Физиотерапия и массаж

При травматических переломах широко применяются лечение теп­лом, электро- и

светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти мето­ды используются чаще в

период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижность суставов,

рассасывания отека.

Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффек­тивны в борьбе с

болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином,

эритемные дозы ультрафиолетового облуче­ния. Хороший болеутоляющий эффект

дают малые, не вызывающие •ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто

наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при пере­ходе больного из

горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в

вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное

крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны,

инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение,

парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976)

рекомендует низ­кочастотные и постоянные магнитные поля.

В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специаль­ными

пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положи­тельное давление в

них поддерживается путем подкачки воздуха спе­циальным насосом и

контролируется манометром.

Отеки могут зависеть от тромбофлебита, (Который наблюдается пре­имущественно

при переломах костей голени, в особенности у лиц, стра­дающих венозной

недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия

имеет большое значение для предупрежде­ния тромбофлебита и отеков.

В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц,

наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в

суставах длительное время может наблюдаться ограниче­ние движений и

тугоподвижность суставов. При этих нарушениях боль­шую роль играют

физиотерапевтические методы.

Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на

нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата

кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влия­нием этих процедур

притока артериальной крови, оттока венозной кро­ви и лимфы.

Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает цирку­ляцию крови и

местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию

выпотов, отеков, инфильтратов и кровоиз­лияний. Массаж тонизирует ткани,

повышает сократимость и эластич­ность мышц, благотворно действует на

возбудимость периферической нервной системы.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание,

поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении;

при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует

применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование

вызывает боли, дополнительно травмирует ткани и может изменить положение

отломков. Описаны случаи, когда при свежих переломах массаж был причиной

эмболии легочной артерии1. Вот почему в раннем периоде лечения пере­ломов, до

сращения отломков, массаж применяется только в виде ис­ключения.

Массаж противопоказан при открытых и инфицированных перело­мах, когда

существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях

кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах,

лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, ва­рикозном расширении вен, у

лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически

проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа

ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат

отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекват­ное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации рекомендуется обезболивающее средство из АИ (аптеч­ки индивидуальной), при закрытых травмах растворы анестетиков вводят в гема­тому и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразде­ляется на транспортную и лечебную. Она направлена на создание покоя конеч­ности, предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов, мягких тканей костными отломками, распространения раневой инфекции и вторичного крово­течения.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов при эвакуации раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются: на табельные и не­табельные.

К числу нетабельных относятся подручные средства, применяемые на поле боя (доски, ветви деревьев и т. п.), фиксация плеча косыночной повязкой или прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, а поврежденных сег­ментов нижних конечностей — к здоровым.

Табельные средства представлены специально разработанными комплектами шин, которые используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. К ним относятся шины Дитерихса, лестничные и фанерные шины на 50 иммобилиза­ций, бинты гипсовые (на 10—12 гипсовых повязок) полимерные повязки, пневматические шины.

Проведению иммобилизации табельными средствами должно предшествовать выполнение анестезии, в том числе с применением блокад раствора­ми анестетиков.

При ранениях тазобедренного сустава, бедра и коленного сустава используют шину Дитерихса, которую накладывают на одежду и обувь. Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а бранши внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10—15 см. После подгонки бранши костылей закре­пляют. Закругленные части костылей покрывают ватой. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе (на сапог) при­бинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в "ушки" подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля. Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняют ручное вытяжение, и достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протя­жении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют пояс­ным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. На этапе квалифицирован­ной хирургической помощи при отсутствии показаний к выполнению ПХО и не­обходимости дальнейшей эвакуации шину укрепляют гипсовыми кольцами. При отсутствии шин Дитерихса аналогичную иммобилизацию выполняют лестнич­ными шинами.

При повреждениях голени, голеностопного сустава или стопы иммобилизацию выполняют лестничными шинами. При переломах костей голени обя­зательны фиксация голеностопного и коленного суставов, причем шина должна достигать верхней трети бедра; иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми, или U-образными, шинами с фиксацией ко­ленного сустава под углом 170—175 °.

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами, при этом плечо отведено до 25—30 ° и предплечье согнуто под прямым углом в лок­тевом суставе (рис. 16.8; 16.9). Шину моделируют от надплечья здоровой сторо­ны; она проходит по задней поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Отведение плеча достигается с помощью ватно-марлевого валика, помещенного в подмы­шечную впадину на стороне повреждения. Валик вкладывают также в первый межпальцевый промежуток, что обеспечивает естественное противопоставление пальца другим. Конечность вместе с шиной подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

При переломах костей предплечъя транспортную иммобилизацию осуществля­ют лестничной шиной, проходящей от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90 ° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается поло­жение тыльного сгибания под углом 35—40 °.

При повреждениях кисти конечность иммобилизуют лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей предплечье от кончиков пальцев кисти до локтевого сустава включительно. Используя ватно-марлевый валик и моделируя шину или лонгету, достигают положения, при котором I палец противопоставлен

II или III пальцу. В кистевом суставе создается тыльное сгибание под углом 35—40 °, в пястно-фаланговых суставах — сгибание под углом 60—70 °, а в межфаланговых — под углом 45—60 °.

Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза осуще­ствляется эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине: полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями — "положе­ние лягушки". Перед транспортировкой выполняют внутритазовую блокаду растворами анестетиков с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

На этапе первой врачебной помощи раненых с повреждением костей таза це­лесообразно помещать в иммобилизующие вакуумные носилки и далее в них же транспортировать пострадавшего.

Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на носил­ках со щитом, лучше в положении на животе.

Общие принципы хирургической помощи при закрытых повреждениях конечностей.

Первая врачебная помощь включает обезболивание области перелома введе­нием в гематому 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина, выполнение транспорт­ной иммобилизации табельными шинами, при возможности инфузионного про­тивошокового лечения.

На этапе квалифицированной помощи выполняют рентгенологическое обсле­дование и осуществляют блокаду 30—40 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Про­изводят контроль транспортной иммобилизации и при необходимости укрепле­ние гипсовыми кольцами шин. Лестничные шины, фиксирующие кисть и пред­плечье, могут заменяться гипсовыми лонгетами. Одновременно продолжают про­ведение противошоковых мероприятий. Только после вывода пострадавшего из шока возможны ПХО или эвакуация раненого на этап специализированной хи­рургической помощи.

Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим и раненным с повреждением опорно-двигательного аппарата.

Основные принципы хирургического лечения раненных в конечности оперативные вмешательства, направлен­ные на создание оптимальных условий для заживления ран и вос­становлении поврежденных анатомических структур.

Перед хирургической обработкой по поводу огнестрельных переломов костей необходимо соблюдать основное условие — выведение раненого из шока и ста­билизацию общего состояния, комплексной противошоковой терапией

Критериями выведения пострадавшего из шока являются стабилизация гемодинамических показателей (пульс, артериаль­ное давление) и восстановление диуреза в объеме 50—60 мл/мин.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельных переломов костей производится в соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к ней определяются общим состоянием раненого, характером перелома и обширностью повреждения мягких тканей.

ПХО ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с тщательным соблюдением принципа максимального сохранения жизнеспособ­ных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 3 см в диаметре, выполняют продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и адекватное дренирование раны. Раны мень­шего размера подвергают туалету и обильно промывают растворами антисептиков.

Выполняют ПХО под общей, перидуральной или проводниковой анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в локальных войнах используется редко и преимущественно при ранениях мягких тканей конечностей.

ПХО на конечностях целесообразно выполнять после предварительного на­ложения жгута, что, с одной стороны, исключает дополнительную операционную кровопотерю, а с другой — облегчает осуществление полноценной ревизии раны.

Рекомендуется использование пневматического жгута, которое позволяет равномерное дозированное сдавление тканей. Давление в манжете необходимо поддерживать на уровне 270—300 мм рт.ст. Повышение давления свыше 500 мм рт.ст. приводит к необратимому на­рушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90—100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения. В хо­де оперативного вмешательства жгут используют в течение 50—120 мин, а при более длительных операциях жгут расслабляют через каждый час.

Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделени­ях или лечебных учреждениях госпитальной базы.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида перелома при выполнении или после завершения ПХО применяют следующие методы им­мобилизации переломов костей'.

- иммобилизация гипсовой повязкой при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующих репозиции

- одномоментная репозиция и гипсовая повязка при переломах со смеше­нием отломков;

- внеочаговая чрескостная фиксация аппаратами внешней фиксации при оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах костей, а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, ожога­ми или отморожением.

Иммобилизацию гипсовыми повязками осуществляют преимущественно с по­мощью бесподкладочных лонгетных и лонгетно-циркулярных повязок. Наиболее эффективным методом иммобилизации конечности на этапе специализирован­ной помощи является глухая бесподкладочная гипсовая повязка, однако ее исполь­зование требует постоянного контроля за раненым. Использование глухой гип­совой повязки противопоказано после произведенной перевязки магистрального сосуда конечности, при сопутствующих перелому кости отморожениях и ожогах мягких тканей конечности, при развитии в ране гнойной инфекции, особенно анаэробной или неклостридиальной.

При использовании гипсовой повязки конечность укладывают в функцио­нально выгодном положении с учетом характера перелома и обязательно фикси­руют два смежных сустава. На гипсовой повязке обозначают даты перелома, на­ложения повязки и срок ее снятия, а также схематически изображают положение отломков. Внимательное отношение к жалобам раненых в гипсовой повязке, а также своевременный их осмотр позволяют избежать серьезных осложнений. связанных с развитием отека тканей или воспаления в ране.

При необходимости эвакуации раненого после наложения глухой гипсовой повязки ее следует рассечь для предотвращения сдавления тканей. Кроме того, показаниями к немедленному продольному рассечению глухой гипсовой повязки и ревизии раны являются:

- ощущение усиливающейся боли или сдавление;

- нарастание бледности или синюшности кожных покровов дистальнее по­вязки;

- отсутствие или резкое снижение пульсации и чувствительности в дистальных отделах конечности, исчезновение активных движений в пальцах поврежденной конечности;

- подъем температуры тела;

- нарастание интоксикации и соответственно лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Метод лечения переломов костей с помощью скелетного вытяжения в период ведения боевых действий используется, как правило, при оказании неотложной помощи на период выведения раненого из шока или про­ведения хирургической обработки при сочетанных ранениях.

Выполнение первичного остеосинтеза аппаратами внеочаговой чрескостной компрессионно-дистракционной фиксации при огнестрельных переломах на этапе оказания квалифицированной помощи показано не более чем в 8 % слу­чаев.

В клинической практике применяются компрессионно-дистракционные ап­параты различных модификаций (Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Калнберза. Сиваша, Ткаченко и т. д.), однако наиболее предпочтительным является конст­рукция Илизарова.

Операции внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного ос­теосинтеза предшествует репозиция отломков на ортопедическом столе либо в специальных репозиционных устройствах. Обязательным является рентгеноло­гический контроль как после репозиции отломков, так и в ходе оперативного вмешательства и после его завершения.

Костные фрагменты фиксируют спицами в аппарате Илизарова. При внутри-суставных переломах или при их близком расположении к суставам следует фик­сировать костные образования поврежденного выше или ниже сустава.

На этапе квалифицированной хирургической помощипри огнестрельных ранениях применяемые при закрытых травмах использование погружного накостного или интрамедуллярного остеосинтеза недопустимо.

В специализированном учреждении данные методы первично могут выпол­няться в исключительных случаях по строгим показаниям подготовленными спе­циалистами с обязательным дополнением иммобилизации смежных суставов рассеченной вдоль лонгетноциркулярной гипсовой повязкой.

Необходимое для внутреннего остеосинтеза медицинское имущество содер­жится в комплекте НТ.

Принципы и методы остесинтеза

остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при

лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная

фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травмированием фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком гипсовых повязок является невозможность полной фиксации отломков: между костью и гипсом остается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичного смещения отломков. Кроме того, длительное ношение гипсовой повязки снижает трофику, приводит к регенерации мышц и суставов, создает неудобства для больных. У пожилых больных использование гипсовых повязок ограничено возможностью развитияразличных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Скелетное вытяжение позволяет устранить лишь грубые смещения отломков, пелоты и дополнительные тяги нередко вызывают болевые ощущения у больных, замедляют венозный и лимфатический отток. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней.

Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.

Виды остеосинтеза:

1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

а...внутрикостный (при помощи различных стержней);

б...накостный (пластинки с винтами);

в...чрескостный (винты, спицы);

2)наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и

закрепленных в каком-либо аппарате.

Выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

В 1958 году, создатели системы АО (одного из вариантов

погружного накостного остеосинтеза) сформулировали четыре принципа лечения, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

- Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при

внутрисуставных переломах.

- Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных

биомеханических нарушений.

- Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей

путем атравматичной оперативной техники.

- Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов,

прилежащих к перелому.

Первый принцип - анатомическая репозиция, несет всю свою

значимость в восстановлении функции при всех суставных переломах и также представляет ценность в отношении смещений по длине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизов и диафизов.

Второй принцип - стабильная фиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабилизацию.

В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е.

их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при

подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли. Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации) определяется в основном биологическими реакциями, происходящими во время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживления и возможность замедленной консолидации или образования ложного сустава зависит главным образом от механических факторов, относящихся к стабильности.

Стабильная репозиция сломанной кости (например, путем точной адаптации и компрессии) сводит к минимуму нагрузку, которую испытывает имплантат. Стабильность фиксации, таким образом, является решающим моментом, принимая во внимание явление "усталости" имплантата и коррозию.

Стабильная фиксация означает фиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок. Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность. Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений между фрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могут одновременно существовать участки с абсолютной и относительной стабильностью.

Третий принцип - атравматическая техника оперирования. Это относится не только к мягким тканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.

Четвертый принцип - ранняя безболезненная мобилизация, прошел

проверку временем. К настоящему времени имеется достаточно фактов,

указывающих на то, что после большинства переломов количество стойких

остаточных изменений значительно снизилось благодаря именно немедленной

послеоперационной мобилизации. В последние два десятилетия дополнительно изучался и тщательно документировался показатель качества оказания ранней полной помощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени, прошедшем после травмы. Оказалось, что большое число патофизиологических изменений, которые ранее было принято связывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят от вида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного в постели в не физиологичном согнутом положении, часто возникают длительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаев приводят к развитию полиорганной недостаточности.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ФИКСАТОРАМ

«Идеальным» фиксатором следует считать тот, который с минимальной

дополнительной травмой мягких и костной тканей сохраняет неподвижность отломков и осколков, обеспечивает функцию и опороспособность поврежденной конечности на всем периоде лечения.

В любом случае фиксаторы должны быть изготовлены из биологически,

физически и химически инертных материалов. Наиболее применимыми являются конструкции из нержавеющей стали, виталлия, титана, иногда из кости и инертных пластмасс. Металлические фиксаторы, как правило, после сращения перелома удаляют. В прошлом при изготовлении фиксаторов из некачественной стали или других металлов наблюдался так называемый металлоз в результате химического взаимодействия металлов с тканями и жидкостями организма.

Конструкция фиксаторов должна быть математически обоснованной. Следует учитывать, что при действии переменных напряжений разрушение материала происходит при напряжениях значительно меньших, чем предельные напряжения при однократной статической нагрузке. Поэтому возможны ситуации, когда либо сам фиксатор не выдерживает длительной динамической нагрузки, либо сопротивляемость кости в месте контакта с фиксатором оказывается ниже, чем напряжение. При создании фиксатора нужно знать величину, точку приложения, направление смещающих фрагменты сил, моменты сил и векторную величину равнодействующей. Нужно знать и прочностные характеристики кости.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные,

полусферические, U-образные, желобоватые.

Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой

канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости. Для остеосинтеза при некоторых видах переломов имеются специальные фиксаторы, например, трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, винт с замкнутым пружинящим устройством для постоянной компрессии по Чарнли и др. Остеосинтез шейки бедренной кости обычно выполняют закрытым способом с помощью специальных направителей под рентгенологическим контролем. Фиксатор при этом нередко вводят в тазобедренный сустав с внедрением его в стенку вертлужной впадины. Это повышает стабильность фиксации.

Устойчивоcть остеосинтеза зависит от особенностей перелома, вида

фиксатора и глубиной его введения в обломки. Лучшая фиксация достигается

при поперечных и косых с небольшим скосом диафизарных переломах длинных трубчатых костей, по толщине гвоздя, соответствующей диаметру костномозгового канала. Устойчивый остеосинтез бедра может быть обеспечен толстым гвоздем, введенным в толщу костномозгового канала после предварительного рассверливания.

При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может

приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости.

При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Впервые накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1982 году. В

течение последующего столетия этот метод получил широкое применение и был значительно усовершенствован. Опыт показал, накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой повязки,

восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализации и вида:

оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и

внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.

Полная, активная и безболезненная мобилизация приводит к

быстрому восстановлению нормального кровоснабжения кости и мягких

тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной жидкостью и, в сочетании с частичной нагрузкой, в значительной степени уменьшается

посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между

резорбцией и остеосинтезом костной ткани. Удовлетворительные результаты

внутренней фиксации обеспечиваются только в случае отказа от наружной

иммобилизации и при условии полной активной и безболезненной мобилизации мышц и суставов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого

количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.

Накостный остеосинтез может быть выполнен при помощи конструкций,

циркулярно охватывающих кость (проволоки, металлических колец и полуколец). Этот метод из-за недостаточно прочной фиксации самостоятельного применения не находит, однако может быть применен в сочетании с другими методами остеосинтеза, например, при внутрикостном остеосинтезе плечевой кости.

Некоторые фиксаторы представляют собой сочетания внутрикостных и

накостных конструкций (тавровая балка Климова, угловая балка Воронцова,

фиксаторы Калнберза, Новикова, Сеппо и др.)

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом

фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома

составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта.

Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. Как правило, достаточная прочность фиксации отломков достигается применением двух винтов. Не безразличным является направление введения винтов. Необходимая прочная фиксация отломков обеспечивается при введении винтов перпендикулярно оси конечности. С.И.Кравченко предложил специальный костодержатель, позволяющий просверливать отверстия через браншу инструмента. Этот инструмент в значительной мере облегчает осуществление операции.

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций

В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты

подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для

репозиции и фиксации.

Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике.

Аппараты второй группы - аппарат Jreifensteiner.

Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после

репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако,

недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой

репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

Аппарат третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов:

1)аппараты,в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило);

2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре(аппарат Lambotte);

3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson);

4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется при помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури,

Сиваша);

5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи

натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты

Демьянова, Илизарова).

Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц

выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

Для фиксации коленного сустава К.М.Сиваш предложил простой аппарат,

состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова,

предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д. На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.

Существуют ряд модификаций аппарата. Например, В.К.Калнберз предложил заменить штанги спиральными пружинами, что создает постоянство

компрессионного или дистракционного эффекта и обеспечивает упругую фиксацию отломков. Гибкости пружин облегчает использование аппарата для устранения сложных деформаций конечностей и

контрактур. Однако, ни одна из модификаций аппарата Илизарова не получила

такого же широкого внедрения в клинику, как прототип.

Волков и Оганесян предложили серию шарнирно-дистракционных аппаратов для

лечения повреждений и заболеваний суставов с учетом анатомических и

биомеханических особенностей каждого из них. Основными элементами аппаратов

являются осевая и замыкающая скобы, две поворотные скобы, шарнир с

подшипником, дистракторы и фиксаторы спиц. Через центр вращения сустава

проводят осевую спицу, затем проводят натяжные, с помощью которых жестко

фиксируют дистальную и проксимальную части аппарата. Таким образом,

обеспечивается компрессия костных фрагментов при помощи дистракторов и

движения в суставе при помощи шарнира. Благодаря конструкции вся

статическая и динамическая нагрузка переносятся на аппарат. При этом

создаются условия безболезненных движений, точной пространственной

ориентации суставных концов и постоянства заданной щели между ними. Полная

разгрузка и сохранение щели нужной величины продолжаются до формирования

суставных поверхностей, а при лечении околосуставных и внутрисуставных

переломов - до их срастания и восстановления функции сустава. Такие

аппараты используются и для бескровного устранения контрактур,

артродезирования суставов. Экспериментально доказана возможность

регенерации и формирования нового гиалинового хряща при артропластике

сустава в условиях постоянного диастаза и двигательной функции,

обеспечиваемых шарнирно-дистракционными аппаратами.

Те же авторы предложили универсальную конструкцию для закрытой репозиции и фиксации костных отломков при диафизарных переломах. Угловое,ротационное и смещение отломков по длине устраняется с помощью боковых и шарнирного дистракторов аппарата, а по ширине - репонирующими устройствами.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и

заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-

компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и

ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких

тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их

фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются

важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более

успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно

срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем

постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их

до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к

применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются:

опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость

многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом.

Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для

перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при

первичной хирургической обработке открытого перелома. Наряду со

сторонниками этого метода, которые видят в остеосинтезе при первичной

хирургической обработке единственно правильный путь фиксации отломков и

лечения открытых диафизарных переломов костей, имеются другие, считающие,

что внедрение в поврежденные ткани инородных тел представляют

дополнительную опасность в смысле

возникновения инфекции. Часть травматологов ограничивают показания для

первичного металлоостеосинтеза и оперируют только тех больных, у которых

возможно ожидать первичное заживление ран. Остеосинтез показан при

трудно репонируемых и легко смещающихся переломах костей. Показания к

применению этого метода возникают при трудно удерживаемых косых,

винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез

при двойных и множественных переломах.

Однако первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у

которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких

тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным

вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при

мало загрязненных ранах.

Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при

открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в

особенности на голени, когда в момент первичной хирургической обработки

невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металлоостеосинтеза и,

в частности, внутрикостном введении штифта учесть общее состояние больного,

так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более

что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и

нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое

артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от

осуществления остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть

произведена лишь через несколько дней после устойчивого выведения больного

из шокового состояния.

Необходимо также учесть, что при значительном размозжении мягких тканей

опасность жировой эмболии при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного,

металлоостеосинтеза у больных с заболеваниями сердца, легких, центральной

нервной системы и нарушениями обмена веществ, у больных в состоянии

субкомпенсации, а также у людей пожилого и старческого возраста. У детей

при открытых переломах костей показания к остеосинтезу весьма относительны

и он применяется редко.

Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный

остеосинтез современными конструкциями там, где к этому нет

противопоказаний и где он может принести значительную пользу. Остеосинтез

заслуживает особого внимания, когда при открытом переломе кости имеется

одновременное повреждение крупных магистральных сосудов. В этом случае

метод стабильного остеосинтеза при шве артерии обеспечивает неподвижность

отломков, что является важным условием в благополучном восстановлении

стенки сосуда. При перевязке магистральных артерий следует воздержаться

от внутрикостного остеосинтеза, т.к. разрушение внутрикостной артерии

ставит конечность под угрозу ампутации.

Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан

при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более

целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОТСРОЧЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения

общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение

отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах

длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или

неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный

металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в

результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или,

если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможной из-за

тяжести и обширности разрушения мягких тканей.

Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых

лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в

процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и

прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило

вторичное смещение отломков.

В случае переломов кости на большом протяжении в сочетании с

размозжением мягких тканей, можно сочетать с ауто - или гомопластикой,

особенно при наличии костного дефекта. Аутопластика предпочтительнее, но у

больных с открытыми переломами, имеющих часто сочетанную травму, брать

большие костные трансплантаты нежелательно.

В лечебных учреждениях госпитальной базы проводят окончательную диаг­ностику характера закрытых переломов, выполняют репозицию и лечебную им­мобилизацию отломков костей. Основной метод лечения — различные виды гип­совых повязок, фиксирующих костные отломки или скелетное вытяжение, при­меняемое при закрытых переломах костей голени или бедра с целью предвари­тельной адаптации отломков на период выведения раненого из шока. В после­дующем выполняют репозицию перелома и фиксацию костных отломков гипсо­вой повязкой или оперативное лечение.

Закрытая репозиция с помощью аппаратов внеочагового остеосинтеза и погружной накостный или интрамедуллярный остеосинтез при открытой репози­ции должны осуществляться только после выведения пострадавшего из состоя­ния шока. При этом применение внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием спицевых и спицестержневых аппаратов показано не более чем у 15 % пострадавших, а погружного остео­синтеза — не более чем в 25 % случаев, и только в специализированных учреж­дениях.

Открытая репозиция и остеосинтез показаны при следующих видах закрытых переломов:

- диафизарные переломы бедра; наиболее эффективен интрамедуллярный остеосинтез, который может быть применен лишь при условии выполне­ния прочной фиксации отломков и хорошего их сопоставления;

- все переломы, угрожающие прободением отломками кожных покровов, сдавлением или повреждением магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов, а также склонные к вторичным смещениям фрагментов независимо от локализации;

- переломы диафизов костей голени и предплечья, а также кисти со незначительным смещением отломков.

После репозиции и фиксации костных отломков необходимо:

- профилактике гнойных осложнений

- предупреждению отека конечности (воз­вышенное положение, локальная гипотермия и др.),

- гигиенический уход,

-восстановление функции конечности (лечебная гимна­стика, физиотерапевтические процедуры и др).

Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации.

Переломы ключицы и лопатки. В структуре пострадавших с переломами клю­чицы преобладают закрытые повреждения.

Клинические признаки повреждения ключицы:

- боль при пальпации и движении;

- визуальная или пальпируемая деформация кости;

- укорочение расстояния между акромиальным отростком и грудино-ключичным сочленением;

- патологическая подвижность и костная крепитация в области перелома.

Переломы лопатки подразделяются "на переломы тела, шейки, суставной впа­дины, акромиального или клювовидного отростка.

На передовых этапах помощь заключается в иммобилизации верхней конеч­ности косыночной повязкой с дополнительной фиксацией ее к груди, а при ог­нестрельных переломах — еще и в закрытии раны асептической повязкой. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями вводят 30 мл 1—2 % раствора новокаина в гематому или обкалывают края огне­стрельной раны 0,5 % раствором новокаина с антибиотиками широкого спектра действия и исправляют иммобилизацию.

ПХО проводят по общим правилам с обязательным устранением давления от­ломков ключицы на сосуды и нервы. Иммобилизацию как при закрытых, так и при огнестрельных переломах ключицы выполняют преимущественно гипсовой повязкой (типа Дезо или Смирнова—Ванштейна и др.), а при переломах шейки и тела лопатки используют отводящую шину под углом 90 °.

Переломы плечевой кости. Характерной особенностью как закрытых, так и огне­стрельных переломов является частое сочетание с повреждением сосудов и нервов плеча, что в основном связано с анатомическими особенностями данного сегмента

Клинические признаки повреждения плечевой кости:

- боль при пальпации и движении;

- визуальная или пальпируемая деформация кости;

- укорочение плеча;

- патологическая подвижность и костная крепитация в области перелома.

При оказании первой медицинской помощи на рану накладывают асептиче­скую повязку, а при повреждении плечевой артерии — кровоостанавливающий жгут или тугую давящую повязку. Конечность удерживают косынкой или прибинтовывают к туловищу.

Врачебная помощь включает контроль за сроком наложения жгута при необходимости, коррекцию иммобилизации наложением дополнительных лестничных шин от здорового надплечья до пястно-фаланговых; суставов кисти. Необходимы раннее противошоковое лечение, обезболивание введением в гематому 100 мл 0,5 % раствора новокаина и обкалывание раны рас­творами антибиотиков.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах плечевой кости преду­сматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. При повреждении плечевой артерии всегда следует стремиться к восстановлению ее целости. Если наложение сосудистого шва невозможно, целесообразно временное протезиро­вание артерии с последующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда. Оправ­данным является восстановление нервов на плече. Во время первичного хирур­гического вмешательства восстановление периферических нервов производят с помощью эпиневрального шва или путем первичной транспозиции нерва и по­следующего наложения шва. Иммобилизацию как закрытых, так и огнестрельных переломов плечевой кости в большинстве случаев производят торакобрахиальной гипсовой повязкой. Повязку накладывают при отведении плеча и выведении его вперед под углом 30—35 °. Отведение должно быть тем больше, чем выше уровень перелома: при переломах в нижней трети плеча угол отведения должен составлять 30 °, в верхней трети — 60 °. Предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, пальцы оставляют свободными. В 12—13 % слу­чаев при обширных костных и мягкотканных дефектах показано выполнение внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ВЧКДО).

При закрытых переломах диафиза плеча целесообразно выполнить гипсовую иммобилизацию от головок пястных костей до здорового надплечья типа повязки по Турнеру.

Переломы костей предплечья.

Различают переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости, а также переломы диафизов и метафизов костей предплечья.

Первая помощь — остановка кровотечения, которая на предплечье может быть достигнута тугой тампонадой раны; наложение асептической повязки на ра­ну; иммобилизация лестничными шинами от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов и использование косынки. На этапе первой врачебной помо­щи при закрытых повреждениях исправляют повязки, выполняют новокаиновую блокаду места перелома 0,5 % раствором в объеме 100 мл.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах костей предплечья включает ПХО раны. Особенностью огнестрельного повреждения ранений пред­плечья является частое повреждение сухожилий сгибателей, разгибателей паль­цев кисти, нервов, поэтому в таких случаях целесообразно выполнение раннего специализированного реконструктивно-восстановительного хирургического ле­чения и необходимо обязательное рассечение поверхностных и глубоких фасций.

Иммобилизацию отломков костей предплечья в большинстве случаев произ­водят гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочле­нений при сгибании в локтевом суставе под углом 100 °. Кисть устанавливают в положении легкого тыльного сгибания, а предплечья — в среднем положении ме­жду пронацией и супинацией.

При обширных костных и мягкотканных дефектах предплечья достаточно эф­фективным способом лечения является внеочаговый остеосинтез по Илизарову.

Боевые повреждения кисти и кистевого сустава. Боевые повреждения кисти подразделяются на закрытые и открытые. Открытые могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

По степени изменения чувствительности кисти и пальца можно установить уровень и характер повреждения нервов. Отсутствие всех видов чувствительности в автономной зоне иннервации определенного нерва свидетельствует о его по­вреждении.

О ранении нервов можно судить по функции I пальца: его разгибание возможно при неповрежденном лучевом нерве, приведение ко II пальцу — при нормальной функции локтевого нерва, а противопоставление II—V пальцам • сгибание в межфаланговом суставе — при сохранении срединного нерва.

Основные принципы лечения огнестрельных ранений кисти заключаются в следующем:

- максимально полное сохранение и восстановление всех поврежденных структур кисти, осуществляющих ее функции;

- создание условий для первичного заживления ран и возможности для эффективного выполнения последующих реконструктивных операций;

- соответствие содержания и техники восстановительной операции при ПХО огнестрельных ран кисти задачам комплексной программы последующей реабилитации.

В проведении первичной хирургической обработки нуждаются, как правило, 80—85 % раненых с боевыми повреждениями кисти.

Прямыми показаниями к одномоментной реконструктивно-восстановительной ПХО являются:

- ранения кисти, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных сосудов, когда необходимы срочные меры по восстановлению кровоснабжения кисти;

- множественные переломы, вывихи, требующие вправления и стабилизации кисти для улучшения ее кровоснабжения, а также повреждения с отчленением, отрывом кисти и пальцев.

Восстановление нормального кровообращения является важнейшим этапом при выполнении ПХО. Поврежденные лучевую и локтевую артерии обязательно восстанавливают способом конец в конец или с помощью венозного аутотрансплантата. Одновременная перевязка лучевой и локтевой артерий недопустима. В первые 12 ч после ранения целесообразно производить первичное восстановле­ние поврежденных нервов. Нерв восстанавливают без натяжения с минимальным сдавлением его концов. При дефектах нерва в пределах 5—9 см возможна пер­вичная транспозиция поврежденных концов или свободная пластика дефектов. Место шва нерва тщательно закрывают окружающими тканями.

Первичный шов сухожилий сгибателей на пальцах нецелесообразен. В ходе ПХО, шов на эти сухожилия можно накладывать в верхней части ладони или на предплечье, особенно в тех случаях, когда одновременно восстанавливают распо­ложенные рядом нервы и сосуды или производят остеосинтез или вправление вы­виха. Первичный шов разгибателей позволяет добиться более оптимальных резуль­татов. Остеосинтез должен устойчиво закреплять костные фрагменты и оставлять интактными смежные суставы, после вправления вывиха показано пароссальное введение спиц.

Закрытие раны — один из наиболее ответственных этапов ПХО. Своевременное закры­тие дефекта на кисти предупреждает вторичный некроз подлежащих сухожилий, развитие нагноений, остеомиелита, тромбоза сосудов, дегенерации нервов.

Гипсовая иммобилизация как завершающий этап ПХО.

Переломы бедренной кости.

При переломах бедренной кости создаются усло­вия для возникновения обширных гематом и сложных по строению раневых ка­налов с множественными боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды, значительно затрудняя тем самым диагностику повреждений магистральных со­судов. Анатомические особенности строения бедра обусловливают развитие трав­матического шока у 56 % пострадавших.

При оказании первой помощи на рану накладывают асептическую повязку, а при повреждении бедренной артерии — кровоостанавливающий жгут. Конеч­ность иммобилизуют шиной Дитерихса, смоделированными лестничными ши­нами с обязательной фиксацией их к поясничной области.

Врачебная помощь включает контроль за временем наложения жгута; коррекцию иммобилизации с помощью дополнительных гипсовых колец, накладываемых на шины; раннее противошоковое инфузионное лечение и обезболивание путем введением в ге­матому 150 мл 0,5 % раствора новокаина или обкалывание раны растворами ан­тибиотиков.

Важным средством профилактики и лечения травматического шока при ог­нестрельных переломах бедренной кости является блокада бедренного и седа­лищного нервов.

Для блокады бедренного нерва иглу вводят непосредственно над пупартовой связкой на 1 см кнаружи от бедренной артерии на глубину 3— 4 см в мышечное подапоневротическое пространство, в котором проходит бед­ренный нерв, для блокады которого необходимо 50—70 мл 0,5 % раствора ново­каина. Блокаду седалищного нерва выполняют в положении раненого как на спи­не, так и на животе или на боку. В первом случае длинную иглу вка­лывают кзади и ниже основания большого вертела бедра и продвигают горизон­тально кнутри на 5—6 см. Обычно вводят 80—100 мл 0,5 % раствора новокаина. При расположении раненого на боку или животе иглу вкалывают в середину яго­дичной складки в проекции седалищного нерва.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах бедренной кости пре­дусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам.

Особенностью об­работки является обязательное выполнение фасциотомии всех футляров бедра, как рекомендуют военные врачи, особенно при ранениях высокоскоростными снарядами. В таких случаях фасциотомию выполняют из отдельных разрезов длиной 3—4 см.

При повреждении бедренной ар­терии необходимо обязательное восстановление ее целости, а при невозможности наложения сосудистого шва — временное протезирование артерии с после­дующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда на последующих этапах эвакуации. Оправдано стремление к восстановлению нервов на бедре во время первич­ного хирургического вмешательства с применением методик первичного эпиневрального шва.

Иммобилизацию как закрытых, так и огнестрельных переломов бедренной кости в большинстве случаев проводят кокситной гипсовой повязкой, соблюдая следующие правила: конечность устанавливают в положении бокового отведения в тазобедренном суставе под углом 10—15°, сгибания в коленном суставе — 175 °, стопу — под прямым углом. Использованию кокситной повязки должно предшествовать одномоментное или постепенное скелетное вытяжение

Переломы костей голени.

Переломы костей голени одна из наиболее часто встречающих повреждений как в мирное время, так и в военных конфликтах. В связи с широким распространением противопе­хотных мин в современных военных конфликтах в большинстве случаев боевые повреждения голени сопровождаются обширными повреждениями мягких тка­ней и характеризуются тяжелым течением. Особенностями осколочно-взрывных ранений голени являются многооскольчатые переломы, формирование протя­женных некрозов мышечных тканей, возникновение тромбозов, дистантные по­вреждения тканей и нервов, преимущественно малоберцового.

Первая помощь заключается в остановке кровотечения, что на голени может быть достигнуто тугой тампонадой раны, а при разрушении голени — наложе­нием жгута максимально близко к ране и закрытием раны асептической повяз­кой. Иммобилизацию выполняют лестничными шинами от верхней трети бедра до кончиков пальцев. На этапе первой врачебной помощи проводят исправление повязок, новокаиновую блокаду места перелома 0,5 % раствором в объеме 100 мл при закрытых повреждениях или блокаду поперечного сечения.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах костей голени преду­сматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. Их особенностью является обязательное рассечение фасции икроножной мышцы как наиболее часто подвергаемой некрозу.

Иммо­билизацию как закрытых, так и огнестрельных переломов костей голени в боль­шинстве случаев проводят гипсовой или полимерной повязкой, фиксирующей конечность от кончиков пальцев до верхней трети бедра со сгибанием в коленном суставе под углом 170—175 ° и расположением стопы под прямым углом. Гипсовую повязку можно накладывать после предварительной репозиции на скелетном вытя­жении.

Необходимость в выполнении внеочагового чрескостного остеосинтеза на голени на первых этапах оказания хирургической помощи возникает достаточ­но часто. Наиболее оптимальными считаются спицевые конструкции аппара­тов внешней фиксации Илизарова. При локализации переломов в нижней тре­ти голени необходимо осуществлять фиксацию стопы в аппарате, а при пере­ломах в верхней трети — фиксацию коленного сустава таким образом, чтобы сохранить их.

Боевые повреждения стопы. Различают открытые (огнестрельные и неогне­стрельные) и закрытые боевые повреждения стопы. Эти ранения разделяют на две основные группы: изолированные ранения мягких тканей и ранения с по­вреждением костей и изолированными или множественными, сочетаться с по­вреждениями других анатомических областей или носить комбинированный ха­рактер.

Открытые огнестрельные повреждения стопы отличаются большим много­образием, а их тяжесть различна в зависимости от характера ранения. Ограни­ченные повреждения одной из анатомических структур возникают при пулевых и осколочных ранениях.

Минно-взрывные повреждения характеризуются об­ширными дефектами мягких тканей; ранением магистральных сосудов и нервов, суставов; возникновением, как правило, множественных многооскольчатых пе­реломов, подвывихов и вывихов. Объем повреждений обусловливает частое раз­витие шока и кровотечения, а наличие большого числа сухожилий, их влагалищ, мелких суставов, заключенных в жесткие фасциально-связочные футляры, опре­деляют возникновение, быстрое прогрессирование и распространение инфекци­онных осложнений.

Закрытые повреждения в виде ушибов, переломов и вывихов костей стопы могут сопровождаться быстрым развитием обширных гематом и отеком мягких тканей стопы, которые иногда приводят к некрозу кожи. Закрытые минно-взрыв-ные повреждения, возникающие в результате подрывов боевой техники, нередко проявляются подтаранными или другими вывихами в сочетании с множествен­ными переломами костей разных отделов стопы. Минно-взрывные ранения сто­пы сопровождаются отрывами передних или задних отделов или полным отры­вом стопы.

Первая и доврачебная помощь состоит в наложении повязки на рану, введе­нии анальгетиков, приеме антибиотиков, осуществлении транспортной иммоби­лизации.

При оказании первой врачебной помощи вводят анальгетики, выполняют проводниковые блокады, при необходимости меняют повязку. Иммобилизацию производят табельными шинами с обязательной фиксацией коленного сустава. Принимается решение о целесообразности дальнейшего нахождения на конечности жгута. По показаниям начинают противошоковое инфузионное лечение, вводят антибиотики.

На этапе квалифицированной и специализированной хирургической уточняют характер повреждений стопы. Вывихи костей стопы вправляют под наркозом и выполняют иммобили­зацию конечности рассеченной бесподкладочной гипсовой повязкой. При pецидивировании вывихов, значительном смещении и дефектах костей показано при­менение аппарата внеочаговой чрескостной фиксации. С помощью дозированной дистракции осуществляют закрытое или открытое вправление вывиха и репозицию костных отломков.

Закрытые переломы костей стопы без смещения костных отломков фиксиру­ют бесподкладочной гипсовой повязкой. При переломах со смешением выпол­няют одномоментную репозицию и иммобилизацию лонгетно-циркулярными гипсовыми повязками, которые целесообразно продольно рассечь. При повтор­ных смещениях показана открытая репозиция с фиксацией спицами или внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Обширная ге­матома на тыле стопы или выраженный отек может потребовать вскрытия и дре­нирования гематомы и осуществить выполнение декомпрессии, в том числе и рассечение фасций на голени.

Одномоментную ПХО проводят при ранениях с ограниченными поврежде­ниями структур стопы или в случаях, когда необходимо восстанавливать повре­жденные сосуды. При обширных повреждениях и разрушениях стопы необходи­ма, как правило, двухэтапная обработка. При отрыве стопы возможна ампутация по типу расширенной хирургической обработки через рану или типичными спо­собами, выбор которых определяется уровнем отрыва.

Обезболивание при выполнении ПХО боевых повреждений стопы достигается проведением общей, перидуральной, проводниковой или внутрикостной ане­стезии.

При ПХО ран стопы декомпрессия играет важнейшую роль. Выполняют Z-образный разрез кожи по передней поверхности нижней трети голени, поперечная часть которого располагается вдоль тыльной складки голеностопного сустава, а продольные части проксимально — над межберцовым промежутком (до 10 см) и дистально — к I пальцу стопы (на 2—3 см, если нет необходимости в дополни­тельной широкой ревизии тканей на тыле стопы). В ране обнажают поперечное сухожильное растяжение голени, нижний край которого располагается на 2—3 см выше щели голеностопного сустава и рассекают сухожильное растяже­ние на всю ширину в проксимальном направлении. Накладывают шов на рану. На стопе рану оставляют открытой и готовятся ко второму этапу ПХО или к от­сроченному ее закрытию.

На втором или последующих этапах иссекают вновь возникшие некротизи-рованные участки в тканях, восстанавливают сухожилия, вправляют вывихи, ре-понируют и фиксируют переломы гипсовой повязкой или с помощью внеочагового аппарата Илизарова. Первичный шов ран на стопе противопоказан. Исключение может составить ПХО, при которой произведено аутовенозное восстановление магистрального кровотока, причем при обязательном одновременном выполнении адекватного проточно-аспирационного дренирования зоны поражения.

При разрушениях стопы, когда невозможно сохранить стопу, по первичным по­казаниям выполняют ее ампутацию. Предпочтение при этом должно отдаваться способу, при котором есть возможность сохранить опороспособные части стопы.

По возможности раньше должны начинаться физиотерапевтические процеду­ры и лечебная физкультура, являющиеся важнейшей частью этапа лечебной реа­билитации пострадавших с боевыми повреждениями стопы.

Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов.

Сложность анатомического и функционального строения суставов, близкое расположение сосудисто-нервных образований, сухожилий, фасциальных влага­лищ, благоприятные условия для развития инфекции определяют тяжесть огне­стрельных ранений суставов.

Проникающими ранениями суставов являются такие, при которых наруша­ется целость покровных тканей и капсулы сустава. Ранения тканей без повреж­дения синовиальной оболочки сустава относятся к непроникающим.

Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияю­щая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и х-формацией контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений суета» также учитывают:

- локализацию входного и выходного раневых отверстий;

- направление раневого канала;

- положение конечности (отведение, сгибание, наружная ротация бедра при повреждении тазобедренного сустава; сгибание — при повреждении коленного сустава; подошвенное сгибание стопы — при повре­ждении голеностопного сустава; разгибание — при повреждении локтевого сустава);

- ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных движениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

- наличие жидкости в полости сустава (гемартроз, синовит). Диагностика затрудняется при слепых ранениях мелкими осколками, при диафизарных внутрисуставных огнестрельных переломах высокоскоростными пуля­ми, при дистантном поражении в результате отрыва или разрушения дистальных отделов конечности при осколочно-взрывных и взрывных ранениях. В сомни­тельных случаях ранения следует считать проникающими и проводить лечебные мероприятия в соответствии с этим.

Огнестрельные ранения суставов могут осложниться гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.

Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов подразделяют на следующие формы:

- серозное, серозно-фибринозное воспаление;

- гнойное воспаление (эмпиема);

- капсулярная флегмона (панартрит), которая характеризуется быстро при­соединяющимся отеком и инфильтрацией капсулы и параартикулярных тканей, незначительным выпотом в суставе и ранним появлением призна­ков септического состояния;

- остеоартрит (остеомиелит метаэпифиза), для которого характерно тяжелое общее состояние раненого с явлениями интоксикации, наличием резких болей, большого количества гноя в суставе, расплавлением, гнойным и гнилостным пропитыванием губчатого вещества суставных концов.

Среди боевых повреждений суставов неогнестрельные травмы встречаются от­носительно редко. Различают внутрисуставные переломы, повреждения связоч­ного аппарата и внутрисуставных образований, а также вывихи. Опасность от­крытых проникающих повреждений заключается в возможности развития тяже­лых инфекционных осложнений.

Характер и тяжесть суставных повреждений зависят от вида, направления и силы травмирующего агента.

Симптомами закрытых повреждений суставов яв­ляются:

- боль в суставе при движении;

- ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных движений;

- нарушение формы сустава вследствие гемартроза и смещения отломков;

- боль при пальпации мягких тканей в области перелома;

- патологическая подвижность, не свойственная данному суставу.

При диагностике открытых повреждений суставов имеют значение характер­ное расположение ран и выстояние в рану суставных поверхностей или отломков костей, а также выпадение синовиальной оболочки.

Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь соответствуют объему мероприятий, проводимых при огнестрельных переломах костей.

Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь. В ОМедБ ОМО) первичную хирургическую обработку выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, прово­дят комплексную терапию травматического шока, вводят паравульнарно и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию.

Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, перидуральной, внутрикостной анестезией или с использованием про­водниковых блокад.

При "точечных" ранах без значительного напряжения тканей и без признаков воспалительных изменений в суставах показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируются растворами антибиотиков. Выполняют пункцию сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков с последующей иммобилизацией гип­совой повязкой.

При обширном ранении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов костей, производят обработку с экономным ис­сечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков свя­зок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, ино­родных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обиль­но .промывают растворами антисептиков, а капсулу после освежения краев и вве­дения антибиотиков ушивают наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на ко­жу, в том числе с использованием различных видов кожной пластики, однако при этом необходимо проводить обязательное проточно-аспирационное дренирова­ние двухпросветными трубками. Конечность обездвиживают с помощью рассе­ченных бесподкладочных гипсовых повязок или аппарата внеочаговой фик­сации.

При обширном ранении мягких тканей со значительным повреждением или дефектом суставных концов костей может выполняться экономная первичная ре­зекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичную полную резекцию сус­тава осуществляют при разрушении суставных концов костей с отделением боль­шей их части от мягких тканей, а также развитием местного и общего гнойного воспаления.

Значительный дефект сочленяющихся костей с обширным размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при наличии явных признаков нежизнеспособности конечности и является показанием к ампутации.

Вопрос об ампутации целесообразно решать на консилиуме врачей.

Таким образом, первичное хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пункцию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацию конечности.

Ампутации. Показания к ампутации конечности определяют, исходя из тща­тельной оценки общего состояния раненого и характера местных изменений. По­казания должны быть обоснованы коллегиально, с соответствующими записями в медицинских документах.

Ампутацию следует производить своевременно, т. е. тогда, когда другие ме­тоды лечения признаны "неэффективными, а сохранение анатомически разру­шенной, очевидно, нежизнеспособной конечности создает угрозу развития не­обратимых явлений в жизненно важных органах".

Основополагающим принципом выполнения экстренной ампутации следует считать определение ее уровня, т. е. осуществление вмешательства в пределах здоровых тканей как можно ближе к зоне разрушения. Такой подход является гарантией спасения жизни раненого и обеспечивает благоприятное послеопера­ционное течение при сохранении максимальной длины культи. Имеющиеся схе­мы уровней ампутаций конечностей являются лишь ориентировочными для определения целесообразного подхода к ампутации. Экстренная ампутация должна выполняться после предварительной остановки кровотечения и комплекса ме­роприятий по выведению раненого из состояния шока.

Ампутации производят по первичным и вторичным показаниям. По первичным показаниям ампутации осуществляют в порядке оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи под жгутом при анатомических разру­шениях, обусловливающих очевидную нежизнеспособность конечности: непол­ный отрыв конечности, когда дистальный сегмент ее удерживается только на кожном лоскуте; полное размозжение с раздроблением кости и обширным раз­рушением мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка; термиче­ское разрушение конечности (обугливание, отморожение) и т. д.

По вторичным показаниям ампутации проводят в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого. Вторичными показаниями являются прогрессирующая анаэробная инфекция, обширное нагноение при пе­реломах длинных трубчатых костей, осложненное сепсисом или длительно теку­щей токсико-резорбтивной лихорадкой, не устраняющейся консервативным ле­чением и повторными хирургическими обработками гнойной раны; некроз ко­нечности после перевязки магистрального артериального сосуда, эрозивное кро­вотечение и др.

Вторичные ампутации, осуществляемые для удаления конечности как очага интоксикации или инфекции при наличии общих симптомов, считают срочны­ми. Поздними ампутациями по вторичным показаниям являются вмешательства при длительном и безуспешном лечении хронического остеомиелита с незакрывающимися свищами и угрозой развития амилоидоза внутренних органов.

Повторные ампутации, или реампутации, предпринимают в тех случаях, когда вы­полненная ранее ампутация не достигла цели.

Ампутации производят под общей, перидуральной и проводниковой анесте­зией. При ампутациях дистальных отделов конечности могут быть использованы внутрикостная или местная инфильтрационная анестезия. Предварительное на­ложение жгута допустимо и особенно показано при кровопотере. Ранее наложен­ный жгут не снимают, если он длительно находился на конечности и имеются признаки ее нежизнеспособности. Ампутацию в таких случаях производят выше уровня наложения жгута. Если ампутацию конечности планируют без использо­вания жгута, то предварительно выше уровня ампутации перевязывают магист­ральные сосуды.

Культю конечности иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально вы­годном положении. В послеоперационном периоде конечность и культю обкла­дывают льдом", проводят инфузионную терапию, назначают антибиотики широ­кого спектра действия.

'При экстренных операциях, когда огнестрельная рана находится в области сустава и при этом ранение создает угрозу для жизни раненого, а жизнеспособ­ность конечности вызывает сомнения, следует решить вопрос об ампутации на консилиуме врачей.

В ходе выполнения типичной ампутации обработку сосудов и нервов осуще­ствляют по общепринятой методике.

Наиболее тяжелое осложнение при переломах конечностей жировая эмболия- множественная закупорка кровеносных сосудов каплями жира (перелом длинных трубчатых костей, обширное размозжение жировой клетчатки

Диагностика жировой эмболии

Клинические признаки

1. Нарушения кардио-респираторной функции – ОДН и немотивированная тахикардия (свыше 90·мин)

2. Симптоматика нарушений ЦНС

3. Гипертермия по типу постоянной лихорадки

4. Петехиальные высыпания

5) Рентгенологическое исследование легких исследование: картина снежной бури

6) Характерная картина глазного дна

7) Стойкая немотивированная анемия

8) Капли нейтрального жира размером около 6 мкм в биологических жидкостях

9) Изменения в моче, характерные для гломерулонефрита с высокой азотемией

10) Признаки ДВС-синдрома

Профилактика жировой эмболии

1. Ранняя иммобилизация;

2. Инфузионная терапия;

3. Дезэмульгирование жира в сосудистом русле – основной метод профилактики и лечения синдрома ЖЭ;

4. Защита клеточных мембран от литических ферментов;

5.Дезэмульгирование жира в сосудистом русле (липостабил 40-150 мл/сут.,эссенциале до 40мл/сут)

6.Дезагрегация крови (гепарин-до 200ед/кг или низкомолекулярный гепарин, глюкозоновокаиновая смесь, трентал, реополиглюкин).

Принципы лечения жировой эмболии

1.Проведение длительной ИВЛ

2. Инфузионная терапия: низкомолекулярные декстраны и дезагреганты (реополиглюкин, курантил, трентал).

3 Дезэмульгаторы жира в крови: липостабил(180 мл. в сут), дехолин и эссенциале(40 мл в сут).

4. НМГ или НФГв дозе 20-30 тыс.ед.

5. Свежезамороженная плазма и фибринолизин (20-40 тыс. ед. 1-2 раза в сут).

6. Интенсивная терапия глюкокортикостероидами

7. Ингибиторы протеаз (контрикал — 300 тыс. ед.•кг в свежезамороженной плазме)

8. Антиоксиданты (ацетат токоферола — до 800 мг•кг, аскорбиновая к-та — до 5 г•кг).

9. Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов!

Профилактика

- ранняя иммобилизация;

- инфузионная терапия;

- дезэмульгирования жира в сосудистом русле – основной метод профилактики и лечения синдрома ЖЭ;

- защита клеточных мембран от литических ферментов;

- дезэмульгирование жира в сосудистом русле (липостабил 40-150 мл/сут., эссенциале до 40мл/сут)

- дезагрегация крови (гепарин-ноновокаиновая смесь, трентал.