III. Клинико-морфологическая характеристика поражений.

1. Кожа: «бабочка», экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.

2. Суставы: артралгии, полиартрит (острый, подострый, хрониче­ский).

3. Серозные оболочки: полисерозит - плеврит, перикардит, перивисцерит (выпотной, сухой, адгезивный).

4. Сердце: миокардит (очаговый, диффузный), эндокардит, недоста­точность митрального клапана, кардиосклероз, дистрофия миокарда.

5. Легкие: пневмонит (острый, хронический), пневмосклероз.

6. Почки: диффузный гломерулонефрит нефротического или сме­шанного типа, очаговый нефрит, хронический нефрит.

7. Нервная система: менингоэнцефалополирадикулоневрит, энцефалоневрит, полиневрит.

При поражении сердца, легких, почек необходимо указывать их функ­циональное состояние.

Клинические проявления. Для клинических проявлений характерна полисиндромность.

Лихорадка - всевозможного типа, появляется задолго до других прояв­лений СКВ, исчезает после развития поражений органов и систем, устойчива к антибиотикам, уменьшается на фоне приема НПВП, может сопровождаться ознобами.

Поражение кожи - у 80-90% больных. Симптом "бабочки":

а) сосудистая бабочка - нестойкое пульсирующее разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком, усиливающееся под воздействием инсоля­ции, холода, ветра ;

б) типа центробежной эритемы (эритема Биетта в области надбровных дуг, ушных раковин).

Характерно отсутствие поражения носогубного треугольника. Эритема уменьшается на фоне приема НПВП. В плане прогноза ее появление небла­гоприятно - часто сопутствует поражению почек.

Другие кожные проявления - неспецифическая экссудативная эритема в зоне декольте, фотодерматоз открытых участков кожи, дигитальный васкулит, капилляриты на ладонях и подошвах, энантема полости рта (твердое не­бо), ангулярный стоматит, люпус-хейлит (кровоточащие корочки на губах).

Характерны пальмарная эритема, ломкость и хрупкость ногтей, локальная алопеция. Повышенное выпадение волос считают ранним признаком СКВ.

Характерна лимфоаденопатия.

Поражение суставов - у 80-90% больных. Артрит на начальных стадиях напоминает ревматоидный: поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, крупные - редко, артрит носит симметричный характер, сопровождается утренней скованностью, возможно формирование ревматоидно-подобной кисти за счет поражений сухожильно-связочного аппарата и мышц. ()днако в отличие от РА при СКВ артрит носит мигрирующий характер, не сопровождается атрофией мышц кистей, развитием стойких контрактур и деформаций суставов, не приводит к анкилозам. При рентгенологическом ис­следовании не характерны признаки эрозивного поражения суставов (выявляются лишь у 5% больных).

Могут быть также мигрирующие артралгии, упорные миозиты и миалгии.

Антифосфолипидный синдром - асептический некроз головок тазобед­ренных и плечевых костей; развитие деменции, эпилепсии, хореи; тромбозы но всех органах на фоне тромбоцитопении; поперечный миелит с нарушени­ем функции тазовых органов; у женщин - невынашивание беременности (са­мопроизвольные выкидыши). В основе синдрома лежит продукция AT к фосфолипидам клеточных мембран.

Синдром Рейно - у 10-40% больных. Маркер благоприятного хронического течения СКВ. Однако развитие СКВ со стойкого синдрома Рейно - прогностически неблагоприятный признак.

Серозные оболочки - полисерозиты встречаются у 90% больных. Часто протекают без клинической симптоматики ("немые"), с небольшим количе­ством экссудата, очень скоротечны.

Поражение легких. Интерстициальное поражение - фиброзирующий пневмонит. В клинике - сухой постоянный кашель, боли в грудной клетке при дыхании, симптомы прогрессирующей дыхательной недостаточности. Характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности. Ау-скультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, незвонкие влажные хрипы в нижних отделах. Рентгенологически: усиление легочного рисунка, его деформация очагово-сетчатого характера, преимущественно в средних и нижних отделах, могут быть дисковидные аталектазы. Изменения носят симметричный двусторонний характер, исчезают при лечении ГКС.

Отмечается развитие капиллярно-альвеолярного блока, уменьшается ЖЕЛ, при хроническом течении СКВ развивается хроническое легочное сердце. Характерно поражение плевры - сухой или выпотной плеврит (как правило, двусторонний).

Поражение сердца. Наиболее часто развивается перикардит, у 60-70% -миокардит. Реже возникает поражение эндокарда - так называемый атипич­ный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. При этом, как правило, фор­мируется недостаточность митрального клапана - ослабление I тона на вер­хушке, грубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Реже выявляется недостаточность аортального клапана.

Поражение ЖКТ. Возникает редко. Язвообразование не характерно. Возможно развитие гепатита по типу реактивного, крайне редко - цирроза. Выявляется спленомегалия за счет развития периваскулярного «луковично­го» склероза (специфичный феномен).

Поражение почек (люпус-нефрит) - классический иммунокомплексный нефрит, наблюдается у 100% больных, при этом лишь у 50% имеются клини­ческие проявления. Варианты: изолированный мочевой синдром, нефритиче­ский, нефротический, в последнее время - пиелонефритический (особенно на фоне лечения ГКС и цитостатиками). Не является фатальным, возможно его обратное развитие. Прогностически неблагоприятным является рецидивиро-вание нефротического синдрома на фоне лечения. Морфологически харак­терны: феномен «проволочных петель» с отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок; гиалиновые тромбы; фор­мирование гематоксилиновых телец.

Всегда необходимо исключить СКВ при наличии почечной патоло­гии, лихорадки, рецидивирующего артрита и стойкого повышения СОЭ.

Поражение ЦНС. На начальных стадиях - астено-вегетативный син­дром. В дальнейшем возникает симптоматика церебрального васкулита -психозы, возможно имитирование очаговой симптоматики опухоли мозга, энцефалита, характерны эписиндром, хорея. Изменяется эмоциональная сфе­ра: появляются эйфория, депрессия, бессонница, снижение памяти, интеллек­та. Могут выявляться признаки полиневрита - снижение сухожильных рефлексов и чувствительности, парестезии. Реже развивается клиника поперечного миелита с нарушением функции тазовых органов.

Лабораторные данные. OAK - гемолитическая или гипохромная ане­мии, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ.

Определяются LE-клетки - зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глыбок; не являются строго специфичными, определяются у 20% больных РА, синдромом Шегрена, склеродермией, активным гепатитом.

ОАМ - при поражении почек - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

БАК - гиперпротеинемия и диспротеинемия за счет гипергаммаглобулининемии; повышение острофазовых показателей.

ИИК - антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к нативной ДНК (очень специфичный маркер СКВ); анти-Sm и анти-Ro антитела; для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный антикоагулянт.

Дифференциальная диагностика проводится с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани, хроническим гломерулонефритом, ревматоидным артритом, лекарственной волчанкой (развивается на фоне приема ряда лекарственных препаратов - антибиотики, сульфаниламиды, гидралазин, прокаинамид; симптомы сходны с СКВ, однако в клинике пре­обладает лихорадка, серозиты, гемолитическая анемия и тромбоцитопения).

Диагностические критерии (Американская Ревматологическая Ас­социация, 1982)

1. Высыпания на скулах и щеках (фиксированная эритема, не затрагивающая носогубные складки).

2. Дискоидные высыпания (эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, со временем - атрофические рубцы).

3. Фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет - должна наблюдаться врачом или необходима запись в истории болезни).

4. Изъязвления в полости рта (обычно болезненные, должны наблю­даться врачом).

5. Артрит (неэрозивный артрит двух или более периферических суетавов с болезненностью, припуханием и/или выпотом).

6. Серозит (плеврит и/или перикардит, документированные инструментально, или выслушиваемые врачом шум трения плевры и/или перикарда).

7. Почечные нарушения (стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, смешанные)).

8. Неврологические нарушения (судороги, припадки или психозы при отсутствии приема некоторых препаратов или каких-либо известных нару­шений метаболизма (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс)).

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения - менее 4000 в 1 мкл в 2-х и более анализах; лимфопения менее 1500 в 1 мкл в 2-х и более анализах; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мкл.

10. Иммунологические нарушения (положительный LE-тест, повышен­ные титры антител к н-ДНК или к антигену Смита, или ложноположительные реакции на сифилис в течение не менее 6 мес).

11. Повышенные титры антинуклеарных антител.

Диагноз СКВ достоверен при наличии 4-х признаков из 11-ти.

Примеры формулировки диагноза.

1. Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени, «бабочка», подострый полиартрит, эндокардит Либмана-Сакса, HUA.

2. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III сте­пени, гломерулонефрит (нефротическая форма), артралгии, миокардит, Нцд, правосторонний адгезивный плеврит.

Лечение. Глюкокортикостероиды (ГКС) - основное средство в лече­нии СКВ. Доза зависит от течения и активности процесса (в среднем 0,75 - 2 мг/кг/сут).

Острое и подострое течение, Ш ст. активности - не менее 60 мг/сут; при наличии нефротического синдрома и поражения ЦНС - 80 мг и более (до 120 мг).

Острое и подострое течение, П ст. активности; хроническое течение, П-Ш ст. активности - 40 мг/сут.

1 ст. активности - 20 мг/сут.

2/3 дозы принимают в первую половину дня, 1/3 - вечером.

Указанная доза применяется до достижения минимальной степени ак­тивности процесса (в среднем - 3-6 мес), далее ее очень медленно снижают (2,5 мг 1 раз в 10 дней) до поддерживающей, которую принимают многие го­ды.

Пульс-терапия. Показания: поражение ЦНС, высокая степень активно­сти, полисиндромность, выраженный полимиозит, нефротический синдром.

Метилпреднизолон (метипред, солюмедрол, урбазон) - 1 г в/в капельно (на 150 мл физ. р-ра + 10.000 ЕД гепарина) ежедневно в течение 3 дней. При этом не отменяют привычную дозу преднизолона. ХПН не является противо­показанием, однако нет смысла применять метод при вторично-сморщенной почке. Имеются данные, что использование меньших доз урбазона (500 мг) не уступает по эффективности высоким дозам. Это положение не относится к лечению люпус-нефрита.

Комбинированная пульс-терапия. Показания: упорный нефротиче­ский синдром, поражение ЦНС.

В первый день -1 г урбазона + 1 г циклофосфана,

2 и 3 день -1 г урбазона.

Цитостатики. Показания: высокая степень активности и быстрое прогрессирование, активный нефротический и нефритический синдромы, недос­таточная эффективность, плохая переносимость ГКС, необходимость умень­шить дозу ГКС, кортикостероидозависимость.

Циклофосфан (реже азатиоприн) в дозе 1-3 мг/кг массы тела (средняя разовая доза - 100-200 мг/сут) в/в через день в течение 1 мес, затем по 200 мг в\в н 2 раза в неделю, далее по 200 мг в/в 1 раз в неделю. Клинико-лабораторное улучшение развивается на 3-4 нед, отчетливое субъективное -через 2-3 мес.

Можно ГКС комбинировать с препаратами аминохинолинового ряда -делагил, плаквенил в обычных дозах - 200-400 мг/сут, при люпус-нефрите доза плаквенила составляет 1 г/сут.

НПВП являются хорошим дополнением к ГКС, когда имеются артралгии или идет снижение дозы последних.