Противосифилитические средства

Пенициллины — наиболее активные Противосифилитические средства в настоящее время. По быстроте и силе трепонемоцидного и трепонемостатического действия превосходят все другие препараты. Считают, что концентрация пенициллина в крови выше 0,03 ЕД/мл достаточна для обеспечения противосифилитического эффекта. Пенициллины легко переносятся больными и лишь изредка дают аллергические осложнения.

Возможность излечения сифилиса пенициллинами доказана экспериментально и подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. В СССР пенициллины для лечения сифилиса применяют либо как единственное средство, либо в комбинации с препаратами висмута, причем терапия в зависимости от избранного метода может проводиться непрерывно (перманентно) или повторными курсами. До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов группы пенициллина в прошлом, о чем следует сделать запись в истории болезни. Даже если указаний на непереносимость пенициллинов в анамнезе нет, за 30 мин до первой инъекции бензилпенициллина, а также перед каждой очередной инъекцией дюрантных препаратов вводят с целью профилактики аллергических реакций один из антигистаминных препаратов (димедрол, диазолин, супрастин).

В настоящее время применяют следующие препараты группы пенициллина.

1. Бензилпенициллин — водорастворимая натриевая или калиевая соль бензилпенициллиновой кислоты. Вводят внутримышечно в водном растворе в дозах, зависящих от массы тела больного и избранной схемы лечения. Для поддержания равномерной концентрации препарата в крови инъекции следует делать каждые 3 ч без ночных перерывов. Удлинение промежутков между инъекциями может быть причиной неудачи лечения, так как уровень пенициллина в крови в таких случаях падает ниже необходимого для трепонемоцидного действия.

2. Бициллин-3 — дюрантный препарат, содержащий смесь натриевой или калиевой, новокаиновой и дибензилэтилендиаминовой соли бензилпенициллина. Вводят внутримышечно двухмоментным способом 1 раз в 4 дня. Разовая доза составляет при массе тела больного до 60 кг — 1200000 ЕД, при массе тела от 60 до 80 кг — 1500000 ЕД, свыше 80 кг-1800000 ЕД.

3. Бициллин-1 и бициллин-5 также являются дюратными препаратами, поддерживающими терапевтическую концентрацию пенициллина в крови длительное время. Бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина) и бициллин-5 (смесь 20% новокаиновой соли и 80% дибензилэтилендиаминовой соли бензилпенициллина) вводят внутримышечно двухмоментным способом 1 раз в 5 дней в тех же дозах, что и бициллин-3.

4. Феноксиметилпенициллин — препарат пенициллина для приема внутрь. Назначают при сифилисе только в виде исключения, когда по каким- либо причинам инъекционный способ лечения невозможен (например, при гемофилии). Разовые, суточные и курсовые дозы феноксиметилпенициллина удваивают по сравнению с дозами бензилпенициллина, которые могли бы быть назначены в данном случае.

Осложнения пенициллинотерапии. В течение первого дня лечения часто (у больных с ранними формами почти как правило) наблюдается реакция обострения («спирохетная лихорадка»), выражающаяся в повышении температуры тела и активизации клинических симптомов. Больные жалуются на общее недомогание, головную боль. Такая реакция трактуется как следствие массовой гибели и распада бледных трепонем. Она заканчивается к концу 1-х суток и не препятствует продолжению лечения. Из аллергических осложнений чаще всего наблюдаются кожные высыпания, обычно в форме крапивницы, реже в виде распространенной токсидермии. Больным назначают обильное питье, хлорид кальция, антигистаминные препараты. Дальнейшее лечение пенициллинами прекращают. Наиболее тяжелым (иногда смертельным) осложнением является анафилактический шок. Он возникает сразу после инъекции пенициллинов и характеризуется снижением артериального давления, цианозом, судорогами, потерей сознания. В таких случаях немедленно вводят вазопрессорные препараты;

адреналин, норадреналин или эфедрин, кофеин и 2% раствор димедрола подкожно; 10% раствор глюконата кальция внутривенно или внутримышечно (10 мл), раствор преднизолона внутривенно. При судорогах внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола. Принимают меры к согреванию больного, назначают кислород.

Противопоказания к применению препарате в группы пенициллина: бронхиальная астма, хроническая крапивница и другие аллергические состояния, плохая переносимость пенициллина. Бициллин не рекомендуется назначать больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы. Ослабленным больным и пожилым не следует вводить разовую дозу бициллина свыше 1200000 ЕД. Во время пенициллинотерапии показано назначение витаминов, особенно витамина

Bl2-

Эритромицин — макролидный антибиотик, обладающий трепонемоцидной активностью, хотя и несколько меньшей, чем пенициллин. Применяется как антибиотик резерва при непереносимости препаратов пенициллина обязательно в сочетании с последующим введением солей висмута. Принимают внутрь во время еды по 0,25 г 6 раз в сутки с равными перерывами (суточная доза 1,5 г). Курсовая доза составляет при массе тела больного до 60 кг 30 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 35 г, свыше 80 кг — 40 г. Число комбинированных курсов такое же, как при лечении пенициллином и препаратами висмута (см. табл. 1).

Если во время лечения возникнут осложнения (крапивница, токсидермия, тошнота, рвота, понос), то эритромицин временно отменяют и назначают антигистаминные препараты (димедрол, диазолин и др.), пантотенат кальция, поливитамины, 10% раствор хлорида кальция внутривенно. После устранения этих явлений лечение эритромицином возобновляют.

Тетрациклин и олететрин (смесь тетрациклина с олеандомицином) — антибиотики с противосифилитической активностью, которые могут назначаться при непереносимости пенициллинов и эритромицина последовательными курсами обязательно в сочетании с одновременным введением препаратов висмута. Эти антибиотики принимают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки (суточная доза 2 г). Курсовая доза при массе тела менее 60 кг составляет 40 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 45 г, свыше 80 кг —50 г. Препараты висмута вводят внутримышечно, начиная со 2-го дня приема антибиотиков. Число курсов зависит от формы заболевания (см. табл. 1). Перерывы между курсами— 1 мес.

При противопоказаниях к препаратам висмута (см. далее) назначают лечение одними антибиотиками, но число курсов при сифилисе первичном серонегативном увеличивается до 3, при сифилисе первичном серопозитивном —до 5, при сифилисе вторичном свежем —до 6, при прочих формах —до 8. Перерывы между курсами —2 нед. Обязательно проведение неспецифической терапии (пирогенал, продигиозан, витамины В_ь В₆, В_и, поливитамины и др.).

Лечение тетрациклином и олететрином противопоказано беременным, больным с поражениями печени, при непереносимости этих препаратов, а также детям до 5 лет.

Висмут оказывает в основном трепонемостатическое действие, обладает заметной терапевтической активностью, хорошей переносимостью и редко вызывает серьезные осложнения. В СССР применяют следующие висмутовые препараты.

Бийохинол (Biiochinolum)— 8% взвесь йодовисмута хинина в персиковом (оливковом) масле. Содержит 25% висмута, 56% йода и 19% хинина. Вводят внутримышечно из расчета 1 мл в сутки (по 2 мл через день или по 3 мл через 2 дня на 3-й), на курс 45—50 мл.

Бисмоверол (Bismoveromm) — 7,5% взвесь основной висмутовой соли моновисмутвинной кислоты в персиковом масле (содержит в 1 мл взвеси 0,05 г металлического висмута). Вводят внутримышечно по 1,5 мл 2 раза в неделю; на курс 16—20 мл.

Пентабисмол (Pentabismolum) — водорастворимый препарат, содержащий в 1 мл 0,01 г металлического висмута. Вводят внутримышечно по 2 мл через день; на курс 45—50 мл. Осложнения во время лечения висмутом:

1. висмутовая кайма — отложение висмута в виде синевато-серой каемки по краю десен, обычно не препятствующая продолжению лечения и лишь редко ведущая к развитию висмутового стоматита;

2. висмутовая нефропатия, выражающаяся в незначительной альбуминурии и появлении в моче эпителиальных клеток со своеобразной зернистостью (висмутовые клетки), реже — цилиндров; эти явления проходят при временном прекращении лечения.

Препараты висмута противопоказаны при болезнях печени и почек, декомпенсированных заболеваниях сердца, туберкулезе, диабете, геморрагическом диатезе, болезнях слизистой оболочки полости рта.

Инъекции висмутовых препаратов и бициллина производятся двухмоментным способом

внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. Чтобы масляная взвесь не попала в кровеносный сосуд, необходимо вначале вколоть иглу и, лишь убедившись, что кровь из нее не вытекает, надев на иглу шприц, медленно произвести впрыскивание. Невыполнение этих правил угрожает развитием легочной эмболии или глубокой гангрены ягодицы (эшары).

Эмболия легкого развивается при попадании бициллина или взвеси висмутовых солей в вену и последовательно в малый круг кровообращения. Сейчас же после инъекции у больного начинаются неудержимый кашель, одышка и боль в груди, иногда головокружение и даже обморочное состояние. Через несколько минут острые явления проходят, и постепенно развивается типичная картина инфаркта легкого.

Эшара происходит вследствие попадания бициллина или взвеси висмута в одну из артерий ягодицы с последующим тромбозом мелких сосудов кожи. Сразу после инъекции больной испытывает мучительные боли в ягодице, иррадирующие в ногу. Ягодица отекает, становится плотной. На коже появляется яркая краснота с багрово-синюшными зигзагообразными пятнами. Повышается температура тела. Через несколько дней острые явления стихают, на коже формируются сухие черные струпы, по отторжении которых обнаруживаются язвы, медленно заживающие втянутым рубцом. Могут наблюдаться абортивные формы эшары, выражающиеся в появлении фиолетовых пятен в виде сетки или мраморности, сравнительно быстро проходящие.

Йод широко применялся в терапии больных сифилисом с середины XIX в. В настоящее время препараты йода назначают преимущественно перед началом пенициллинотерапии в поздних стадиях сифилиса, чтобы избежать реакции обострения, в промежутках между курсами для ускорения элиминации солей висмута. Препараты йода используют также в случаях замедленной негативации серологических реакций.

Иод назначают только внутрь в виде 3—6% водного раствора иодидов натрия или калия, при хорошей переносимости концентрацию постепенно повышают. Принимают по 1 столовой ложке раствора после еды 3 раза в день, запивая молоком. Несколько лучше переносится органический препарат йода — кальцийодин (сайодин), который принимают внутрь по 0,5 г в таблетках 1—2—3 раза в день после еды курсами по 2—3 нед с перерывами на 2 нед.

Побочные явления (йодизм): катаральные симптомы со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей (насморк, ларингит, трахеит), реже —диспепсические явления и понос, а также кожные высыпания в виде йодистых угрей или туберозной йо до дермы (см. «Токсидермии»). При возникновении симптомов йодизма прием йода следует временно прекратить. По их исчезновении он может быть возобновлен, начиная с небольших доз, что обычно ведет к постепенному привыканию и хорошей переносимости йода.

Неспецифическая терапия больных сифилисом

Несмотря на высокую эффективность современной комплексной специфической терапии, все же встречаются случаи, когда лечение не приводит к полной негативации серологических реакций или же после более или менее длительной клинико-серологической ремиссии наступает клинический или серологический рецидив. Правда, неудачи обычно наблюдаются у больных, приступивших к лечению не в начале заболевания, а в более поздних периодах, или лечившихся неаккуратно, с большими перерывами между курсами, или вообще прекративших лечение после 1—2 курсов.

Действенность специфической терапии заметно возрастает, если она сочетается с неспецифическим лечением. Особенно необходимо это сочетание при вторичном рецидивном сифилисе, третичных формах поражений, сифилисе нервной системы.

Пиротерапия считается наиболее мощным видом неспецифического лечения. Она усиливает теплопродукцию и клеточный метаболизм, способствует антителоообразованию, стимулирует защитные реакции организма, облегчает проникновение специфических препаратов в очаги воспаления и усиливает их действие. Среди различных видов пиротерапии чаще всего используют инъекции пирогенных веществ.

Взвесь серы (2—5% в персиковом масле) вводят двухмоментно внутримышечно в дозе от 0,2 мл с постепенным повышением до 1— 2 мл.

Инъекции делают не чаще, чем 1 раз в 3 дня, но не раньше, чем полностью исчезнет реакция от предыдущего впрыскивания. Лихорадочное состояние наступает обычно через 8—12 ч после инъекции и продолжается в среднем 4—12 ч (учитывается только температура тела выше 38°С). Общую продолжительность лихорадки доводят до 50— 70 ч в зависимости от общего состояния больного. Нужно принимать во внимание общую реакцию больного на пирогенное воздействие и систематически контролировать состояние крови (лейкоцитоз, моноцитоз) и артериальное давление. Не следует добиваться чрезмерной гипертермии, так как высокая температура (выше 39°С) уже не стимулирует, а, напротив, угнетает защитные реакции организма.

Пирогенал — бактерийный липополисахарид. Назначают в виде внутримышечных инъекций в дозах 50—100 МПД. Инъекции проводят через 2—3 дня, постепенно повышая дозу препарата до 1000 МПД в зависимости от реакции больного. Курс лечения —8—12 инъекций. Температура тела начинает повышаться через 1—2 ч, достигая высшего уровня спустя 4—6 ч. У некоторых больных температурная реакция на пирогенал очень незначительна. Впрочем, стимулирующее действие бактерийных липополисахаридов пирогенала и продигиозана, который также рекомендуется для неспецифической терапии сифилиса, проявляется и при отсутствии лихорадочной реакции.

Пиротерапия противопоказана лицам старше 55 лет, больным с декомпенсированными заболеваниями сердца и сосудов, туберкулезом, болезнями обмена, печени, почек, кроветворных органов, общим истощением, малярией, эпилепсией, больным, перенесшим контузию и ранения черепа. Не проводится пиротерапия беременным. Из других методов неспецифической стимулирующей терапии используют иммуностимуляторы (метилурацил и др.), инъекции экстракта алоэ, плаценты, аутогемотерапию, витамины и т. д., оксигенотерапию, сегментарные облучения УФЛ.