II. Преимущественная локализация.

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара).

2. Тазобедренные суставы (коксартроз)

3. Коленные суставы (гонартроз).

4. Другие суставы.

III. Варианты течения.

1. Медленно прогрессирующее. Болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления в суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Рентгенологические изме­нения соответствуют I-II стадии.

2. Быстро прогрессирующее. Характерны частые и довольно интенсив­ные боли одновременно во многих суставах. Существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболева­ния. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовииты, неврологи­ческие осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии.

3. Течение без заметного прогрессирования характеризуется отсутст­вием существенной динамики изменений в суставах в течение нескольких лет.

IV. Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV.

V. Наличие реактивного синовиита:

1) без синовиита;

2) с синовиитом;

3) с часто рецидивирующим синовиитом.

VI. Нарушение функции суставов - нфс (I-III степени).

Клиническая картина. Поражаются наиболее нагруженные суставы ниж­них конечностей (тазобедренные, коленные, первый плюснефаланговый) и верхних конечностей (дистальные и проксимальные межфаланговые). Другие суставы включаются в патологический процесс реже и гораздо позже.

Начало - чаще по типу моноартроза, затем присоединяется поражение сим­метричных и далее других суставов. В последние годы участились случаи полио-стеоартроза. Первые симптомы неотчетливые: хруст в суставах, небольшие пе­риодические боли после значительной физической нагрузки, быстро проходящие в покое.

Основным признаком являются боли в суставах механического ти­па - возникают при нагрузке на сустав, ходьбе, наступании на ногу, купиру­ются в покое; беспокоят преимущественно в конце рабочего дня, к вечеру, в первой половине ночи, затихают во второй половине ночи и утром.

Другие причины болевого синдрома:

- реактивный синовиит - «стартовые боли» при первых шагах больного, которые затем быстро исчезают и вновь появляются после физической нагрузки;

- периартрит, тендовагинит - боли при определенных движениях, свя­занные с сокращением отдельных групп мышц;

- рефлекторный спазм близлежащих мышц - постоянные боли при лю­бом движении в суставе;

- прогрессирующий фиброз капсулы ведет к сдавлению нервных оконча­ний, боли возникают при растяжении капсулы;

- венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости - непрерывные ночные боли, исчезающие при ходьбе;

- «блокадная» боль - возникает при периодическом «заклинивании» сус­тава в результате ущемления секвестра хряща (суставной «мыши») между сус­тавными поверхностями. Это внезапная резкая боль, блокирующая движения в суставе, также внезапно исчезающая при определенном положении эпифизов, когда суставная «мышь» соскальзывает с суставной поверхности.

Кроме того, причиной болей могут быть снижение сопротивляемости подхрящевой кости, субхондральные микропереломы, дегенеративные измене­ния в периартикулярных тканях, миалгии, мышечный спазм, повышение внут-рикостного давления и др.

Другие симптомы ОА:

- хруст в суставе;

- кратковременная тугоподвижность при выполнении первых движений (не более 30 мин);-

- быстрая утомляемость регионарных мышц; постепенно развивается их атрофия;

- сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за ис­ключением тазобедренного;

- постепенно возникающая и прогрессирующая деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки, развития краевых остеофитов и др.; деформация происходит в основном за счет костного компонента без участия мягких периартикулярных тканей;

- движения в суставе болезненны, однако никогда не достигают такой ин­тенсивности как при артритах;

- развитие синовиита характеризуется появлением воспалительных из­менений в суставе - припухлости, гиперемии и гипертермии кожных покро­вов.

Остановимся на особенностях клинических проявлений поражения от­дельных суставов.

1. Тазобедренный сустав (коксартроз). Поражается в 40-42% случаев.

Это наиболее тяжелая форма ДОА. Развивается после 40 лет, если раньше, то причина в дисплазии сустава (идиопатическая протрузия подвздошной впа­дины, остеохондропатия и др.). Первоначально пациент начинает прихрамы­вать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, ограничение ротации бедра кнутри и его отведения, позже нарушаются наружная ротация и приведение, в последнюю очередь - сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укороче­ние конечности, изменение походки («утиная походка» при двустороннем поражении), нарушение осанки (поясничный гиперлордоз, сколиоз). Течение коксартроза постоянно прогрессирующее. Приводит к потере функции суста­ва и инвалидности больного.

Ранние рентгенологические признаки - точечное отложение солей каль­ция у наружного края вертлужной впадины и заострение краев ямки головки в области прикрепления круглой связки. В развернутой стадии - прогрессирующее сужение суставной щели и формирование остеофитов (вначале наружных, затем внутренних), образование костных кист, остеосклероз верхнего края вертлужной впадины, углубление ее, редко образуются суставные «мыши» .

2. Коленный сустав (гонартроз). Встречается в 75 % случаев. Пораже­ние обычно двустороннее (вначале может быть одностороннее). Течение гонар-троза более благоприятное, чем коксартроза. Боли механического типа, чаще локализуются по передней и внутренней поверхности сустава, иррадиируют в голень. Нарушается сгибание (никогда не бывает высокой степени), в дальней­шем несколько ограничивается разгибание. Частый симптом - хруст при движениях. У 30-50% больных наблюдаются девиация коленного сустава (genii varum et valgus), нестабильность сустава, симптом «выдвижного ящика».

Симптоматика имеет свои особенности в зависимости от основной локали­зации процесса:

1) в надколенно-бедренном суставе процесс развивается раньше, боль в пе­редней части сустава, особенно при спуске или подъеме по лестнице, при разги­бании сустава, при поколачивании по надколеннику.

2) в бедренно-большеберцовом суставе отмечается боль при пальпации в проекции внутренней (чаще) и наружной суставной щели при согнутом колене, ги­перподвижность сустава, его девиация.

Рентгенографию коленного сустава целесообразно проводить в 3 проекци­ях: фасной, профильной и при согнутом под утлом 60° коленном суставе в аксил-лярной проекции.

ОА днстальных межфаланговых суставов - узелки Гебердена. Начало бессимптомное. Характеризуется наличием твердых узелков (за счет остеофи­тов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов III паль­цев кисти, плотных при пальпации, как правило, безболезненных. Может ощу­щаться жжение, покалывание, «ползание мурашек» в период формирования узелков, затем наступает ограничение движений в суставах и формируется лате­ральная или медиальная девиация концевых фаланг.

ОА проксимальных межфаланговых суставов - узелки Бушара. Редко развивается изолированно, часто у 50% больных с узелками Гебердена. Приво­дит к выраженной деформации суставов и увеличению их объема.

Узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется гене­тической предрасположенностью по женской линии (бабушка-мать-дочь).

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант ОА с множественным поражением перифери­ческих и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит гене­тически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением рези-стентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

• генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазо­бедренные, дистальные межфаланговые суставы; реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

• наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков;

• спондилез шейного и поясничного отделов позвоночника;

• различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;

• тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара).

Лабораторные данные. OAK - без существенных изменений; при реак­тивном синовиите возможно увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. БАК - без су­щественных изменений; при реактивном синовиите повышается содержание острофазовых белков. О AM - без отклонений от нормы.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование суставов. Стадии ОА по классификации Kellgren и Lawrence (1957):

0 - отсутствие рентгенологических признаков;

1 - кистевидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;

II - симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение сус­тавной щели;

III - выраженный субхондральный остеосклероз, значительное сужение суставной щели, большие краевые остеофиты;

IV - эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплот­нены, суставная щель прослеживается с трудом, грубые массивные остеофи­ты.

Стадии ОА (по Larsen, 1987):

I - сужение суставной щели менее чем на 50%;

П - сужение суставной щели более чем на 50%;

Ш - слабая ремодуляция;

IV - средняя ремодуляция;

V - выраженная ремодуляция.

Исследование биоптата синовиальной оболочки:

- покровные клетки расположены в один ряд;

- ворсины атрофичны;

- сосудов мало;

- значительные поля фиброза, жирового перерождения. Исследование синовиальной жидкости:

- синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости; муциновый сгусток плотный;

- количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости увеличено до 500-5000;

- нейтрофилы составляют менее 50%;

• могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Диагностические критерии (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)