перемена климата в сторону более низких температур, использование силикона и па­рафина, вибрация, травмы (в том числе черепа), нервное перенапряжение, контакт с кремниевой пылью и химическими веществами (органические растворители, токсические масла, хлорвинил) или лекарственными средствами (плеомицин). Иногда ССД начинается после родов или аборта, а также в климактерическом периоде. У ряда больных заболеванию предшествует вак­цинация.

Патогенез. Центральное место в патогенезе ССД занимает гиперфунк­ция фибробластов с повышенной выработкой коллагена и усилением фибриллообразования. В меньшей степени повышается синтез гликоза-миногликанов и протеогликанов с последующим увеличением неофибриллогенеза. Обнаружена также избыточная продукция фибронектина - гликопротеина, осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом, что приводит к уменьшению распада коллагена.

Важным звеном патогенеза являются нарушения микроциркуляции. Хо­тя при ССД отмечается генерализованное поражение сосудов малого и сред­него калибра, превалируют и особенно характерны изменения мелких артерий, артериол и собственно капиллярной сети. Повреждение эндотелия сосу­дов возникает в результате действия какого-то неизвестного фактора, кото­рый способствует развитию деструкции эндотелия и замещению его гладко-мышечными клетками. Эти процессы приводят к адгезии и агрегации тром­боцитов, активации коагуляции, высвобождению медиаторов воспаления, увеличению проницаемости сосудистой стенки с ее плазматическим пропи­тыванием и отложением фибрина, сужению просвета сосуда. Изменяется функция миофибробластов, участвующих в образовании сосудистой стенки, что приводит к возникновению синдрома Рейно. Стенка сосудов утолщается, возникают ее фиброзирование, некрозы. Развивается склеродермическая микроангиопатия.

Несомненна роль иммунных механизмов в развитии заболевания. У больных ССД выявляются следующие нарушения: снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, антинуклеарных антител, активация лимфоцитов, уве­личение циркулирующих иммунных комплексов и т.д. В образовании фибро­за большое значение придают цитокинам и факторам роста, секретируемым лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Выделены различные виды лимфокинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, синтез коллаге­на и гликозаминогликанов.

Клиническая картина. Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеет большую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадии плотного отека, индурации и атрофии. Наиболее ха­рактерная локализация - лицо и кисти, реже - стопы, предплечья и голени.

Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрич­но в области кистей, при этом пальцы приобретают «сосискообразный» вид, активные движения в них резко затруднены (больной не может сжать кисть в кулак). При остром течении плотный отек может быть преходящим, при хро­ническом течении сохраняется иногда многие годы, постепенно переходя в индуративную фазу.

На этой стадии кожа становится очень плотной, блестящей, с участками гиперпигментации и депигментации, отчетливо проявляется сосудистый ри­сунок, появляются множественные телеангиоэктазии, преимущественно на лице и груди, иногда на губах, языке, твердом небе. Возникает «маскообраз-ность» лица (лицо лишено мимики), складки и морщины разглаживаются. Гиперпигментация кожи - характерный признак ССД, иногда - это первый ранний симптом болезни.

В стадии атрофии кожа лица как бы натянута, имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта появляются глубокие морщины (симптом «кисета»), затрудняется его полное открывание. Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрак­туры, склеродактилия, акросклероз, остеолиз концевых фаланг. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и стоп. Характерна алопе­ция, деформация ногтей, в дальнейшем - рассасывание большей части ногте­вых пластинок. Развивается поражение слизистых оболочек в виде хронического конъюнктивита, атрофического ринита, фарингита, стоматита. Воз­можно сочетание ССД с синдромом Шегрена.

Постепенно патологический процесс распространяется на кожу груди, спины (появляется ощущение «корсета»). Возможно тотальное поражение ножи туловища и конечностей, при этом развивается кахексия и мумифика­ция («живые мощи»).

Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак ССД. Он характе­ризуется спастическими кризами, которые возникают чаще под влиянием холода или волнения и проявляются парестезиями (чувство онемения, ползания мурашек) в области дистальных отделов пальцев кистей, резким их побледнением и/или цианозом и похолоданием. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, гиперемия кожных покровов над ними. Реже подобные изменения наблюдаются со стороны пальцев ног, языка, кончика носа, ушных раковин и подбородка. При длительном и упорном течении синдрома Рейно возникают трофические расстройства, изъязвления и нагноения ножи на пальцах, выступах костей, суставах, ушных раковинах и веках.

Вазоспастические реакции могут наблюдаться во внутренних органах: легких, сердце, почках.

Кальцификация мягких тканей является составной частью так называе­мою CREST-синдрома при ССД (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиоэктазии). Кальций откладывается преиму­щественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу, размером от просяного зерна до 1,5-2 см (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются шиуально (при глубоком расположении в мягких тканях), в этом случае выявить их помогает рентгенографическое исследование . Постепенно кильцинаты увеличиваются в размерах, становятся болезненными, кожа над ними может вскрываться, и через свищевые ходы выделяется известковоподобная масса, состоящая главным образом из гидроксиапатитов.

Поражение суставов может быть одним из ранних признаков ССД, ее первым проявлением - у 1/3 больных. Выделяют три основных варианта сус­тавного синдрома:

• полиартралгии;

• периартрит или псевдоартрит (иногда безболевой) с деформацией и контрактурами за счет изменений сухожильно-мышечного аппарата без рент­генологических признаков поражения собственно суставов;

• склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативных или фиброзно-индуративных изменений; при рентгенологическом исследовании выявляется остеопороз эпифизов; редко возможно появление эрозий сустав­ных поверхностей, в этом случае артрит бывает трудно дифференцировать с РА.

Поражение костей - характерен остеолиз ногтевых фаланг кистей, реже стоп, что приводит к укорочению и деформации пальцев.

Поражение мышц при ССД имеет два основных варианта:

• фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием интерстициальной ткани и атрофией мышечных волокон; проявляется нарастающей мышечной слабостью, миалгиями, атрофией и контрактурами мышц;

• истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией; основной симптом - резкая мышечная слабость с нарушениями движений, свойственными дерматомиозиту.

Возможно сочетание ССД с дерматомиозитом или полимиозитом.

Поражение органов дыхания (30-90%) проявляется фиброзирующим альвеолитом, диффузным пневмофиброзом с преимущественной локализаци­ей в базальных отделах легких, адгезивным плевритом, интерстициальной пневмонией, иногда - васкулитом с развитием легочной гипертензии.

Поражение сердечно-сосудистой системы (16-90%). Характерным яв­ляется поражение миокарда в виде «первичного» склеродермического кар­диосклероза с увеличением размеров сердца, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаго­вый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ «инфарктоподобные» изме­нения.

Поражение эндокарда приводит к формированию склеродермического порока сердца: чаще - недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, реже - митрального стеноза и аортальной недостаточности.

Возможно развитие перикардита, клинически слабо выраженного, но хо­рошо диагностируемого с помощью эхокардиографии (утолщение перикар­да, небольшое количество жидкости).

Поражение органов пищеварения (50-80%) обусловлено фиброзными изменениями подслизистого слоя и атрофией гладкой мускулатуры. Наибо­лее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), кото­рое проявляется ригидностью его стенок, ослаблением перистальтики, суже­нием нижней трети пищевода и диффузным расширением вышележащих от­делов, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв и стриктур. Наиболее частая жалоба - дисфагия (затруднение глотания, нару­шение прохождения по пищеводу вначале твердой, а затем жидкой пищи), в тяжелых случаях возможны срыгивание и рвота. При присоединении рефлюкс-эзофагита возникают ощущение кома и жжения за грудиной или в эпигастрии.

Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (характерны упорные запоры вплоть до развития кишечной непроходимости).

Поражение почек (70-100% при морфологическом исследовании).

• Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз). Характеризуется генерализованным поражением артериол почек и развитием кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Основные клинические проявления: нарастающая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, олигоанурия, артериальная ги-исртензия, ретино- и энцефалопатия. Терапия малоэффективна. У 85% боль­ных через 1,5-2 мес наступает летальный исход.

• Хроническая склеродермическая нефропатия (ХСН). Характеризуется поражением сосудов, клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. к шшическая симптоматика ХСН соответствует проявлениям хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, постепенное развитие ХПН). Выделяют 3 варианта ХСН:

- минимальная (субклиническая) - незначительные и нестойкие измене­ния в моче и (или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации);

- умеренная - небольшие, но стойкие изменения в моче в сочетании с на­рушениями функции почек;

- выраженная - помимо мочевого синдрома и функциональных наруше­ний отмечаются гипертензия, контролируемая гипотензивными препаратами, отеки, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия.

Поражение нервной системы. ЦНС вовлекается в процесс редко. Наи­более часто встречаются полиневриты, реже - радикулоневриты, мононеври­ты.

Поражение эндокринной системы. Наиболее часто выявляется нару­шение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), встречаются также надпочечниковая недос­таточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание ССД с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез связывают в первую очередь с поражением их сосудистой системы.

Общие проявления: лихорадка, значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии на поздних стадиях заболевания.

Лабораторные данные. OAK - увеличение СОЭ, в некоторых случаях -гипохромная анемия, лейкоцитоз, реже лейкопения.

БАК - гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня а2 и у-глобулинов, острофазовых показателей, оксипролина (нарушение метабо­лизма коллагена), возможно повышение трансаминаз (при поражении мышц).

ОAM - повышение экскреции оксипролина, проявления нефропатии.

ИИК - у 70-90% - специфические антинуклеарные антитела (анти-СКЛ-70, антицентромерные, РНП-антитела), у 40-50% больных - РФ, у 2-7% - еди­ничные LE-клетки; часто обнаруживаются антинуклеолярные и антикардио-липиновые антитела, увеличение ЦИК, снижение количества Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование костей и суставов - участки кальциноза в подкожной клетчатке; остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, стоп, дистальных отделов лучевой и локте­вой костей, задних отделов ребер; околосуставный остеопороз; сужение сус­тавных щелей; иногда - единичные эрозии на поверхности суставного хряща; костные анкилозы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - диффуз­ный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах, плевральные спайки, выбухание конуса легочной артерии, увеличение размеров сердца.

Рентгенологическое исследование пищевода — замедление продвиже­ния бариевой взвеси, расширение просвета пищевода, изменение рельефа слизистой оболочки, признаки рефлюкс-эзофагита с его осложнениями.

Ирригоскопия — дивертикулообразные выпячивания на широком осно­вании (дивертикулы с «открытым ртом»).

ЭКГ - диффузные изменения миокарда, иногда - «инфарктоподобные» изменения, признаки увеличения отделов сердца, нарушения ритма и прово­димости.

Эхокардиография - увеличение камер сердца, диффузное снижение со­кратимости, признаки поражений клапанов, перикарда.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — рестриктивный тип нарушений.

Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута - фиброзная трансформация тканей, патология сосудов.

Диагностические критерии ССД (Гусева Н.Г., 1993). ОСНОВНЫЕ

Периферические:

1. Синдром Рейно.

2. Склеродермическое поражение кожи.

3. Суставно-мышечный синдром (с контрактурами).

4. Остеолиз.

5. Кальциноз.

Висцеральные:

6. Базальный пневмосклероз.

7. Крупноочаговый кардиосклероз.

8. Склеродермическое поражение пищеварительного тракта.

9. Острая склеродермическая нефропатия.

Лабораторные:

Специфические AHA (анти-СКЛ-70 и антицентромерные антитела).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ. Периферические:

1. Гиперпигментация кожи.

2. Телеангиоэктазии.

3. Трофические нарушения.

4. Полиартралгии.

5. Полимиалгии, полимиозит.

Висцеральные:

1. Лимфаденопатия.

2. Полисерозит (чаще адгезивный).

3. Хроническая нефропатия.

4. Полиневрит, поражение ЦНС.

Общие:

1.Потеря массы тела (более 10 кг).

2.Лихорадка (чаще субфебрильная).

Лабораторные:

1. Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).

2. Гиперпротеинемия (более 85 г/л).

3. Гипергаммаглобулинемия (более 23%).

4. Антитела к ДНК или АНФ.

5. Ревматоидный фактор.

Для постановки достоверного диагноза ССД необходимо наличие 3-х основных диагностических критериев или 1-го из основных (2-го, 4-го или 8-го) в сочетании с 3-мя и более дополнительными критериями.

Меньшее количество симптомов позволяет поставить лишь предпола­гаемый («вероятный») диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточ­нения.

Примеры формулировки диагноза.

1. Системная склеродермия, подострое течение, II стадия, активность III степени, рецидивирующая пневмония, базальный пневмосклероз, дыхатель­ная недостаточность II степени, компенсированное легочное сердце, эзофагит, полиартрадгия, синдром Рейно.

2. Системная склеродермия, хроническое течение, III стадия, активность I степени, синдром Рейно, склеродактилия, полиартралгия, диффузный пнев­москлероз, кардиосклероз, НПАст.

Для постановки достоверного диагноза ССД необходимо наличие 3-х основных диагностических критериев или 1-го из основных (2-го, 4-го или 8-го) в сочетании с 3-мя и более дополнительными критериями.

Лечение. Режим больных определяется функциональным состоянием различных органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечного тракта и почек.

Специальной диеты не требуется. При возникновении артериальной гипертензии, поражений сердца и желудочно-кишечного тракта производится соответствующая коррекция диеты.

Антифиброзные средства. 1. D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал) - один из основных препаратов, используемых в настоящее время для лечения ССД

Механизм действия:

- связывание и удаление меди из организма, что приводит к активации коллагеназы (медь является ее ингибитором) и усилению распада коллагена;

- подавление синтеза коллагена;

- повышение синтеза фибронектина;

• ингибирование поперечного связывания коллагеновых волокон.

Показания:

- острое и подострое течение;

- хроническое течение при активности II степени и прогрессировании кожного синдрома.

Начальная доза - 250-300 мг/сут, постепенно ее увеличивают до 600-900-1200 мг/сут. Терапевтическая доза используется в течение нескольких меся­цев до появления клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей - 300 мг, реже - 450 мг/сут, которую больные принимают годами.

Эффект препарата оценивают через 1,5-2 мес от начала терапии по уменьшению индурации кожи, определяемой по величине кожной складки на предплечье, уменьшению артралгий и сгибательных контрактур мелких сус­тавов кистей, увеличению подвижности других суставов. Отмечается также уменьшение проявлений синдрома Рейно, сердцебиения, кардиалгии, одыш­ки, дисфагии. При отсутствии эффекта в течение 3—4 мес препарат отменя­ют.

Побочные эффекты - смотри в лекции «Ревматоидный артрит».

2. Унитиол - 5-10 мл 5% р-ра в/м через день или ежедневно - 20-25 инъ­екций, курсы проводят 2 раза в год.

3. Диуцифон (дапсои) - 0,1-0,2 г 3 р/день или 4,0 мл 5% раствора в/м.

4. Мадекасол - 10 мг 3 р/сут внутрь. Показания: подострое и хрониче­ское течение заболевания. Препарат более эффективен в виде мази при нали­чии ишемических язвочек на пальцах рук.

5. Потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию обладают колхицин (0,6 мг 2 р/сут) и рекомбинантный гамма-интерферон.

6. Ферментные препараты - ызывают расщепление гиалуроновой ки­слоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты.

Лидаза- 64-128 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% р-ра новокаина) через день п/к или в/м, на курс -12-14 инъекций.

Возможно использование электорофореза с лидазой или гиалуронидазой и аппликаций с ронидазой на область контрактур и индуративно изме­ненных тканей.

Противопоказания: высокая активность процесса; повышенная прони­цаемость сосудов.

7. Местно можно использовать 50-70% р-р диметилсульфоксида (ДМСО) в виде аппликаций по 20-40 мин ежедневно в течение 20-30 дней. Курсы повторяют через 2-3 мес. Возможно использование ДМСО в сочета­нии с сосудистыми, противовоспалительными препаратами, дезагрегантами.

Противовоспалительные препараты. Глюкокортикоиды. Показа­ния: острое и подострое течение ССД при активности III и II степени; на­чальная стадия заболевания.

Преднизолон - 20-30 мг/сут, при полимиозите - 50-60 мг/сут. Доза ГКС зависит от активности процесса. При уменьшении активности дозу снижают до поддерживающей (в среднем 7,5-10,0 мг/сут), которую больные получают несколько лет.

Нестероидные противовоспалительные средства в общепринятых до­зировках применяются в качестве дополнительной терапии при наличии сус­тавного синдрома, при снижении дозы глюкокортикоидов или в сочетании с аминохинолиновыми препаратами. Изолированное их применение обычно недостаточно для подавления активности воспалительного процесса.

Иммунодепрессанты. 1. Цитостатики. Показания: выраженое прогрессирование заболевания, фиброзирующий альвеолит, значительная актив­ность процесса, отчетливые иммунологические сдвиги, отсутствие эффекта или плохая переносимость общепринятой терапии.

Азатиоприн (имуран) -100-200 мг/сут;

Циклофосфамид -100-200 мг/сут;

Метотрексат - 5-10 мг/нед (применяется реже).

После наступления клинического улучшения доза препаратов снижается до поддерживающей (составляет 1/2-1/4 начальной дозы), которая применя­ется 2-3 мес.

2. Аминохинолиновые препараты. Показания: хроническое течение

сед.

Делагил - 0,25 г/сут;

Плаквенил - 0,2-0,4 г/сут.

Указанные дозы применяют в течение 1 года, при достижении эффекта переходят на курсовой прием препаратов в весенний и осенний периоды.

Сосудистые препараты - воздействуют на систему микроциркуляции и синдром Рейно.

1. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, на­пример, нифедипин - 30-80 мг/сут.

2. Антагонист 5-НТ2 (серотониновых) рецепторов - кетансерин. Пре­парат вызывает расширение кровеносных сосудов, улучшает кровоток, уве­личивает деформируемость эритроцитов и оказывает антигипертензивное действие. Доза - 80-120 мг/сут, при артериальной гипертензии — 40-80 мг/сут.

3. При невыраженных сосудистых нарушениях используются пролонги­рованные сосудорасширяющие препараты - депопалугин, продектин, андекалин, никотиновая кислота и ее производные, лечение которыми проводят 20-30-дневными курсами 2-3 раза в год.

Дезагреганты. Курантил - 225 мг/сут и более, эффект усиливается при сочетании с микродозами аспирина (50 мг в сутки);

Трентал - 600-1200 мг/сут.

Препараты, улучшающие реологические свойства крови - реополиглюкин, реомакродекс - в/в капельно через день, на курс - 7-10 влива­ний.

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов - анти­коагулянты — гепарин - 5000 ЕД п/к 2-3 раза в день.

Простагландины и их синтетические аналоги. Показания: критиче­ская ишемия конечностей, язвенно-некротические изменения и начальная гангрена конечностей.

Вазапростан (алпростадил, проставазнн) - обладает выраженным пе­риферическим сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Доза - 2 ампулы (40 мкг препарата), предварительно разведя в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, в/в, реже в/артериально, капельно (в течение 2 ч) 1 р/сут, в тяжелых случаях - 2 р/сут. При необходимости дозу увеличивают до 60 мкг (3 ампулы) и вводят в течение 3 ч. На курс - до 20 инъекций.

Побочные эффекты: снижение артериального давления, потеря аппети­та, диарея, тупая боль в конечности, подвергающейся лечению, чувство жже­ния, покраснения в месте введения препарата.

Вазобрал - 1-2 таблетки 2 р/сут во время еды (обладает менее выражен­ным действием на периферические сосуды).

При трофических нарушениях (язвы, сухие некрозы) используют солкосерил - в/в по 1-2 ампулы струйно или по 3-5 ампул капельно (растворив в 250 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида); в/м по 5 мл; внутрь по 1-2 таблетки 3 р/сут; а также в виде мази и желе, которые нано­сятся на поврежденную поверхность 2-3 раза в сутки.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции - карбогемосорбция и плазмаферез. Показания: неэффективность предшествующей меди­каментозной терапии (ГКС, D-пеницилламином); наличие осложнений от проводимого медикаментозного лечения (артериальная гипертензия, стеро­идное ожирение, токсикодермия); фиброзирующий альвеолит с высокой ак­тивностью легочного поражения.

При отсутствии или небольшой активности процесса применяют различ­ные физиотерапевтические методы: лазерную терапию, ультразвук, тепло­вые процедуры (парафин, озокерит), гипербарическую оксигенацию, бальне­отерапию (при преимущественном поражении кожи, суставов - радоновые ванны), пилоидотерапию, рефлексотерапию (локальная акупунктура).

Симптоматическая терапия. При синдроме артериальной гипертонии - ингибиторы АПФ (например, эналаприл в стандартных дозах 5-20 мг/сут).

При поражении желудочно-кишечного тракта (особенно при наличии рефлюкс-эзофагита) - гастропротекторы - сочетание антацидов с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, омепразолом и другими средствами; при нарушениях моторики - церукал (реглан).

При поражении кишечника с развитием синдрома нарушения всасы­вания - ферментные препараты; при развитии бактериальной микрофлоры в кишечнике - тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра дей­ствия в течение 10 дней и более.

При поражении опорно-двигательного аппарата - лечебная физкульту­ра, массаж, трудотерапия (при отсутствии противопоказаний).

44