Тема 13. Повреждения живота, таза и тазовых органов
В структуре санитарных потерь ранения и закрытые травмы живота составляют в мирное время 4-5% в военных конфликтах – от 4-10%.
Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д
Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки.
При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего, зависит от характера повреждения (разрыв крупного сосуда, паренхиматозного или полого органа) и времени, прошедшего после травмы.
Классификация повреждений живота
Закрытая травма живота
- повреждения полых органов
- повреждения паренхиматозных органов
- повреждения сосудов
- повреждения полых, паренхиматозных органов,
Проникающие ранения живота
- повреждения полых органов
- повреждения паренхиматозных органов
- повреждения сосудов
- повреждения полых, паренхиматозных органов,
Диагностические признаки
- абсолютные – истечение содержимого полых органов, эвентрация - выпадение поврежденного органа через рану брюшной стенки.
-относительные - косвенные признаки повреждений ( боли в животе, жидкость в брюшной полости, признаки перитонита)
Симптомокоплекс зависит от характера повреждений брюшной полости и состоит:
- Синдрома внутрибрюшного кровотечения
- Синдрома перфорации полого органа
- Синдрома внутрибрюшного кровотечения и перфорации полого органа
Особенности диагностики и лечения повреждений паренхиматозных органов
Наиболее частыми его источниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосуды, почки, поджелудочная железа.
Симтоматика внутрибрюшных кровотечений зависит от степени кровопотери и состоит:
- Из общих признаков анемии (Объективные показатели - слабость, недомогание, головокружение снижение гемодинамикии). Лабораторные данные, снижение гемоконцентрационных показателей снижение показателей красной крови (гематокрит, эритроциты, гемоглобин)
- Из признаков повреждений органов брюшной полости
- боли в животе неинтенсивные,
- иррадиация болей в надплечье,
- притупление в отлогих местах,
- при мягком животе положителен симптом раздражения брюшины,
- симптом Ваньки-встаньки (не может лежать, боли в надплечье, вследствие раздражения диафрагмы и дифрагмального нерва кровью в брюшной полости, при сидении обморочное состояние)
УЗИ – изменение контура и структуры паренхиматозных органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости
Лапароцентез- достоверность в 90-91% случаях. эффективный диагностический метод в условиях не только мирного времени, но и массового поступления пострадавших. При наличии рубцов на передней брюшной стенке от предыдущих операций - микролапаратомия в подвздошных областях.
Под местным новокаиновым обезболиванием, несколько отступя ниже пупка, производят небольшой разрез кожи. Апоневроз прошивают нитью-держалкой и за нее приподнимают брюшную стенку. Вращательными поступательными движениями прокалывают брюшную стенку троакаром, извлекают стилет, и, попеременно изменяя направление тубуса, вводят в него полихлорвиниловый катетер длиной 30—40 см с боковыми отверстиями. Каждое попеременное введение в разные области брюшной полости (в правое и левое подреберье, боковые каналы, полость таза) катетера сопровождается вливанием через него 10—15 мл 0,9% изотонического раствора. Выделение через катетер крови или раствора окрашенного ею, а также выделение содержимого полых органов свидетельствует о повреждении органов живота. При сомнительных случаях в брюшную полость вводят изотонический раствор хлорида натрия ддо 800,0 мл для выявления скоплений малого количества крови и другого содержимого. Наличие большой забрюшинной гематомы также может при промывании брюшной полости дать слабоокрашенную кровью жидкость, что расценивается в литературе как «ложноположительный результат». При «сухой пункции» необходимо оставить катетер в брюшной полости для динамического наблюдения.
Анализ жидкости из брюшной полости позволяет определить тактику лечения:
- при определении эритроцитов 100х10 6/мл проводится консервативное лечение, активное наблюдение;
- 100х106 -750х106 – видеолапароскопия;
- больше 750х106 неотложная лапаротомия;
Видеолапароскопия. Дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности перитонита. Выполняется на заключительном этапе диагностического процесса, когда с помощью других методов (неинвазивных) исследования не удается поставить правильный диагноз.
Видеолапараскопия точная верификация повреждений - достоверность 99-100%
Позволяет:
- сократить сроки предоперационного обследования
- избежать напрасной лапаротомии
- менее травматично провести оперативное вмешательство
С симптомами внутреннего кровотеченияпострадавших направляют в операционную в первую очередь. Показана неотложная лапаратомия
Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Наиболее оптимален срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях.
Повреждение селезенки
Повреждение селезенки встречается при закрытых повреждениях, ушибах половины грудной клетки переломы 10-11 ребер справа требует целенаправленного обследования в плане повреждения селезенки. Повреждения селезенки по классам ассоциации американских хирургов 1992 г.
I КЛАСС
Гематома – субкапсулярная, ненарастающая, < 10% площади поверхности органа
Разрыв капсулы, некровоточащий, менее 1 см глубиной
II КЛАСС
Гематома – cубкапсулярная, ненарастающая, 10-50% поверхности, интрапаренхиматозная, ненарастающая, <2 см. в диаметре
Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1-3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов
III КЛАСС
Гематома – субкапсулярная, >50% поверхности или нарастающая; прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением; интрапаренхиматозная, >2 см. в диаметре или нарастающая
Разрыв - > 3 см. глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды
IV КЛАСС
Гематома – прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением
Разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки с массивной деваскуляризацией (>25%)
V КЛАСС
Разрыв - полностью размозженная селезенка
Сосудистые повреждения - повреждения сосудов с деваскуляризацией селезенки
Тактика лечения при повреждении селезенки Кровотечение из раны селезенки требует, как правило, удаления органа. Обязательно осуществлять дренирование левого поддиафрагмального пространства с выведением дренажа в левом подреберье.
В условиях мирного времени алгоритм действий хирурга при повреждениях селезенки заключается в выборе оптимального варианта хирургического лечения, и зависит от тяжести состояния пострадавшего, величины кровопотери и характера травмы селезенки.
1 класс шов разрыва, тампонада тахакомбом гемостатической губкой. 3-4 класс при стабильной гемодинамике резекция селезенки сохранением одного из полюсов, а при нестабильной гемодинамике спленэктомия. 5 класс спленэктомия аутоспленотрансплантация.
П
осле
удаления селезенки возникает синдрои
гипоспленизма. Для лабораторных
исследований характерен тромбоцитоз
до 10000000 мк/ мл. с повышенной их активностью,
(до
2 месяцев), лейкоцитозом и субфебрилитетом
(до 2 недель).
На отдаленных сроках (1 год) после спленэктомий, также как и после органосохраняющих операций на селезенке, отмечается трехкратное увеличение показателей активности тромбоцитов.
Повреждения печени
Большой объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия.
Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46—70 %, огнестрельные — у 4—8 %.
Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений.
Чаще страдают мужчины — 4:1. По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин.
Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводящие пути.
Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным Протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени. (P. Sandblom, V. Mizkovitch, 1977).
Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обтурационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963).
Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспеченочная холангиография (J. E. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981).
Для повреждений печени характерно массивное кровотечение без склонности к самостоятельной остановки связано двойным кровоснабжением печени (печеночная артерия и воротная вена) неспадающие сосуды которые держатся на строме - особенность строения печени
(классификация повреждений по Шапкину В.С.)
Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени:
1. Закрытые повреждения печени.
A. Вид повреждения.
Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные).
Субкапсулярные гематомы.
Центральные разрывы или гематомы печени.
Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
Б. Степень повреждения.
Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.
Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа.
Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные.
Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
B. Локализация повреждения по долям и сегментам печени.
Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2. Ранения печени.
Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные.
3. Сочетание тупой травмы с ранением.
J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени.
Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением.
Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением.
Тип III — большие внутрипаренхиматозные гематомы.
Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию.
Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени.
Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению.
Диагностические признаки повреждений печени зависят от характера повреждений и степени кровопотери, при повреждении желчных пртоков появляются признаки перитонита. Верифицировать клинически повреждение печени до операции бывает не просто.
Очень важным моментом диагностики полных закрытых повреждений печени является установление самого факта травмы, ее характера и времени.. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа покрыта холодным потом.
При внешнем осмотре обнаруживаются ссадины и подкожные кровоподтеки соответствующие проекции печени, участие брюшной стенки в дыхании, асимметрии груди и живота, расположения ссадин, кровоподтеков или ран на туловище. На повреждение печени может указывать примесь желчи, печеночного детрита в раневом отделяемом, но этот патогномоничный симптом ранения печени на практике встречается крайне редко.
Отдаленность проникающей раны от печени не исключает возможности ее ранения. Тщательный анамнез выявление механизма травмы, направления движения ранящего орудия и положения пострадавшего в момент ранения помогает точнее оценить вероятность повреждений печени. При торакоабдоминальных ранениях такая вероятность наиболее высока, когда раны расположены в зоне, ограниченной двумя параллельными плоскостями, одна из которых проходит через соски и углы лопаток, а другая — через свободные концы XII ребер Печень чаще других органов живота страдает при тора-коабдоминальной травме, особенно справа, но диагностика ее ранений в таких случаях нередко оказывается запоздалой. Поэтому главное здесь — распознать абдоминальный компонент ранения, что является показанием к незамедлительной ревизии брюшной полости, в современных условиях возможно путем видеолапароскопии впроцессе которой и обнаруживаются печеночные повреждения. Экстренное абдоминальное вмешательство необходимо всегда, когда тяжесть состояния пациента с торакальным ранением в опасной зоне и имптомы большой кровопотери не могут быть объяснены гемотораксом.
Пострадавшие предъявляют жалобы на различной интенсивности боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Болезненность при пальпации правой подреберной области. В клинической картине изолированных травм печени в большинстве случаев доминируют симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, коллаптоидные состояния с кратковременными потерями сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия до 110–120 уд/мин, но иногда бывает брадикардия., стойкая гипотония. Выраженность этих симптомов зависит от интенсивности и объема кровопотери. Профузное кровотечение из крупных сосудов печени в течение нескольких десятков минут может привести к тяжелейшему, необратимому геморрагическому шоку. Кровопотеря, значительно растянутая во времени, включает адаптационные механизмы, и порой состояние пострадавшего поначалу представляется вполне удовлетворительным. В этих случаях высока вероятность диагностических и лечебно-тактических ошибок. Прогрессивное нарушение системной гемодинамики вследствие истощения компенсаторных возможностей организма оказываются одной из причин безуспешности запоздалой хирургической помощи.
Кровотечение из небольших, поверхностных разрывов и неглубоких ран печени часто останавливается самопроизвольно, и гемодинамические показатели остаются стабильными. При этом подтекание желчи в брюшную полость может продолжаться и стать причиной желчного перитонита, а инфицирование осумкованных скоплений излившейся крови приводит к воспалительным инфильтратам, внутрибрюшинным абсцессам.
Один из диагностических признаков скопление крови в отлогих местах живота определяется перкуторной тупостью, чаще выявляемая в подвздошной области справа и по правому бокому каналу. Появление этого симптома обычно свидетельствует о значительной кровопотере (около 1 л). Перкуторное обнаружение свободной крови в брюшной полости по перемещению жидкости становится возможным, когда ее скапливается не менее 1 — 1,5 литров.
Наибольшие сложности в диагностическом плане представляют травмы печени без нарушения целости ее капсулы. Им не свойственны явные симптомы кровопотери, а если они и появляются, то спустя несколько дней после травмы. Поскольку основные жалобы пациентов поначалу сводятся к болям в подреберье, прежде всего необходимо решить принципиальный вопрос — не связаны ли эти боли с интраабдоминальными повреждениями. Определенную помощь в этом может оказать новокаиновая блокада межреберных нервов, приносящая явное облегчение при поверхностных повреждениях — ушибах грудной и брюшной стенок, переломах ребер. Пальпация живота в таких случаях становится безболезненной после блокады. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими отмечается субфебрильное повышение температуры тела, более или менее выраженное увеличение размеров печени, нарастающий лейкоцитоз и другие признаки травматического гепатита — повышение в крови уровня амино-трансфераз, билирубина, сдвиг белковых фракций плазмы.
Прорыв подкапсульной гематомы печени в брюшную полость сопровождается болевыми ощущениями, после чего появляются вяло нарастающие перитонеальные симптомы, признаки внутреннего кровотечения. Двухфазный разрыв печени завершается обычно не позднее двух недель с момента травмы, чаще в ближайшие несколько дней, редко — к исходу первых суток. Своевременная операция позволяет предотвратить вторую фазу разрыва печени и ее осложнения.
Диагностика травм печени значительно усложняется при наличии сопутствующих повреждений других органов и систем, травматического шока, комы, алкогольного опьянения. Клинические признаки собственно печеночной травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нарушенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений.
Физикальные методы диагностики травм печени оказываются недостаточно информативными. Поэтому очень важную роль здесь играют дополнительные исследования, значительно повышающие точность диагноза, а главное — способствующие раннему выявлению повреждений. Конечно, наличие несомненых признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита не требует предоперационной топической диагностики повреждений. В таких случаях прибегают к незамедлительной лапаротомии, которая попутно решает и диагностические задачи.
Рание УЗИ и КТ позволяет до операции определить наличие гематомы внутри органа или под капсулой.
Современное использование видолапараскопии позволяет четко верифицировать характер повреждений и определить тактику лечения.
Тактика лечения при повреждении печени
Лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Объем хирургических вмешательств зависит от степени ее повреждения, общими принципами при этом являются надежная остановка кровотечения и полноценная хирургическая обработка раны печени. Производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполненаразмозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады. Пережатие печеночно дуоденальной связки для эктренной остановки кровотечения не более 30мин. Через 10-15мин восстановление кровотока на 5мин.
I-II ст. - ушивание - шов Кузнецова Пенского (нанесение на поврежденную поверхность фибриновогой клеевой композиции, укрытие Тахакомбом, гемостатической губкой). Остановка кровотечения путем плазменной или аргоновой электрокоагуляции)
.
При периферических разрывах IIIст. применяют ушивание п- или 2-образными швами из рассасывающегося материала, тампонирование раны печени, оментогепатопексию. При глубоких, особенно центральных повреждениях органа предпочтение отдается атипичным или анатомическим резекциям с обязательным дренированием желчных путей независимо от наличия или отсутствия желчеистечения из раны печени.
При размозжении доли, а также множественных разрывах обеих долей IVст. показана резекция печени или лобэктомия. удаление нежизнеспособных участков (укутывание поврежденной печени кетгутовой, викриловой сетками). В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду или сдавление печени повязкой и тампонами путем фиксации их к связочному аппарату. Область ранения следует дренировать трубкой, выведенной в правом подреберье.
Важным аспектом лечения у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Неинфицированную кровь по жизненным показаниям(при отсутствии повреждений полых органов, гемолиза ) собирают при помощи отсоса или механическим путем, используя обычный черпак или специальные стерильные системы для реинфузии крови., после чего осуществляют ее фильтрацию (допустимо через несколько слоев марли наиболее оптимально фильтрация через лейкофильтры с целью удаления активированных нейтрофилов. Для стабилизации крови используют 4% р-р цитрата натрия 10мл на 100мл крови или гепарин 1000 ед на 1000мл крови.
Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицировании. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника.
(По современному положению проведение реинфузии крови не рекомендуется тем не менее при отсутствии донорской крови с целью спасения жизни пострадавшего реинфузия оправдана)
Осложнения:
Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков паренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота фибринолиза достигает более 50%. Препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертывания крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени.
Неадекватный выбор метода первичного хирургического вмешательства при травме печени может сопровождаться характерными осложнениями. К ним относятся:
продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1—3 сут после травмы; 2)
некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса;
3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса;
4) гемобилия, билигемия;
5) нагноение внутрипеченочной гематомы;
6) внутренний или наружный желчный свищ;
7) посттравматические кисты печени;
8) поддиафрагмальный абсцесс.
Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обработкой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы.
Нагноение внутрипеченочной гематомы характеризуется сформированием абсцесс печени.
Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязанных при обработке раневой поверхности печени, закрывается самостоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи.
Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными протоками, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое.
Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосрочной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим путем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя перчаточно-трубчатыми дренажами, обеспечивая свободный отток отделяемого наружу.
Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют.
Сформировавшиеся посттравматических кисты печени как правило порожняеются пункционно под контролем УЗИ.
Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью.
О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз.
Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению.
Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова. (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей.
Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют.
Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей.
Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойно-септические осложнения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствующие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также разрывы желудка и кишечника.
Повреждение поджелудочной железы
Повреждение поджелудочной железы характеризуется
развитием травматического панткреатита. Травма является пусковым моментом активирующим протеолитические ферменты.
Повреждения поджелудочной железы составляют 1-4 % от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).
Относительная редкость повреждений железы объясняется топографо-анатомическим положением ее в брюшной полости: она защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины. В последние годы отмечаетс увеличение частоты повреждений поджелудочной железы, что связано со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Диагностика повреждения поджелудочной железы до операции весьма затруднительна не только при сочетанной, но и при изолированной травме. Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении. Морфологические изменения в железе зависят от силы и характера травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушение целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что вызывает появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита,
Гистологические исследования показывают, что при травме поджелудочной железы на фоне свежих травматических кровоизлияний уже через 3-4 часа выявляется отек стромы железы, а спустя 6-10 ч. жировые некрозы. Затем, помимо серозного отека, возникает серозно-геморрагический и геморрагический, а число очагов жирового некроза заметно увеличивается. Через 12 часов на месте механической травмы железы видны некротизированные ткани, спустя 2-3 суток и позднее начинает вырисовываться демаркационная линия. Отторжение некротизированных тканей в зоне механического повреждения наступает на 8-12 сутка позднее.
Распространенный отек поджелудочной железы возникает уже к концу 1-х суток после травмы, а паренхиматозный некроз – через 2-3 суток.
В клинической картине у больных с травмой поджелудочной железы симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита могут проявляться в разной степени, в зависимости от характера повреждения. У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация боли в лопатку, поясницу. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимся панкреатитом и перитонитом. Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождающийся многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый и слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвуют мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц нередко брюшной стенки выявляется спустя 4-6 ч. после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией.
Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна, лабораторные данные также не вносят ясность. Повышения уровня амилазы мочи отмечается редко. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышение содержания сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.
Рентгенологические методы диагностики при травме поджелудочной железы малоинформативные, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики является инструментально – лапароцентез и лапароскопия. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечаются высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту). Это позволяет предположительно поставить диагноз повреждения железы. Повреждение поджелудочной железы как правило сопровождается тяжелым панкреатитом.
Классификация повреждений пджелудочной железы
- I ст. Ушиб органа. Подкапсульная гематома без повреждения капсулы.
- II ст. Повреждение без разрыва главного панкреатического протока.
- III ст. Повреждение с разрывом главного панкреатического протока.
- IV ст. Панкреатодуоденальная травма.
После травмы поджелудочной железы как правило развивается острое воспалеиие. Для диагностики острого панкреатита рекомендуется обязательно включать определение тяжести и прогноза заболевания, степени эндогенной интоксикации и оценку общего состояния пациента в динамике.
Для признаков острого панкреатита характерно:
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2- 3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита.
Определение тяжести и прогноза заболевания (Ю.Л.Шевченко 2006г.)
Клинические признаки |
Оценка в баллах |
Госпитализация в срок до 6 часов |
0,5 балла |
Распирающие боли в спине |
0,5 балла |
ывмДля снятия боли требуются наркотические препараты |
0,5 балла |
Ле траМногократная рвота без облегчения |
0,5 балла |
Эпизоды слабости и головокружения |
1 балл |
Бледная и серая кожа |
0,5 балла |
Мраморность кожи и цианоз |
1,0 балл |
Психическая заторможенность |
0,5 балла |
Возбуждение, делирий |
1 ,0 балл |
Олигурия менее 200 мл /сутки |
1,0 балл |
Холодные кисти и стопы |
0,5 балла |
Парез кишечника в первые 1 2 часов |
1,0 балл |
Лейкоцитоз 1 6000/л и выше |
1,0 балл |
Глюкоза крови более 1 0 ммоль/л |
1 ,0 балл |
Креатинин крови выше 200 мкмоль/л |
1,0 балл |
Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза |
1,0 балл |
Температура в подмышечной области < 36,0 |
0,5 балла |
Сумма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий».
Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.
Сумма баллов 1-2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ).
Сумма баллов 2-6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ).
5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза умма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий».
Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.
Сумма баллов 1-2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ).
Сумма баллов 2-6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ).
5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза