Новообразования кожи

Согласно Международной гистологической классификации (ВОЗ, 1980), опухоли подразделяются на несколько групп. Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли Меньшее практическое значение имеют предраковые состояния, к которым относятся старческий кератоз, радиационный дерматоз, пигментная ксеродерма и некоторые другие редко встречающиеся поражения кожи.

Клинически разнообразные доброкачественные и злокачественные опухоли кожи подразделяются на эпителиальные, происходящие из эпидермиса или придатков кожи, мезенхимальные и нейроэктодермаль-ные Кроме того, в кожу иногда местастазируют опухоли внутренних органов

Такие вторичные, метастатические, опухоли кожи наблюдаются редко, преимущественно у лиц, уже лечившихся по поводу новообразований молочной железы, легких и др. Далее рассмотрены наиболее частые виды первичных опухолей кожи

Доброкачественные опухоли кожи

Папилломы. Это сосочкообразные разрастания эпидермиса, относятся к весьма распространенным эпителиальным доброкачественным новообразованиям. Себорейные бородавки (старческие бородавки, себорейный кератоз, базальноклеточная папиллома) встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, но могут возникать у молодых людей Одиночные или чаще множественные себорейные бородавки располагаются на закрытых участках кожи, иногда на лице и волосистой части головы и представляют собой плоские папулы округлой или овальной формы желтоватого, коричневого или почти черного цвета с неровной, умеренно бородавчатой поверхностью, покрытые жирной грязно-серой коркой, иногда растрескивающейся и легко снимающейся Диаметр опухоли от 3-4 мм до 3— 4 см; она возвышается над уровнем здоровой кожи на 1—2 мм. Субъективных расстройств не вызывает.

Гистологически выделяют три характерных признака акантотические разрастания эридермиса с наличием малодифференцрованных клеток типа шиповатых, внутриэпидермальные роговые кисты и присутствие в клетках опухоли меланина.

Лечение. Отдельные себорейные бородавки по косметическим соображениям или при угрозе малигнизации подвергают криодеструкции жидким азотом либо разрушают другими методами.

Фибромы (дерматофибромы). Фибромы — это мезенхимные доброкачественные опухоли Плотные, исходящие из дермы, шаровидные и уплощенные образования различной локализации величиной от чечевицы до лесного ореха и более, несколько выступающие над поверхностью кожи. Число их разнообразно — от единичных до очень многих. Они могут развиться в любом возрасте, но не имеют тенденции к прогрессированию.

Гистологически в дерме обнаруживают ограниченные, но не инкапсулированные очаги из фибробластов и коллагеновых волокон.

Липомы. Это опухоли из жировой ткани, прощупываются в виде ограниченных узлов разной величины в подкожной клетчатке. Для них характерны мягкая консистенция и дольчатость. Крупные липомы могут заметно выступать над уровнем кожи. Пальпация их безболезненна. Число липом различно; нередко насчитываются десятками.

Гистологически липомы состоят из нормальной жировой ткани, заключенной в фиброзную капсулу, от которой отходят перегородки, разделяющие опухоль на отдельные дольки

Лечение Отдельные фибромы и липомы, мешающие больному, удаляют хирургически.

Невусы. Гистогенетически чти новообразования связаны с меланоцитами, т. е. являются производными нейроэктодермы. В прошлом невусами (от лат. naevus — родинка) обозначали все пятнистые и опухолевидные пороки развития (гамартомы, хористии). В настоящее время этот термин чаще применяют лишь по отношению к пигментным образованиям, содержащим меланоциты (невусные клетки). Некоторые ученые утверждают, что невус — это не порок развития, а доброкачественная опухоль. Все же многие считают, что невусы представляют собой содержащие меланоциты пороки развития, которые могут наблюдаться как у новорожденных (врожденные невусы), так и появляться спустя несколько лет, в возрасте полового созревания или еще позднее (приобретенные, внеутробные невусы).

Клиническое значение невусов определяется их частотой и возможностью трансформации в злокачественную опухоль — меланому. Внешне невусы чаще всего выглядят как различной величины пигментные пятна или едва возвышающиеся гладкие папулы («плоские» невусы), но бывают также папилломатозные и фиброматозные невусы. Злокачественные потенции наиболее выражены у так называемых пограничных пигментных невусов, которые гистологически характеризуются скоплением меланоцитов с повышенной меланоцитарной активностью на границе между эпидермисом и дермой. Пограничный пигментный невус клинически представляет собой коричневое, темно-серое или черное пятно либо плоский узелок с гладкой, не шелушащейся поверхностью, лишенной даже пушковых волос. Размеры его обычно колеблются от нескольких миллиметров до 1 см, реже больше. Пограничные пигментные невусы могут локализоваться на любом участке кожного покрова, как и другие виды невусов, но пигментные невусы на коже ладоней, подошв и половых органов обычно оказываются пограничными («меланомоопасные»).

Об угрозе малигнизации пигментного невуса свидетельствуют: 1) увеличение его размера, 2) возникновение инфильтрации, 3) усиление или ослабление пигментации, 4) образование вокруг невуса небольших пигментных пятнышек или появление на его поверхности плотных узелков — сателлитов, 5) гиперемия и инфильтрация вокруг невуса, 6) появление зуда, боли и других субъективных расстройств, 7) увеличение регионарных лимфатических узлов.

При обнаружении хотя бы одного из перечисленных признаков необходимо хирургическое иссечение всего невуса с окружающей здоровой кожей и подкожной клетчаткой. Объем дальнейшего вмешательства определяется результатами гистологического исследования. Различные нерадикальные вмешательства при пограничных пигментных невусах очень опасны, так как могут быть причиной бурной злокачественной трансформации со множественными метастазами.

Ангиомы. Это доброкачественные новообразования и гамартромы, состоящие из сосудов любого типа — кровеносных и лимфатических капилляров, артериол, артерий и вен. Чаще других встречаются гемангиомы. Капиллярная гемангиома имеет вид пятен от розового до вишнево-красного цвета различной величины, с неровными границами, бледнеющих при диаскопии. Чаще всего плоские, они иногда несколько возвышаются над уровнем кожи. Локализуются обычно на коже лица, реже — на других участках тела. Гистологически представляют собой новообразование кровеносных капилляров с расширенным просветом, выстланным набухшим, иногда многослойным эндотелием.

Звездчатая гемангиома имеет вид небольшого, величиной с булавочную головку, красного узелка, от которого лучами отходят сосудистые веточки. Располагается чаще на коже лица (нос, щеки).

Кавернозная гемангиома представляет собой ограниченное узловатое образование в толще дермы (иногда и в подкожной клетчатке) величиной от горошины до куриного яйца и более, с гладкой или бугристой поверхностью. При поверхностном расположении кожа над ней имеет синюшно-красный цвет, при глубоком — слегка голубоватый оттенок. При надавливании может спадаться, при крике и кашле — увеличиваться в размерах. Гистологически характеризуется наличием крупных, выполненных кровью, полостей, выстланных эндотелием и отделенных друг от друга тонкими соединительнотканными прослойками.

Лечение. Звездчатые ангиомы легко разрушаются гальванокаустикой или диатермокоагуляцией. Кавернозные ангиомы в зависимости от величины, глубины и локализации удаляют диатермокоагуляцией, криотерапией. Иногда показаны иссечение, рентгено- и радиотерапия. Наиболее трудным является лечение капиллярных ангиом. Проводят многократную криотерапию, рентгено- или радиотерапию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ Базалиома. Это самая распространенная из злокачественных опухохолей. Она одинаково часто встречается у мужчин и женщин, поражая преимущественно лиц пожилого возраста. В 95% случаев базалиомы локализуются на лице и голове, что было одним из аргументов сторонников дисонтогенетической теории происхождения базалиом (т. е. возникновения их из эмбриональной эктодермы, сохранившейся в виде изолированных групп клеток по линиям эмбрионального смыкания эктодермы лица). Эту теорию разделяют не все ученые; многие полагают, что базалиомы образуются из клеток базального слоя эпидермиса или придатков кожи.

Для базалиом характерны чрезвычайно медленный рост, продолжающийся иногда многие годы и даже десятилетия, и отсутствие метастазов. В клетках базалиом в отличие от обычных форм рака митозы редки; анормальные митозы являются исключением. Поэтому многие ученые отказались от старой трактовки базалиом как базально-клеточного рака или базальноклеточной эпителиомы и считают их своеобразными опухолями с местнодеструирующим ростом.

Отмечают несколько клинических вариантов базалиом, которые можно объединить в две основные формы — поверхностную и инвазивную. И та и другая начинаются с появления одиночного плоского или полусферического узелка диаметром 3—5 мм, плотного, цвета нормальной кожи или слегка розоватого. Никаких субъективных расстройств в этой стадии болезни нет. Узелок постепенно растет, через много месяцев или даже лет достигая размеров 1—2-копеечной монеты или немного больше. В центре в результате поверхностного распада образуется тонкая кровянистая корка, под которой обнаруживается поверхностная, легко кровоточащая безболезненная эрозия или язва. По периферии ее почти всегда виден характерный узкий валик, сплошной или состоящий из отдельных плотных узелков цвета нормальной кожи или розоватых. Иногда валик вокруг темно-красной эрозии выглядит как тонкая, едва заметная «перламутровая» каемка. В других случаях он местами окрашен в темно-коричневый или черный цвет кожным пигментом меланином.

Если тенденция к деструкции ткани выражена слабо, постепенно возникает поверхностная плоская бляшка размером с ладонь и более, с розовой шелушащейся поверхностью, окаймленная тонким валиком («педжетоидная» базалиома). Базалиома экзофитно-папиллярной формы растет очень медленно, образуя над кожей полушаровидный узел или неправильной формы грибовидную опухоль, но почти не инфильтрирует ткани в глубину.

При поверхностной форме базалиома увеличивается медленно, занимая иногда большую площадь, однако изъязвление остается поверхностным, распад ткани не распространяется глубже дермы. Язва при этом может покрываться кровянистой коркой и даже рубцеваться целиком или частично, тогда как на остальных участках продолжается постепенный распад опухоли. Возможность спонтанного рубцевания возникших язв также принципиально отличает базалиому от рака кожи.

При инвазивных формах базалиом (ulcus rodens, ulcus terebrans — грызущая, прободающая язвы) язва не только распространяется по поверхности, но и разрушает подлежащие ткани вплоть до кости, что сопровождается сильными болями. Однако существующие много лет (иногда 10—20 лет и более) инвазивные формы базалиом не метастазируют; в запущенных случаях больные умирают от кровотечения, вторичной инфекции и других случайных причин.

Несмотря на клиническое многообразие, диагностика базалиом облегчается типичными клиническими особенностями, многолетним течением и характерной гистологической картиной. При подозрении на базалиому биопсия является необходимым элементом диагностики и совершенно безопасна.

Гистологически: при поверхностной форме клетки опухоли располагаются гнездами, как бы подвешенными к эпидермису. Клетки имеют полигональную или вытянутую форму и тесно прилежат друг к другу; ядра круглой и овальной формы, богаты хроматином и темноокрашены. По своему виду они напоминают клетки базального слоя эпидермиса, отсюда название «базалиома» По периферии опухолевых гнезд располагаются частоколом удлиненные клетки. При инвазивной форме базалиомы, кроме темных мелких базального типа клеток, имеются крупные и светлые, палочковидные и веретенообразные элементы, которые могут вырабатывать меланин, слизь, гиалин, очень редко—роговые жемчужины. Нежно-волокнистая строма бедна клеточными элементами.

Лечение. Поверхностные одиночные и множественные базалиомы, особенно если диаметр опухоли не превышает 2 см, поддаются диатермокоагуляции, криодеструкции жидким азотом; можно назначать противоопухолевые мази (колхаминовая, проспидиновая).

Экзофигнопапиллярные формы подлежат хирургическому или электрохирургическому иссечению. При глубоких формах базалиом показана лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия, терапия радием и др.).

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак). Встречается в 5— 8 раз реже базалиом, причем у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. Отличается выраженной злокачественностью, проявляющейся в относительно быстром росте опухоли, частых метастазах в регионарные лимфатические узлы и возможности отдаленных метастазов. Может развиться на любом участке кожного покрова, но чаще всего отмечается на месте перехода кожи в слизистые оболочки у естественных отверстий (губы, половые органы), а также на слизистых оболочках полости рта (язык). Нередко возникает на рубцах после ожога, лучевого дерматита, хронических изъязвлений, на лейкоплакиях. Может быть следствием хронического раздражения кожи канцерогенными химическими веществами (мышьяк, бензпирены и т. д.).

Заболевание начинается с образования в толще кожи плотного ограниченного узла или плоского инфильтрата, быстро увеличивающегося в размерах. Поверхность его в начальной стадии покрыта корками или плотными роговыми массами, иногда имеет неровный, бородавчатый вид. Болей в этой стадии нет. Узел быстро, в течение нескольких месяцев, прорастает в более глубокие части кожи и подкожной клетчатки, образуя крупную опухоль величиной с грецкий орех и больше, легко кровоточащую даже при незначительной травме. При экзофитно-папиллярной форме плоскоклеточного рака опухоль значительно возвышается над поверхностью кожи и одновременно прорастает в глубь тканей, которые становятся плотными и малоподвижными (рис. 45). Позже наступают некроз и изъязвленние опухоли.

В других случаях опухоль вначале прорастает преимущественно в глубину тканей, не формируя выступающего над кожей узла, и быстро подвергается распаду с образованием язвы. Такая эндофитная (язвенно-инфильтрирующая) форма плоскоклеточного рака рано дает метастазы. Возникшая язва имеет неравномерные, приподнятые, как бы развороченные, края, кратерообразно спускающиеся ко дну. Обычно дно покрыто корками и грязновато-серыми, легко кровоточащими грибообразными массами. Иногда видны белые зернышки — «роговые жемчужины». Края и дно язвы отличаются особой плотностью. Тенденции к спонтанному рубцеванию язва не имеет, без лечения увеличивается в размерах и прорастает в глубину, разрушая мышцы, фасции, хрящи, кости. В этой стадии появляются мучительные боли, нарушается функция соответствующих органов, наблюдаются вторичная инфекция, кахексия.

Гистологически отмечается прорастание дермы эпителиальными пластами, состоящими из дифференцированных и недифференцированных клеток шиповатого слоя (отсюда название «плоскоклеточныи рак»). Недифференцированные, атипичные клетки отличаются различной величиной и формой, более крупным и темным ядром. Нередко опухолевые клетки сохраняют способность к кератинизации, свойственную нормальным клеткам эпидермиса, и образуют «роговые жемчужины», но бывает и неороговевающий плоскоклеточный рак, состоящий из резко полиморфных эпителиальных клеток. Чем больше атипичных клеток, тем злокачественнее заболевание. В строме вокруг эпителиальных пластов — клеточный инфильтрат.

Лечение. Показано хирургическое или электрохирургическое иссечение (при большой величине язв —с последующей пластикой) и (или) лучевая терапия (рентгенотерапия, радий, кобальтовая «пушка»). Одновременно удаляют пораженные лимфатические узлы.

Меланома. Встречается значительно реже базалиом и плоскоклеточного рака кожи (составляет от 0,5 до 3% всех злокачественных опухолей), но вследствие стремительного роста и быстроты метастазирования должна быть поставлена на первое место по ответственности врача за своевременную диагностику. Распознавание меланомы обычно не вызывает особых затруднений, когда она появилась на месте пигментного невуса. Если невус после травмы или по другим причинам внезапно начинает экзофитно расти, менять свою пигментацию, то можно почти с уверенностью сказать, что он превратится в меланому. Сложнее поставить диагноз, если меланома возникла на ранее неизмененной коже.

Чаще меланома представляет собой сочный грибовидный, легко кровоточащий гладкий или бугристый узел величиной от горошины до грецкого ореха, окрашенный в интенсивно черный цвет или кажущийся пятнистым вследствие неравномерного распределения пигмента. В глубину кожи может не прорастать. Вскоре вследствие лимфогенного метастазирования рядом с опухолью образуются плотные полушаровидные пигментированные узелки. Затем у многих больных появляются множественные метастазы в виде гиперпигментированных или ахроматических узлов, разбросанных в беспорядке по всему кожному покрову. При несвоевременно начатой терапии неизбежны метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы во внутренние органы. Метастазы часто возникают до того, как меланома начнет распадаться с образованием кровоточащих фунгозных язв.

Гистологически: клетки меланомы более полиморфны, крупнее и светлее, чем клетки пигментного невуса. В них много митозов, часто патологических. Опухоль диффузно прорастает всю толщу эпидермиса, а также проникает в дерму. В эпидермисе и под ним накапливается много меланина Типичен инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток.

Обычная биопсия для диагностики меланомы категорически противопоказана. Поэтому при подозрении на меланому больного срочно направляют в онкологический диспансер для специального обследования (радиофосфорная проба, термография и т. д.) и комплексного лечения (хирургическое, лучевое, химио- и иммунотерапия).