Синдром рейтера

Синдром (болезнь) Рейтера - сочетанное поражение мочеполовых ор­ганов (обычно в форме неспецифического уретропростатита), суставов (реак­тивный олиго- или моноартрит) и глаз (конъюнктивит), развивающееся одно­временно или последовательно.

Этиология. Наиболее частый возбудитель заболевания - Chlamydia trachomatis. Пути передачи инфекции: половой и неполовой (бытовое зараже­ние). При неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, химиопре-паратов и пр.) хламидии могут трансформироваться в L-формы, которые об­ладают наименьшей способностью к антигенному раздражению иммуноком-петентных клеток и возможностью длительно паразитировать внутриклеточ-но. Это обуславливает хроническое течение инфекции в ряде случаев.

Заболевание может быть вызвано также уреоплазмой и возбудителями кишечных инфекций: шигеллами, сальмонеллами и иерсиниями.

Имеет значение наследственная предрасположенность, маркером ко­торой является антиген гистосовместимости HLA В27 (у 75-95% больных).

Патогенез. При половом заражении в мочеполовых органах (уретра, простата, цервикальный канал матки) развивается очаг воспаления, откуда хламидии распространяются в различные ткани, в том числе ткани суставов и глаз. Затем развивается аутоаллергия, от степени выраженности которой за­висит характер течения болезни.

Иерсинии, сальмонеллы, шигеллы также могут вызвать уретро-окуло-синовиальный синдром. При этом заболевание развивается после перенесен­ного энтероколита

Предполагается, что хламидии, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, уреа-плазмы имеют определенные антигенные структуры, вызывающие своеоб­разный иммунный ответ организма в виде уретро-окуло-синовиального син­дрома у генетически предрасположенных лиц.

Таким образом, выделяют 2 стадии заболевания:

• первая - инфекционная;

• вторая - иммунопатологическая, сопровождающаяся развитием иммунокомплексной патологии с поражением синовии суставов и конъюнктивы.

Предлагается выделять две формы заболевания:

1) спорадическую (болезнь Рейтера) - клиническим проявлениям пред­шествует венерическое заражение;

2) эпидемическую, или постэнтероколитическую - артриту, уретриту, конъюнктивиту предшествует энтероколит различной природы (дизентерийный, иерсиниозный, сальмонеллезный, недифференцированный); постэнтероколитическую форму некоторые авторы называют синдромом Рейтера.

Клиническая картина. Заболевают преимущественно молодые мужчи­ны в возрасте 20-40 лет (80% случаев), реже - женщины, чрезвычайно редко -дети. Начало болезни Рейтера чаще всего проявляется поражением мочепо­ловых органов (уретрит, цистит, простатит, цервицит, сальпингит, аднек-сит), которое развивается через несколько дней (иногда месяц) после полово­го заражения или перенесенного энтероколита. Наиболее характерен уретрит: появляются неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение, зуд, гипе­ремия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры. Уретрит не бывает чрезвычайно выраженным и может проявиться только небольшими выделе­ниями из уретры или дизурией по утрам. Возможно отсутствие дизурических явлений. У 30% мужчин урогенитальный хламидиоз протекает бессимптом­но.

Поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ретинитом, ретро-бульбарным невритом, кератитом. Конъюнктивит может быть слабовыраженным, продолжаться 1-2 дня и остаться незамеченным.

Ведущим признаком болезни является поражение суставов, которое развивается через 1-1,5 мес после острой мочеполовой инфекции или ее обострения. Наиболее характерен асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей - коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот. Характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение в процесс суставов. Для урогенного артрита (болезни Рейтера) патогномоничны периартикулярный отек всего пальца, сосискообразная его дефигурация с синюшно-багровой окраской ко­жи, а также псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы (Агабабова Э. Р., 1997).

Более чем у 50% больных отмечается полное исчезновение суставной симптоматики, у 30% - рецидивы артрита, у 20% артрит приобретает хрони­ческое течение с ограничением функции суставов и атрофией прилежащих мышц. У некоторых больных развивается плоскостопие как исход поражения суставов предплюсны. Суставы верхних конечностей поражаются редко.

Достаточно часто наблюдаются воспаление ахиллова сухожилия, бурси­ты в области пяток, пяточные шпоры. У некоторых больных в процесс могут вовлекаться позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

У 30-50% больных поражаются слизистые оболочки и кожа. На сли­зистой полости рта и в области головки полового члена появляются болез­ненные язвы, развиваются стоматит, глоссит, баланит или баланопостит. По­ражение кожи проявляется небольшими красными папулами или эритема-тозными пятнами. Характерна кератодермия - сливные очаги гиперкератоза на фоне гиперемии кожи с трещинами и шелушением преимущественно в области стоп и ладоней, реже - на коже лба, туловища.

Возможны безболезненное увеличение лимфоузлов, особенно паховых, длительная субфебрильная температура тела; у 10-30% больных - признаки поражения сердца (миокардиодистрофия, миокардит), легких (очаговая пневмония, плеврит), нервной системы (полиневриты), почек (нефрит, амилоидоз).

Лабораторные данные. OAK - небольшая гипохромная анемия, уме­ренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. О AM и проба по Нечипоренко - лей­коциту рия.

Трехстаканная проба - лейкоциты преимущественно в первой порции мочи.

Исследование секрета простаты - более 10 лейкоцитов в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен.

БАК - повышение острофазовых показателей.

Исследование крови на РФ - отрицательный.

Методы выявления хламидийной инфекции:

- цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также спермы и сока предстательной железы с окрашиванием по Романовскому-Гимзе (достоверность - 5-15%); более перспективна люминесцентная бактериоскопия препарата с использо­ванием флюоресцирующих антител (чувствительность - 95%);

- серологические тесты (имеют вспомогательное значение, показатель­ны у 50% больных) - реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации и иммунофлюоресцентный анализ;

- ДНК-диагностика с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

При подозрении на энтероколитическую форму болезни Рейтера с по­мощью бактериологических и серологических методов следует исключить сальмонеллезную, шигеллезную, иерсиниозную инфекции.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование суставов - несимметричный околосуставной остеопороз; асимметричное су­жение суставных щелей; периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп; асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов; пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков; шпоры и эрозии пя­стных костей; у 30-50% больных - признаки сакроилеита, чаще односторон­него.

Исследование синовиальной жидкости - изменения воспалительного типа: муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоцитов - 10-50x109/л, ней-трофилы составляют более 70%, обнаруживаются цитофагоцитирующие макрофаги, хламидийные антигены и антитела, высокий уровень комплемен­та, ревматоидный фактор не определяется.

Диагностические критерии (Агабабова Э. Р., 1997).

1. Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек.

2. Молодой возраст пациентов.

3. Острый асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев ног) с энтезопатиями и пяточными бурситами.

4. Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обна­ружение хламидий (в 80-90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспуска­тельного канала или канала шейки матки.

При отсутствии хламидий в соскобах эпителия мочеиспускательного ка­нала и шейки матки серонегативный артрит можно расценивать как хлами-дийный, если имеются признаки воспаления урогенитальной сферы, и в сы­воротке крови обнаруживаются хламидийные антитела в титре 1:32 и более.

Лечение. Антибактериальная терапия назначается после перенесен­ной острой кишечной или урогенитальной инфекции с учетом чувстви­тельности выделенных микроорганизмов.

При иерсиниозе - левомицетин - 2 г/сут, гентамицин - 0,16-0,24 г/сут, тетрациклин - 0,8 г/сут.

При шигеллезе - левомицетин, сульфаниламидные и нитрофурано­вые препараты.

При сальмонеллезе - левомицетин.

Курс антибактериальной терапии - 2-4 нед.

При хламидийной и уреаплазменной инфекции - антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин (окситетрациклин) - 2 г/сут, метациклин (рондомицнн) - 0,6-1,2 г/сут, доксициклин (вибрамицин) - 0,2 г/сут; макролиды: эритромицин, эритрон, эригексал - 1,5-2,0 г/сут. Применение анти­биотиков из группы пенициллинов противопоказано, так как они могут спо­собствовать переводу хламидий в L-формы, весьма устойчивые к ан­тибактериальной терапии. Курс лечения - до 30-40 дней.

Применяют также азалиды - азитромицин (сумамед) - 0,5 г/сут, кла-ритромицин (клацид) - 0,5 г/сут, вильпрафен - 1,0-2,0 г/сут; производные фторхинолонов - офлоксацин (таривид) - 0,4 г/сут, ципрофлоксацин (ци-пробай, ципринол) -1,5 г/сут, абактал - 0,8 г/сут.

При длительной антибактериальной терапии назначают противогрибко­вые препараты (нистатин, низорал, амфотерицин В и др.) и средства, нор­мализующие состав микрофлоры кишечника (линекс, бактисубтил и др.).

Нестероидные противовоспалительные препараты:

Вольтарен (диклофенак, ортофен) - 25 мг 2-3 р/сут;

Вольтарен-ретард -100 мг 1 р/сут;

Пироксикам -10 мг 2 р/сут;

Целекоксиб (целебрекс) - 200-400 мг/сут;

Мовалис - 7,5-15 мг/сут;

Нимесулид (найз) - 200-300 мг/сут.

Глюкокортикостероидные препараты. Показания: высокая актив­ность заболевания, недостаточная эффективность НПВП.

Преднизолон - 30-60 мг/сут (доза зависит от активности заболевания), после достижения терапевтического эффекта доза постепенно снижается до полной отмены.

Базисные препараты. Показания: длительно сохраняющаяся актив­ность воспалительного процесса, рефрактерность к проводимому лечению, развитие системных поражений (возникновение лихорадки, снижения массы тела, лимфоаденопатии, анемии и др.), появление узурации суставов, хрони­ческое и часто рецидивирующее течение заболевания.

1. Салазопроизводные - сулъфасалазин (салазопиридазин). Началь­ная доза - 0,5 г/сут, затем ее увеличивают в течение 2 недель до 2 г/сут; ми­нимальный курс лечения - 6-8 мес.

2. Цитостатические препараты - метотрексат - 7,5-10 мг/нед, азатио-прин (имуран) -100-150 мг/сут.

3. Препараты хинолинового ряда (делагил - 0,25 г/сут, плаквенил -0,2 г/сут) используются значительно реже из-за их невысокой эффективно­сти.

В случаях торпидного течения заболевания с высокой иммунологиче­ской активностью используется пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3 дней) или сочетанная пульс-терапия (к указанной выше дозе метилпредни-золона добавляется 1000 мг циклофосфана в/в капельно на 400 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида однократно в первый день терапии)

Методы экстракорпоральной детоксикации - плазмаферез, тромбо-цитаферез, плазма- и криоплазмасорбция, гемосорбция - 3-4 процедуры с интервалом 3-5 дней.Показания: высокая клинико-иммунологическая ак­тивность заболевания, тромбоцитоз, недостаточная терапевтическая эффек­тивность проводимой комплексной терапии.

Препараты системной энзимотерапии:

- вобэнзим - 10 драже 3 р/сут (прием за 40-50 мин до еды, запивая 200-250 мл жидкости) в течение 4 нед с последующим уменьшением дозы до 15 драже в сутки;

- флогэнзим - 3 драже 3 р/сут в течение 3-6 мес. Интерферонотерапия - нитрон А - 3 млн ЕД, 3-4 инъекции на курс с интервалом в 6-7 дней.

В целях улучшения микроциркуляции в пораженных суставах назна­чаются сосудистые препараты: вэссел-дуэ, курантил, пентоксифиллин, никотиновая кислота 30-дневными курсами 2-3 раза в год.

Предлагается следующий алгоритм терапевтической тактики. При наличии суставного синдрома и признаков перенесенной инфекции (положи­тельные серологические тесты) больным назначают антибактериальные средства, НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2, а также препа­раты системной энзимотерапии (вобэнзим). Если активность заболевания ку­рировать не удается, назначают глюкокортикоиды (средние или высокие до­зы), пульс-терапию в варианте монотерапии или в сочетании с циклофосфаном, методы экстракорпоральной детоксикации. При переходе заболевания в затяжную или хроническую форму назначаются базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат и др.), препараты системной энзимотерапии (флогэн­зим), симптоматическая терапия.

Местная терапия:

- диметилсульфоксид - 50% р-р в виде аппликаций на суставы изолиро­вано или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (5000 ЕД), гидрокор­тизоном (12,5 мг) ежедневно на ночь, 5-7 процедур на курс.

- НПВП в виде мазей, кремов, гелей, паст (долгит, ревмон, фелден и др.).

При необходимости внутрисуставно или периартикулярно вводят глюкокортикоиды (дипроспан, кеналог-40 - 2-3 инъекции с интервалом в 3-5 дней; доза зависит от величины пораженного сустава).

Поражения кожи и слизистых оболочек не требуют специального лече­ния. При развитии увеита необходимо офтальмологическое обследование с назначением глюкокортикоидов местно или системно.

При стихании воспалительных явлений применяют физиотерапевти­ческие процедуры - фонофорез гидрокортизона, лазеро- и магнитолазеротерапия, диатермия, УФО, парафиновые и озокеритовые аппликации на об­ласть пораженных суставов, а также массаж и лечебную гимнастику.