I Основное и главное положение в лечении кровотечений - устранение причины - его остановка!

Методы остановки кровотечений:

- временная

- окончательная - хирургическое вмешательство (окончательная остановка- перевязка - клипирование сосуда в ране, перевязка на протяжении на протяжении, восстановление сосуда – протезирование, сосуд.шов, операция на поврежденных органах)

- консервативная лекарственная терапия

а) при заболеваниях внутренних органов осложненных кровотечением – язвенная болезнь жкт, геморрагических цистит, легочное кровотечение и др.)

б) кровотечение вследствие ушибов – почки, мочевой пузырь, уретра.

II. Восполнение объема циркулирующей крови

III. Коррекция обменных нарушений

VI. Профилактика и лечение осложнений и последствий кровопотери.

Принципы оказания мед. помощи при кровотечениях на этапах мед.эвакуации. Остановка кровотечения при повреждении сосуда всеми имеющимися методами основа в оказании мед. Помощи на всех этапах.

Первая помощь при кровотчениях оказывается в виде само и взаимопомощи.

- При капиллярных и венозных кровотечениях показано наложение давящей повязки;

- При артериальных кровотечениях конечностей наложение жгута с соблюдением всех правил – рану закрывают стерильной повязкой;

- Транспортная иммобилизация поврежденных конечностей;

- При сохранении сознания и отсутствии рвоты и желудочно-кишечных кровотечений энтеральное восполнение кровопотери в виде питья. Согревание пострадавших;

- Раненные и пострадавшие с наружным или внутренним кровотечением эвакуируются в первую очередь;

Способы временной остановки кровотечений.

Пальцевое прижатие.

Данный метод позволяет прекратить кровопотерю на период, необходимый для остановки кровотечения каким-либо способом и используется как предварительный, чтобы пострадавший не терял кровь при контроле или смене ранее наложенного жгута;

- Пальцевое прижатие артерий применяется в точках, где артерия проходит над костью, к которой она и прижимается;

- Височную артерию прижимают к височной кости, наружную верхнечелюстную артерию — к углу нижней челюсти;

- Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее;

- Подключичную артерию можно прижать пальцем к I ребру позади средней трети ключицы;

- Подкрыльцовую артерию — к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости под паховой связкой.

Максимальное сгибание конечности. Чтобы остановить кровотечение из подмышечной впадины, локтевой области, паховой области, подколенной ямки и из областей, близко прилежащих к ним, на сгибательную поверхность сустава кладут комок ваты, скатанную одежду и над ними сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем руку или ногу в согнутом положений бинтом, косынкой или, поясом. Способ не применим при наличии переломов конечностей.

Рис, 14. Места пальцевого прижатия со­судов при кровотечениях

прибегают к остановке кровотечения другим способом, например, с помощью наложения кровоостанавливающего зажи­ма на кровоточащий сосуд.

Правила использования жгута.

По данным военных медиков (Попов В.А. с соавт. 2003.) современные боевые действия отличаются высокой интенсивностью, когда самопомощь при ранениях оказывается единственным видом первой помощи и в момент ранения. не всегда под рукой оказываются гемостатические средства. По предложению авторов по опыту в Афганистане средством временного гемостаза удобным и надежным является жгут закрутка предварительно вшитый в военную форму на уровне верхней трети плеч и бедер.

Жгут тяжело отражается на судьбе конечности, прежде всего избытычным давлением на ткани и сосуды в месте наложения, а также вызывая ишемию дистального отдела конечности. Чрезмерное давление вызывает гибель тканей и сосудов в течение 4 часов, что в последующем исключает реваскуляризацию дистальных сегментов конечносте. При этом испоьзование жгута силой сдавления 300 – 350 мм рт. Ст. сохраняет жизнеспособность мягких тканей в условиях острой ишемии в ( 7-9 ч)., что обосновывает использование жгутов с дозированным сдавлением конечности, предложенный сотрудниками ВМА СПб.

1. Единственное показание к наложению жгута: артериальное кровотечение при ранениях и повреждениях конечностей.

2. Жгут.- наложенный на длительное время (2ч и белее), вызывает истинную ишемическую гангрену конечности, поэтому в летний период времени- через 1,5 ч, а в холодный период через 45 мин необходимо распустить (ослабить) жгут для временного восстановления по коллатералям кровотока в дистальном отделе поврежденной конечности и повторно наложить жгут с целью транспортировки пострадавшего.

3. Чтобы не сдавливать кожу и не вызвать некроз, ее нужно защитить мягкой прокладкой из бинта или любой другой ткани (полотенце, разорванная рубашка и т. д.).

4. Жгут можно накладывать также прямо на одежду, предварительно расправив ее складки.

5. Не следует накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней трети голени, чтобы не травмировать лучевой и малоберцовый нервы.

6. Перед наложением жгута конечность поднимают, чтобы создать отток венозной крови.

7. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней, без чрезмерного затягивания — до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических арте­риях.

8. Давление жгута должно превышать артериальное давление в месте его наложения не более чем на 15—20 мм рт. ст. ( давление 300 мм.рт. ст.)

10. Жгут должен быть заметен на раненом.

11. О времени наложения его делают пометку на плотной бумаге и подкладывают ее под тур жгута или вкладывают в карман пострадавшего.

12. Иммобилизация конечности.

13. В летнее время конечность охлаждают, в зимнее тепло укутывают

Первая врачебная помощь.

Раненые с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляют­ся в перевязочную в первую очередь. Большинство наруж­ных кровотечений в условиях перевязочной можно оста­новить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну. Тугая там­понада производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. По воз­можности края раны сшиваются над тампоном стягиваю­щими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или проши­ванием сосуда. В случае невозможности остановить крово­течение всеми перечисленными способами - накладыва­ется жгут. Это является ответственным решением для врача, поскольку задержка эвакуации раненого со жгутом приведет к потере конечности.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгута­ми контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания по­вязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При возобновлении кровотечения следует попытаться остано­вить его без жгута, если же это не удается, то вновь накла­дывается жгут.

При отсутствии признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). У раненых с признаками необратимой ишемии конечнос­ти снятие жгута строго противопоказано.

У пострадавших с повреждением магистральных сосудов сотрудниками ВМА СПб разработан и рекомендуется чрескожное прошивание сосудисто-нервного пучка путем проведения лигатуры через мягкие ткани бедра с помощью специальной серповидной формы иглы, позволяет до 24 часов сохранить жизнеспособность тканей.

У пострадавших нестабильной гемодинамикой необходимо максимально раннее начало инфузионной терапии кровеземенителями.

Все раненые с временно остановленным кровотечени­ем подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с про­визорными жгутами эвакуируют с сопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом ра­неных с повреждением магистральных сосудов целесооб­разно доставлять непосредственно в госпиталь, где ока­зывается специализированная помощь.

Применение зонда Блекмора (способ временной остановки кровотечений из пищевода и кардиального жома желудка на госпитальном этапе)

При неэффективности гемостатической терапии при кровотечении из пищевода применяют зонд-обтратор типа Блекмора, введение которого способствует остановке кровотечения, кроме того, зонд используют для кормления больного, а также контроля за результатами лечения.

Методика применения Зонд смазывается жидким вазелином и после анестезии или НЛА проводится в желудок через нижний носовой ход. Через манжетку желтого цвета в желудочный балон шприцем Жане вводится 70 см³ воздуха. После пережатия зажимом зонд подтягивается кверху до кардиальной части желудка и в этом положении фиксируется. В пищеводный балон (манжетка красного цвета) медленно, небольшими порциями (30—40 см³) вводится воздух в течение 5—10 мин. В общей сложности вводится 100—150 см³ возду­ха, в зависимости от того, как реаги­рует больной на манипуляцию. Манжетка также пережимается зажимом.

Через зонд-обтуратор из желудка удаляются сгустки крови, производится промывание слизистой оболочки холодной водой. Для предупреждения пролежней баллон через 4—5 ч расслабляют на 20— 30 мин. Если в желудочном содержимом нет примеси крови, то по­вторное введение воздуха производят через большой промежуток вре­мени. Пищу вводят через зонд небольшими порциями 5—6 раз в 1 сут.

Тампонада варикозных вен зондом может продолжаться до 2— 3 сут и при необходимости повторяться. Для извлечения зонда воздух из баллонов отсасывают шприцем, больному дают выпить ложку вазелинового масла. Через 15—20 мин после этого постепенно и осторожно зонд извлекают.

Квалифицированная медицинская помощь. При сор­тировке выделяют раненых с неостановленным кровотече­нием, с наложенными жгутами и некомпенсированной ишемией. Пострадавших направляют в перевязочную для тяжелора­неных и оперируют по неотложным показаниям. Раненых с массивной кровопотерей сначала направляют в противо­шоковую и оперируют после стабилизации гемодинамики. При оказании помощи в полном объеме, помимо перечисленных, в перевязочную во вторую очередь, направляются раненые с компенсированной ишемией конечности и раненые, у которых конечности некротизировалисъ вследствие дли­тельного сдавления жгутом.

Раненых с компенсированной ишемией без кровотече­ния в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, независимо от объема помощи целесообразно направлять для оперативного ле­чения непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы.

При оказании квалифицированной хирургической по­мощи показана окончательная остановка кровотечения, по возможности, с восстановлением проходимости магист­рального сосуда. Противопоказанием для восстановитель­ных операций является необратимая ишемия конечности.

Окончательные методы остановки кровотечения

1.Механические (наложение лигатур);

2.Физические (электро-термо, лазерная, ултразвуковая, аргоновая коагуляция );

4.Биологические (гемостатич. губка, Тахакомб);

5. Химическая (перекись водорода);

Безопасная перевязка артерий

- Наружная сонная артерия;

- Внутренняя подвздошная артерия;

- Глубокая артерия плеча;

- Лучевая или локтевая артерия;

Относительно безопасная перевязка артерий

- Подключичная артерия;

- Подвздошная артерия;

- Бедренная ниже отхождения глубокой артерии;

- Плечевая ниже отхождения глубокой артерии;

У раненых с компенсированной ишемией перевязку со­суда разрешается производить в следующих случаях: сложная медико-тактическая обстановка; отсутствие хи­рургов, владеющих техникой сосудистого шва; повреждения второстепенных сосудов; большие дефекты магист­ральных артерий, требующие пластического замещения.

Показания к применению сосудистого шва при повреждении конечностей.

- Некомпенсированная ишемия конечностей;

- Повреждения крупных магистральных артерий;

- Отрывы конечностей с возможностью реплантации.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирова­ние сосудов противопоказано, поскольку применение это­го метода может сопровождаться осложнениями. При на­личии на операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезирова­нии сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители ре­ологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Рекомендуемая методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделить артерию, наложить на нее сосудистые зажимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освободить ковды артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2. Взять соответствующую диаметру поврежденного сосуда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отрезать соответствующую ее часть. Длина отрезка трубки устанавливается по величине дефекта артерии и еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец). Поместить трубку в физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора добавить 2500 ЕД гепарина),

Убедиться в проходимости дистального конца артерии и ввести в него временный протез, для чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсировать его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит ее введение; зафиксировать временный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь наложить зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промыть временный протез физиологическим раствором с гепарином, ввести протез в центральный (проксимальный) конец артерии и зафиксировать одной лигатурой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на центральном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному протезу. Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связать внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и вывести их в рану кожи. Над временным протезом ушить мышцы редкими швами, кожу не зашивать.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования ране­ного после выведения из шока необходимо экстренно эва­куировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Параллельно устранения причины кровотечений проводится восполнение ОЦК и коррекция нарушений свертывания крови.

Направление ИТТ при острой кровопотере при остановленном кровотечении

1. Восполнение ОЦК устранение ее дифицита прежде всего нормализацией объема циркулирующей плазмы для этого необходимо использовать препараты гемодинамического действия способные длительной время удерживаться в кровеносном русле (инфукол, волювен, альбумин, полиглюкин)

2. Восстановление микроциркуляции для нормализации функции органов и тканей. Для этого необходимо вливание растворов способных дезагрегировать эритроциты в застойных капиллярах, разжижать кровь и вымывать эритроциты в капилярный кровоток (реополиглюкин, желатиноль, гелеофузин, альбумин)

3. восполнение дифицита интерстициальной жидкости для нормализации транскапилярного обмена для этого необходимо переливание солевых растворов (Рингера-Локка, рингер-лактата, лактасола и др.)

4. восстановление кислородно-транспортной функции крови переливанием эритроцитарной массы.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

- Лечение кровопотери объемом 10-15 % ОЦК (500-750 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от величины кровопотери.

- Кровопотеря .15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллои­дов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300 % от величины кровопотери.

Трансфузия компонентов крови в этих случаях не показана !

- При кровопотере, достигающей 30-40 % ОЦК1 (1500-2000 мл) и выше наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эрнтроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы.

- Критическими уровнями показателей крови в на­стоящее время считаются следующие: гемоглобин -65-70 г/л; гематокрит- 25-28 %; объем кровопотери -30-40 % ОЦК. . Общий объем перелитых лечебных сред должен достигать не менее 300 % от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма до 30 % от перелитого объема.

Схема действий трансфузиолога:

1.При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута.

2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную вентиляцию лёгких).

3. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём.

4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (НЬ, Нt, эритроциты, тромбоциты).

5.Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование

6. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объёме 1-2л со скоростью до 1ОО мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60мм рт.ст.

7.Катетеризировать мочевой пузырь.

8.При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.

9.При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей ей гемодинамики, нарастающей, бледности и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов.

10.Предельно сократить время транспортировки больного в госпиталь (до 80% больных с острой массивной кровопотерей погибают в течение первого часа).

11.Все растворы переливаются тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациента 37°С.

12.Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см. водного столба и почасовой диурез не станет более ЗОмл/час - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

13.Соотношение объёмов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3: 1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии (при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода).

14.Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже100.х 10⁹ и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

15.Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

16.Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов концентрационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной терапии.

17.При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 доза за 5 мин показано введение 5мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии

Общая характеристика наиболее часто используемых гемотрансвузионных средств и кровезаменителей.

Наименование	Состав и основные лечебные свойства
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
Эритроцитный концентрат (масса, взвесь)	Газотранспортные
Отмытые эритроциты	Газотранспортные
Свежезамороженная плазма	Волемические и гемостатические
Плазма иммунная	Волемические и иммунокорригирующие
Плазма (замороженная, сухая)	Волемические
Криопреципитат	Гемостатические
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Препараты гидроксиэтилкрахмала (Инфукол, волювен)	Волемические
Полиглюкин	Волемические
Альбумин	Волемические, реологические, транспортные
Реополиглюкин	Восстанавливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез
Реоглюман	Реодинамическое, реологическое и диуретическое действие
Желатиноль, гелофузин	Волемические
Полифер	Увеличивает ОЦК, улучшает гемопоэз
Полиоксидин	Противошоковое, реологическое действие
Волекам	Волемическое и гемодинамическое
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ
Гемодез	Дезинтоксикационное действие
Неогемодез	Дезинтоксикационное, реологическое и диуретическое действие
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ С КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ
Перфторан	Реокорригирующее и детоксикационное действие, перенос кислорода
СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ
Изотонический раствор хлорида натрия	Возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства
Лактасол	"-"
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ	ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Мафусол	Гемодинамическое, дезинтоксикационное, диуретическое действие
Реосорбилакт	Улучшает микроциркуляцию, уменьшает интоксикацию, стабилизация гемодинамики, коррекция кислотно-основного состояния
Сорбилакт	Улучшает гемодинамику, дезинтоксикация, стимуляция кишечника, повышает энергоресурс, осмотический диуретик, повышает щелочной резерв крови.
Реамбрин	Препарат янтарной кислоты
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ	ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Аминокислоты	Аминовен 5-15% аминоплазмаль
5% раствор глюкозы
Кабивен (три в одном)	Глюкоза – аминокислоты – жировая эмульсия
Интралипид	Жировая эмульсия

Определение группы крови и переливание компонентов крови один из важных и ответственных аспектов лечения кровопотери и выполняются врачами лично!

Определение группы крови по системе АВО

Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток или моноклинальных антител.

Определение групп крови системы АВО стандартными изогемагглюнирующими сыворотками

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три большие капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: 0 (I), A (II), B (III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой.

Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин., в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 3 мин.

Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации).

Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (см. табл.1)

Если отсутствует агглютинация во всех лунках то кровь первой группы, отсутствие агглютинации во второй группе - вторая, в третьей - третья)

Таблица № 1

Результат реакции с изогемагглютинирующими сыворотками :

0(I)анти-(А+В)	A (II) анти-В	B (III) анти-А	АВ0(IV) контроль
-	-	-		0(I)
+	-	+		А(II)
+	+	-		В(III)
+	+	+	-	АВ(IV)

Знаком плюс(⁺) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - ее от­сутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы 0(I), А(II), В(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВ(IV), не содержащей групповых агглютининов.

Определение групп крови человека по системе АВО с помощью

циликлонов

Определение производится в нативной крови, взятой в консерванте, взятой без консерванта, в том числе взятой из пальца. Используется метод прямой геаглютинации на плоскости, на планшете или на пластине.

1.Нанести на планшет индивидуальными пипетками Циклоны анти-А, анти-В, и анти АВ по одной большой капле (0,1мл.) под соответствующими надписями.

2.Рядом с каплями антител нанести по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03мл.)

3.Смешать кровь с реагентом.

4.Агглютинации антител с эритроцитами наступает в первые 3-6 секунд, но результат необходимо оценивать только через 3мин.

Интерпритация результатов реакции агглютинации исследуемой крови с Циликлоном

Результат	Реакции	С циликлоном	Исследуемая кровь принадлежит к группе
Анти – А	Анти - В	Анти - АВ
-	-	-	0(I)
+	-	+	А(II)
-	+	-	В(III)
+	+	+	АВ(IV)

Знак + агглютинация, знак – отсутствие агглютинации.

Окончательное АВО принадлежность устанавливается только по результатам перекрестного определения : антигенов А и В на эритроцитах, и изгемаглютининов в сыворотке.

Определение Резус-Фактора ускоренным методом

На дно пробирки нанести 2 капли универсального антирезус реагента и 1 каплю исследуемой крови, встряхнуть и затем медленно поворачивать пробирку, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 3 мин. Добавить 2-3 мл.физ. раствора, перемешать 2-3 раза, перевертывая пробирку – если есть агглютинация - кровь резус положительная.

2-ая пробирка контрольная.

На дно пробирки 2 капли физ. Раствора, 1 каплю крови, 1 каплю 33% полиглюкина и далее повторить все как с первой пробиркой. Агглютинации быть не должно.

Результаты первой пробирки сравнивают с результатом 2-ой пробирки.

Определение Резус-Фактора с помощью цоликлонов анти – Д супер

Наносят большую каплю реагента на пластину или на планшет, рядом наносят маленькую каплю исследуемых эритроцитов, Тщательно реагент перемешивают стеклянной палочкой. Реакцию учитывают через 3 мин. после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь как положительная, при отсутствии как отрицательная.

Пробы на совместимость перед переливанием донорской эр. массу.реципиенту.

1.Проба на индивидуальную совместимость по группам крови

системы АВО

Пробы на совместимость по группам крови системы АВО выполняются с сывороткой крови реципиента, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при условии ее хранения в бытовом холодильнике не более двух дней.

На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови или эритроцитов донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о сов­местимости крови донора и реципиента в отношении групп кро­ви АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.

Проба на совместимость по резус фактору

Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3—4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3- кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просматривают на свет невооруженным глазом.

Оценка результатов. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора.

Биологическая проба проводится у постели больного. После определения группы крови донора и реципиента переливается только одногруппная эрмасса или плазма, определен индивидуальный резус совместимости подключают переливание эр.масса подогретой до температуры тела реципиенту. 15 мин переливается струйно. На 5 мин переключают на редко капельно. Контролируется температура тела, пульс, общее состояние при отсутствии реакции. При отсутствии ухудшения состояния и параметров по 15 мл с интервалом 5 минут еще двукратно (в общем 45 мл эр.масса) проводится биологическая проба. При отсутствии реакции вливается оставшаяся эр.масса. Через каждый час контролируется пульс, АД, температурная реакция, общее состояние. Все данные фиксируются в трансфузионной карте (см схему).

Трансфузия эритроцитов

Показания: 1) гематокрит ниже 30%, соответственно, содержание НЬ менее 10 г%

при острой геморрагии; 2) при подготовке к операции для повышения НЬ до

12г% и выше.

Приготовление: 1) цельная консенвированная кровь: Hct 35-40% (лучший стабилизатор ACD-антикоагулянт цитратный декстрозный); 2) эритроцитарная масса (эрит-роцитарный ACD); гематокрит 70-80%; 3) свежая кровь: срок консервации менее 72 ч (активность тромбоцитов и факторов свертывания сохраняется максимально до 12 ч хранения).

Внимание! Возможно заражение: 1) сифилисом (хотя спирохеты теряют инфекционную способность через 48 ч хранения при температуре 4—6 °С, необходимо об­следование реципиентов до и через 12 нед после транс­фузии);

2) вирусом гепатита (вирулентность вируса гепа­тита В сохраняется в препаратах крови в течение многих лет);

3) вирусом иммунодефицита человека (известны случаи заражения после применения препаратов крови длительных сроков хранения).

Опасность: 1) резус-фактор, трансфузия резус-положительной крови резус-отрицательным пациентам ведет к сенсибилизации (опасность гемолитического трансфу-зионного шока при повторной гемотрансфузии);

2) декстраны и гидролизаты крахмала извращают групповую принадлежность.

Практические рекомендации: 1) необходимое паспортное обеспечение идентификации групповой принадлежности крови, которая берется (имя донора, год рож­дения, подпись того, кто берет, что не исключает повтор­ного исследования групповой принадлежности донорской крови перед гемотрансфузией); 2) определение совмес­тимости непосредственно перед трансфузией по АВО меж­ду донором и реципиентом необходимо не только перед трансфузией эритроцитарной массы, донорской крови, но и тромбоцитарной массы; 3) трансфузия 10 мл/кг м.т. цельной крови повышает содержание НЬ примерно на 1,5 г%; 4) при трансфузии обязательно применение микрофильтров (фильтры не применяются при прямом переливании крови);

5) заменять микрофильтры после третьего переливания консервированной крови;

6} переливать нуж­но только подогретый консервант крови (однако не более чем до температуры 30°С);

7) отмытую взвесь эритротов крови группы 0 можно трансфузировать, несмотряна группу крови реципиентов.

Рекомендации при переливании эритроцитарной массы

1. развести эритроциты в 100 мл изотонического р-ранатрия хлорида;

2. для разведения эритроцитов нальзя применять р-ры глюкозы,декстрозы,сахарозы, электролитсодержащие препараты человеческого альбумина (гемолиз);

3. обязательные применения микрофильтров (исключение: отмытые эритроциты);

4. переливание 3 мл/кг м.т. эритроцитарной массы ведет к повышению НЬ на 1 г%.

5. трансфузионный ацидоз должен корригироваться при BE ниже 7 ммоль/л (исключения: нормальная функция печени, нормотермия).

Массивные гемотрансфузии

Особые проблемы: 1) быстрые массивные гемотрансфузии чреваты гипотермией для реципиентов (экстрасис-толия, брадикардия,фибрилляция желудочков);

2. цитратная интоксикация (гипокальциемия);

3. геморрагический диатез (тромбоцитопения, диллюционная когулопатия);

4. гиперкалиемия;

5) нарушения КОР;

6) трансфузионное легкое, которое чревато возникновением гипоксемии;

7) нарушения микроциркуляции;

8) угроза почечной и печеночной недостаточности;

9) восполнение более половины ОЦК осуществляется соскоростью трансфузии 1,5 мл/кг м.т./мин:

а) контролировать ЦВД, мочеотделение, ЭКГ,АД;

6) лабораторныймониторинг: газы крови, свертываемость;

в) поэтапноисследовать электролиты;

г) применять предпочтительно только подогретый консервант;

д)при массивных гемотрансфузиях использовать эритроцитарную массу (незначительное содержание цитрата);

е) после 5 консервантов эритроцитарной массы применять единицу свежей крови (улучшение микроциркуляции);

ж) при переливании эритроцитарной массы нужна трансфузия свежей плазмы;

3)профилактика цитратной интоксикации: рекомендуется 3-4 ммоль (6-8 мэкв.) Са⁺⁺ на 500-1000 мл консерванта (1 амп. 10% р-ра кальция хлорида содержит 2,3ммоль = 4,6 мэкв. Са⁺⁺);

и) при нарушениях функции печени, гипоксии, шоке, гипотермии показано более раннее введение кальция;

к) внимание! Возможна относительная и абсолютная передозировка Са⁺⁺ (опасность — фибрилляция желудочков);

л) при массивных гемотрансфузиях во время операции необходимы ИВЛ с PEEP и пос­леоперационная ИВЛ.