Тема 9. Методы и средства обезболивания и реаниматологической помощи.

Боль - неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма на это повреждение.

Филогенетически боль рассматривается как защитная реакция - предупреждение об опасности.

Повреждение тканей вызывает активацию болевых рецепторов, генерирующих импульсы, сообщающие в спинной мозг о травме. При активации нейронов и активации клеток крови выделяются медиаторы, вызывающие воспаление в окружающих тканях. Образуется порочный круг» боль-воспаление-боль-воспаление». Зона болевой импульсации расширяется.

Адекватное обезболивание – снижение восприятия болевого импульса ЦНС, обрыв передачи по проводящим путям, а также блокировка нервных окончаний с очага повреждения является одним из важных звеньев в лечении пострадавших и является составной частью неотложной медицинской помощи в комплексном лечении пострадавших и раненных. В зависимости от характера повреждений и возможностей этапа медицинской эвакуации его обеспечивают различными методами.

Общепринята следующая шкала вербальных оценок боли

0-боли нет.

1- слабая боль при движении, в покое болей нет

2- умеренная боль при движениях, слабая в покое

3- сильная при движениях, умеренная в покое

4-нестерпимая боль

На догоспитальном этапе - уменьшению боли приводят закрытие ран повязкой и правильное наложение транспор­тной иммобилизации использование обезболивающего препарата с индивидуальной аптечки (наркотические ненаркотические аналгетики)

При оказании первой врачебной помощи устранение болевого синдрома достигают внутривенным введением наркотического или ненаркотического анальгетика, блокадой нервов и места перелома костей местными анестетиками, Наркотические анальгетики (10 мг морфина гидрохлорида или 20 мг промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических препаратов или невозможности проведения блокад местными анесте­тиками и в случаях, когда наркотические анальгетики ранее не применялись.

Психоэмоциональное напряжение купируют введением седативных препаратов.

При выраженных расстройствах микроциркуляции, обусловленных травматическим шоком, обезболивающие и седативные средства вводят внутривенно. При этом необходимо четко соблюдать их разовые дозировки в связи с высоким риском проявления побочного действия этих препаратов (снижение артериального давления, угнетение дыхания).

Квалифицированная помощь предусматривает защиту пациента от хирургической агрессии стандартизованными методами анестезии: проводниковой, плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (нейролептанестезия и атаральгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами). При оказании специализированной помощи используются все методы анестезии, в том числе эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств (анестезия) у раненых предусматривает не только устранение болевых ощущений и создание опти­мальных условий для работы хирурга, но и осуществление комплекса мер, направленных на профилактику, а при не­обходимости и коррекцию расстройств жизненно важных органов и систем, развивающихся в посттравматическом периоде.

Непосредственную медикаментозную подготовку (премедикацию) следует назначать всем раненым, независимо от избранного метода анестезии. При плановом характере вмешательства анальгетик, седативный препарат и холинолитик вводят внутримышечно за 30-40 мин. до операции.

При определении продолжительности предоперацион­ной подготовки исходят из влияния предстоящего опера­тивного вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция позволяет устранить патогенетические факторы, обусловливающие тяжесть состояния пациента (кровотечение, асфиксия), то затраты времени на подготовку должны быть минимальными. В остальных случаях дожидаются выведения из шока или стабилизации гемодинамики. При проникающих ранениях черепа, а также живота и таза подготовку обычно осуществляют в течение 1-1,5 ч; при изолированных повреждениях конечностей — 1,5-4 ч (при тяжелых ранениях и еще дольше, если нет необходимости останавливать кровотечение из магистральных артериальных сосудов и восстанавливать их целостность).

После операции обезболива­ние достигается сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейроплегических, седативиых и антигистаминиых препаратов. Наркотические анальгетики применяют пери­одически по строгим показаниям. После операции обезболивание может быть также достигнуто продленной эпидуралъной и проводниковой блокадами.

Анестезиологическая помощь включает:

1) оценку со­стояния раненых перед операцией и определение операционно-анестезиологического риска;

2) проведение при не­обходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции;

3) премедикацию;

4) выбор метода анестезии и необходимых средств;

5) анестезиологи­ческое обеспечение операций, перевязок и сложных диагно­стических исследований;

6) контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств;

7) пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

8) устранение болевого синдрома с помощью специальных методов.

При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их комбинации. Выбор метода анестезии осуществляют с учетом тяжести функциональных нарушений и психоэмоционального состояния раненого, локализации повреждений, характера и длительности пред­полагаемой операции, срочности ее выполнения. Кроме того, учитывают условия, в которых оказывается помощь. При ограниченном военном конфликте возможно использова­ние практически всех достижений современной анестезиологии.

Приступают к анестезии после определенной подготов­ки, конкретное содержание и продолжительность которой, определяются локализацией, характером и тяжестью повреждений, срочностью выполняемого оперативного вмешательства, фазой шока (компенсации, декомпенсации), величиной кровопотери и индивидуальными особенностями организма (возрастом, сопутствующими заболеваниями и пр.)

У тяжелораненых она должна предусматривать:

- внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей (при шоке — через центральную вену);

- кислородную терапию или, при необходимости, искусственную вентиляцию легких;

- обезболивание и седатацию;

- опорожнение желудка с помощью толстого зонда для предотвращения рвоты и попадания желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводной анестезии (непосредственно перед интубацией трахеи зонд удаляют и ставят вновь только после поста­новки интубационной трубки).

- при необходимости при­меняют и другую терапию, направленную на восстановление соответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови (сосудоактивные сред­ства), поддержание сердечной деятельности (кардиотропные препараты) и нормализацию кислотно-основно­го состояния.

Следует учитывать медикаментозный фон, созданный при оказании раненому помощи на предыдущем этапе эвакуации, в приемно-сортировочном или других отделениях лечебного учреждения.

Для предотвращения развития ваготонии при индукции анестезии внутривенно вводят М-холинолитик атропин (0,1 % раствор 0,1 мл на каждые 10 кг массы тела). При частоте сердечных сокращений 100-120 уд./мин. дозу атропина уменьшают на 1/3, а при еще большей тахикардии его вообще не вводят.

Патогенетические механизмы обезболивания

Ключевые подходы аналгезии можно сформулировать следующим образом (трехэтапная схема):

I этап (предоперационный период) - снятие тревоги, страха, напряжения

перед операцией, т.е. устранение психоэмоционального дискомфорта и нейроэндокринных стрессорных реакций :

• препараты растительного происхождения;

• транквилизаторы;

• седативные средства.

II этап (преднаркозный период)- собственно премедикация:

• транквилизаторы бензодиазепинового ряда;

• препараты для предупреждающей (упреждающей) аналгезии.

III этап (послеоперационный период и, особенно, ближайший посленаркозный период)

- блокада различных звеньев ноцицептивных реакций с использова­нием поликомпонентных схем после выполнения операции, не дожидаясь развития боли!

В патогенетической терапии болевых синдромов целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (кеторол, кетанов, диклофенак, ортофен). Основными механизмами аналгетического действия НВПС являются: