I. Периферический механизм:

1. подавление синтеза простагландинов

2. воздействие на продукцию оксида азота

3)подавление нейрональной активности, вызываемой раздражающими аминокислотами и брадикинином

II. Центральный механизм:

1. подавление высвобождения простагландинов в ЦНС

2. влияние на высвобождение эндогенных опиоидных пептидов

1. непосредственное действие на таламические центры болевой чувствительности

3. Усиление периферического механизма центральным и наоборот

Методы коррекции болевых синдромов различной выраженности

Степени выраженности боли

Слабая НПВС

Умеренная НПВС + неопоидные аналгетики

Сильная Опоидные аналгетики, Анестезия + НПВС

Различают следующие виды анестезии

Местная анестезия

- инфильтрационная анестезия ран

- различные виды блокад периферических нервов и сплетений.

Эпидуральная анестезия

-спинальная анестезия

- Регионарная анестезия позволяют уменьшить побочные явления системного обезболивания, сократить дозировку наркотических аналгетиков – обеспечивает эффективное обезболивание.

Местная анестезия

Местную анестезию при операциях применяют по ме­тоду тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Футлярная блокада

Футлярную блокаду плеча производят введением 0,25%-ного раствора новокаина (тримекаина) в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей. При согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети тонкой иглой проходят через предварительно анестезированную двуглавую мышцу плеча до кости и вводят 50-60 мл 0,25% раство­ра новокаина (тримекаина). Затем конечность выпрямляют и добавляют 50-80 мл О_г25% раствора новокаина (тримекаина) в задний мышечный футляр, пройдя для этого иглой че­рез трехглавую мышцу плеча до кости.

Футлярную блокаду предплечья производят из двух точек. В средней трети предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60-80 мл 0,25%-ного раствора новокаина (тримекаина).

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передне-наружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передне-наружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150- 250 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярная блокада голени производится в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, поза­ди внутреннего края болыпеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову при повреждениях костей таза.

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости. Иглу направляют таким образом, чтобы она своим срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продви­гают постепенно, предпосылая продвижению иглы введение 0,25% раствора новокаина на глубину 8-10 см.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Проводится при тяжелой травме грудной клетки.

Больной в положении на спине с подложенным под лопатки валиком. Со стороны блокады руку оттягивают книзу, опускают плечо. Голову по­ворачивают в противоположную сторону. Иглу вкалывают по заднему краю кивательной мышцы в средней трети. Предварительно тонкой иг­лой делают кожный желвак. Иглу продвигают по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночни­ка. Игла продвигается по ходу посылаемого впереди нее 0,25% раство­ра новокаина. Вводится 30-50 мл 0,25% раствора новокаина.

Паранефральная блокада (по А.В.Вишневскому).

Техника проведения блокады. Больного укладывают на бок. Под поясничную область подкладывают валик либо выдвигают валик на операционном столе. Пальпаторно определяют угол между XII ребром и длинными мышцами спины. В эту точку внутрикожно вводят около 0,25% раствора новокаина. Инфильтрированный новокаином участок кожи напоминает «лимонную корочку». Затем перпендикулярно коже в глубь тканей медленно продвигают тонкую у (10—12 см) в сочетании с постоянным введением новокаина впереди иглы. Конец иглы проходит сквозь мышечный слой, задний листок почечной фасции и попадает в паранефральное пространство, заполненное клетчаткой. Момент попадания в забрюшинное пространство определяется по исчезновению сопротивления мышечного слоя, продвижению иглы и свободному поступлению раствора новокаина через ее просвет. Введение от 80 до 120 мл 0,25% раствора новокаина в паранефральное пространство приводит к анестезии расположенных в забрюшинном пространстве нервных сплетений, симпатического пограничного ствола, солнечного сплетения и других нервных образований.

Блокаду межреберных нервов выполняют в положении раненого на «здоровом» боку, сидя или лежа на животе. Анестезию проводят со стороны спины по линии, располо­женной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина производят у нижне­го края ребра. Затем иглу несколько извлекают назад конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. При соскальзывании с края ребра и незначительном про­движении иглы вперед срез ее попадает в область сосудис­то-нервного пучка, куда вводят 5-10 мл 0,5% раствора но­вокаина (тримекаина).

При паравертебральной блокаде блокируется чувстви­тельность межреберных нервов в области их выхода из межпозвоночных отверстий. Положение раненого на «здо­ровом» боку, сидя или лежа на животе. Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, вводят иглу строго саггиталъно до ее упора в поперечный отросток. Иглу вво­дят несколько кзади и продвигают вперед над поперечным отростком на 0,5 см, направляя ее внутри под углом к сагитальной плоскости, и вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина).

Местная инфильтрациониая анестезия.

Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2-5 и 10-20 мл. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермално по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

Нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Местную анестезию применяют при первичной хирур­гической обработке непроникающих ран черепа без пере­лома костей, непроникающих и проникающих ран груди, непроникающих ран живота и тазовой области, ран мягких тканей конечностей (при отсутствии массивного размозжения), а также при дренировании плевральных полостей . Во всех остальных случаях местную анестезию используют лишь тогда, когда по каким-либо причинам нельзя применить общую анестезию.

При хирургической обработке мягких тканей любой локализации местную инфилътрационную анестезию выполняют методом тугого ползучего инфильтрата без каких-либо особенностей.

При операциях на органах малого таза местный анестетик вводят с двух сторон: со стороны промежности и со стороны полости живота на уровне мыса так, чтобы оба новокаиновых инфильтрата слились на передней поверхности крестца.

При операциях на конечности метод «ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому целесообразно дополнять футлярной или проводниковой анестезией.

Внутрикостная анестезия. Внутрикостную анестезию применяют только при операциях па конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Перед введением анестетика конечность для обескровливания поднимают на 2-3 мин. Затем проксимальнее места операций накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения. В месте введения иглы в кость (обычно мыщелки бедренной, плечевой или большеберцовой костей, эпифизы лучевой кости, локтевой отросток, некоторые кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру) анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Для введения анестетика в кость пользуются иглой длиной около 6 см с диаметром просвета 1-1,5 мм с углом среза около 45-50". Ее продвигают в губчатое вещество кости осторожными вращательными движения­ми. Когда игла оказывается в фиксированном положении, приступают к введению раствора. Используют 0,5% растворы новокаина или тримекаина. Количество необходимого для достижения обезболивающего эффекта раствора анестетика зависит от уровня наложения жгута. Для операций на костях предплечья необходимо около 50 мл, на стопе и голени — 60-70 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и сохраняется до снятия жгута. После его удаления болевая чувствительность восстанав­ливается в течение 10 мин.

К недостаткам метода относятся; боль в месте наложения жгута, затруднение гемостаза в ходе операции, нередко возникающие после снятия жгута, преходящие гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, что связано с поступлением в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечностей анестетика.

Проводниковая (плексусная) анестезия. Проводниковой (плексусной) называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика не­посредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Применяют ее при ранениях и травмах верх­них и нижних конечностей, лица и челюстей.

Для повышения эффективности и безопасности проводниковой анестезии раствор анестетика инъецируют вееро­образно как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдая концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии у раненых следует считать наличие инфицированности тканей в зоне блокады и септикопиемию.

Относительным противопоказанием является тяжелый шок.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничковом про­межутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее осуществления голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к контрлатеральному надплечью. Проводят линию, соединяющую яремную вырезку грудины с сосцевидным отростком, и делят линию на четыре равные части. Из середины верхнего края ключицы восстанавливают вверх перпендикуляр длиной в 1/4 длины яремно-сосцевидной линии. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. Вкол иглой осуществляют в вершине перпендикуляра под углом 50° к коже. Построенный пер­пендикуляр и игла со шприцом при этом должны находиться в одной плоскости. Не изменяя положения иглы, продвигают ее вглубь до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 5 шейно­го позвонка. В последнем случае иглу подают назад примерно на 2-3 мм и вводят анестетик (1-1,5% раствор лидокаина в количестве 20-40 мл). Глубина вкола иглы в целом составляет от 2 до 5 см.

Для выполнения оперативных вмешательств на бедре необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы. Коленный сустав расположен на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным нервом, внутренняя поверхность — запирательным, боковая — наружным и седалищным» задняя - задним кожным бедренным и седалищным нервами. Зоны кожной иннервации совпадают с зонами глубокой иннервации. Выполняя операции на коленном суставе, следует учитывать место разреза, характер вмешательства и при необходимости дополнять проводниковую анестезию внутрисуставной терминальной анестезией.

При проведении анестезии бедренного нерва иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии, предварительно получив «лимонную корочку». Затем ее направляют сквозь подкожную клетчатку в краниальном направлении, где на глубине 3-4 см (после прокола фасции) ощущается провал иглы и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы. После этого вводят 35-40 мл 1,5% раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани бедра продолжают 1,5-2 мин., чтобы максимальная доза анестетика распространилась проксимально до уровня образования поясничного сплетения. При таком способе анестезия бедренного нерва превращается в анестезию по­ясничного сплетения.

Анестезию седалищного нерва из переднего доступа выполняют следующим образом. Наиболее выступающую точку большого вертела бедренной кости соединяют (мысленно или рисуется) с передней верхней остью подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра восстанавливают перпендикуляр (относительно проведенной линии), длина которого равна расстоянию между большим вертелом бедренной кости и передней верхней осью подвздошной кости. Окончание этого перпендикуля­ра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором иглу длиной 12-15 см направляют вертикально вниз до упора с бедренной костью. После соскальзывания иглы с бедренной кости, не меняя основного направления, иглу продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Повернув конечность на 7-10° кнутри, снова продвигают иглу до появления парестезии или под­ключают электростимуляцию для облегчения нахождения седалищного нерва. Для получения анестезии вводят 25-30 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина).

У тяжело раненных (шок 2-3 ст., терминальное состояние) следует в 1,5-2 раза снижать предельно допустимые дозы местных анестетиков, чтобы избежать усугубления гипотонии. Вследствие этого анестезия нередко оказывается недостаточной, что заставляет применять другие методы анестезиологического обеспечения.

Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента при общей анестезии.

Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинно-мозговых нервов и их кореш­ков растворами местных анестетиков, введенных в эдидуральное пространство. Пункцию его выполняют в положении раненого на боку с максимально согнутыми к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждений и области оперативного вмешательства

Эпидуральная анестезия показана в основном при операциях на нижних конечностях и в области таза. Здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее используют обычно в комбинации с общей анестезией как компонент анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.

Противопоказанием для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелых степеней обезвоживания, является травма позвоночника.

Чем тяжелее состояние раненого, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, миорелаксации, торможения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной вентиляцией легких.

Среди методов неингаляционной (тотальной внутривенной) анестезии наибольшее применение у раненых находит анестезия кетамином, атаральгезия и нейролептанестезия.

Комбинация местной анестезии с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркоти­ческие анальгетики, опиоиды, общие анестетики), приме­няемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора «присутствия больного на операции», ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития пол­ноценного периферического нервного блока.

Принципы реаниматологической помощи

Медицинская помощь тяжелораненым и пострадавшим, находящимся в критическом, т.е. угрожающем жизни, сос­тоянии, условно разделяется на неотложную помощь, ква­лифицированную (1-й уровень) и специализированную (2-й, 3-й и 4-й уровни) реаниматологическую помощь.

Неотложную помощь должны оказывать не только вра­чи, но и средний медицинский персонал. Она предусмат­ривает проведение в основном стандартизированной тера­пии, направленной на спасение жизни и обеспечение транспортабельности раненых.

Реанимация (возвращение к жизни внезапно умершего человека) также относится к неотложной помощи. Ее прово­дят при развитии терминального состояния, различают

- предагонию,

- агонию

- клиническую смерть.

При своевременном оказании реанимационной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т.е. возможно оживление человека. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием.

При остром, внезапном умирании (массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния фун­кционального благополучия, минуя предагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти.

Основными признаками остановки сердца (кровообра­щения) являются:

• потеря сознания (через 10-12 с после остановки сердца);

• прекращение дыхания (после остановки сердца оно приобретает агональный характер и останавливает­ся через 20-30 с, но возможно и первичное апноэ);

• отсутствие пульсации магистральных сосудов;

• отсутствие сердечных тонов;

• расширение зрачков (через 20-30 с после остановки сердца);

• изменение окраски кожных покровов (бледность или цианоз).

Подтвердить остановку кровообращения следует с помо­щью электрокардиографического исследования, которое нужно осуществлять как можно быстрее на фоне элементар­ного поддержания жизни. Оно позволяет также установить электрофизиологические механизмы прекращения крово­обращения и более правильно проводить дальнейшее под­держание жизни.

В сердечно-легочной реанимации выделяют:

-первичный реанимационный комплекс (обеспечение проходимости вер­хних дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца), применять который должны уметь не толь­ко медицинские работники, но и лица немедицинского со­става,

- расширенный, владеть которым обязаны врачи всех специальностей, расширенный реанимационный ком­плекс предполагает использование различных методов

(искусственная вентиляция легких аппаратами, дефибриляция и пр.) и фармакологических средств.

Восстановление проходимости дыхательных путей осу­ществляют следующими методами;

• тройным приемом, включающим запрокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед и рас­крытие рта;

• удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки;

• введением различных воздуховодов, интубацией или коникотомией;

— санацией трахеобронхиального дерева. Искусственную вентиляцию легких осуществляют вдыханием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Более эффективно ее можно проводить после интубации трахеи через интубационную трубку с помощью ручных (ДП-10, ДП-11) или автоматических (ДАР-05) аппаратов, позволяющих использовать кислородно-воздушную смесь. Продолжительность фазы вдоха должна быть не менее 50% времени дыхательного цикла.

В медицинском пункте полка для устранения опасных для жизни нарушений дыхания возможна интубация тра­хеи, при необходимости — наложение трахеостомы.

Трахеостомия.

Трахеостомия позволяет атмосферному воздуху поступать непосредственно в трахею, минуя верхние дыхательные пути.

Наиболее безопасна и легко выполнима нижняя трахеостомия. Ее производят ниже перешейка щитовидной железы, выделяют трахею и пересе­кают 2 — 3 кольца. В области операционного поля проходят большое количество артериальных и венозных сосудов, венозные сплетения.

Положение больного — на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад.

Техника операции: инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина по средней линии от вырезки грудины вверх на 7—8 см. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Подкожную клетчатку вместе с венами расслаивают не доходя 1 —1,5 см до грудины и постепенно выделяют трахею ниже перешейка щито­видной железы. Отступя на 2—3 мм от средней линии, фиксируют двумя однозубыми крючками кольца трахеи. Между крючками по средней линии вкалывают остроконечный скальпель на глубину 1 см. Пересекают 2—3 трахеальных кольца и в образовавшийся просвет трахеи вводят металлическую или пластмассовую трахеостомическую трубку (канюлю). На верхний и нижний полюсы кожного разреза накладывают шелковые швы. Щиток трахеостомической трубки фиксируют (за «ушки») марлевой тесемкой вокруг шеи. Металлическая трахеостомическая канюля состоит из двух трубок, что позволяет периодически извлекать внутренний вкладыш и очищать его.

Пластиковые трахеостомические канюли имеют пре­имущества перед металлическими, так как они меньше травмируют слизистую трахеи, имеют одну или две раздувные манжетки для герметизации, легко подклю­чаются к аппаратам искусственной вентиляции легких. Пластмассовые трахеостомические канюли вкладыша не имеют.

Коникотомия — рассечение связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи (lig. conicum). Область между щитовидным и перстневидным хрящами легкодоступна и рассечение связки приводит к быстрому поступлению атмосферного воздуха в трахею.

Восстановление и поддержание кровообращения сле­дует начинать с непрямого (закрытого) массажа сердца с частотой сжатия грудной клетки 80-100 в мин и глубиной сдавления 3-5 см, соотношением времени компрессии и декомпрессии 1:1.

Если реанимацию оказывает один человек, то следует чередовать каждые 2 вдоха с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда оказывающих помощь 2 и более, целесо­образно делать 5 толчков на одно вдувание воздуха.

Дальнейшие действия надо производить в зависимости от вида остановки кровообращения (фибрилляция желу­дочков и желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электрическая активность сердца при отсутствии пульса: электромеханическая диссоциация, псевдоэлектромеханическая диссоциация, идиовентрикулярный ритм, желудоч­ковые выскальзывающие ритмы, брадисистолия, постдефибрилляторный идиовентрикулярный ритм).

Лечение при фибрилляции желудочков или желу­дочковой тахикардии без пульса включает ряд мероп­риятий.

Прежде всего как можно раньше надо произвести дефибрилляцию (до 3 раз с возрастающей энергией разряда (200 -> 300 -» 360 Дж). Проводить ее следует на выдохе с минимальным между разрядами временным промежутком, необходимым для контроля эффективности (но не за­бывая об искусственной вентиляции легких и массаже сер­дца на период зарядки дефибриллятора). Затем важно оценить ритм после первых 3-х дефибрилляции. При этом могут быть выявлены следующие ритмы: 1) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желу­дочковая тахикардия; 2) асистолия; 3) электрическая ак­тивность без пульса; 4) нормальный ритм с восстановле­нием спонтанного кровообращения.

При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции же­лудочков или желудочковой тахикардии необходимо:

• продолжать сердечно-легочную реанимацию;

• вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин;

• производить дефибрилляцию 360 Дж (6 000 В) через 30-60 с после введения адреналина;

• при неэффективности проводимой терапии приме­ нить антифибрилляторные лекарственные средства; препаратом выбора является лидокаин (по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения — внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин);

• если антифибрилляториые меры неэффективны, мож­но применить магния сульфат в дозе 1 -2 мг внутривенно с введением в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5-10 мин);

при отсутствии лидокаина или его неэффективности можно применить орнид (бретилий) сначала 5 мг/кг внутривенно струйно, а затем, если нет эффекта, — по 10 мг/кг через каждые 5 мин до общей дозы 30 мг/кг, новокаинамид внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.

Кроме того, продолжают проводить электродефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после введения каждой дозы препарата, действуя по схеме: лекарство -> дефибрилляция ~-> лекарство —> дефибрилляция.

Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2%р-р 2 мл/кг внутривенно) показан, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорректировать с помощью натрия гидрокарбоната, у больных с исходной гиперкалиемией; при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти, при гипоксическом лактацидозе.

Оказание помощи при асистолии включает:

1. введение адреналина внутривенно струйно по 1 мг через 3—5 мин до наступления эффекта или появле­ния фибрилляции (затем продолжать по предыдущей схеме);

2. чередование введения адреналина с атропином (внутривенно струйно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг);

3. оценку необходимости немедленного применения кардиостимуляции (очевидная рефрактерность к атропи­ну и адреналину).

Оказание помощи при электрической активности сердца без пульса проводится практически так же, как и при асисто­лии. Важно только установить причину и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — ее устранение, напряженный пневмоторакс — декомпрессия, массивная тромбоэмболия легочной артерии — тромболия, хирургическое лечение, гиперкалиемия — кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз — натрия гидрокарбонат.

Прогностически неблагоприятными признаками при проведении реанимации являются невосстановление сердечной деятельности, широкие не суживающиеся зрачки без реакции на свет, отсутствие глазных рефлексов, невосстановление или позднее восстановление дыхания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии больного или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению мо­гут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ори­ентироваться на 30-минутный (от начала проведения) пери­од безуспешной реанимации.

Квалифицированная реаниматологическая помощь (1-й уровень) оказывается анестезиологами-реаниматологами и включает в себя стандартизированную синдромальную терапию, направленную на устранение тяжелых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа комплекса средств и методов, проведение предэвакуационной подготовки.

Она предус­матривает клиническую оценку степени нарушений систем:

дыхания,

кровообращения

выделения;

коррекцию острой кровопотери посредством инфузионной и гемотрансфузионной терапии;

комплексную терапию острых нарушений дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей,

ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких);

уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций акалгетическими и нейролептическими средства­ми, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих ане­стетиков;

терапию интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза; профилактику и

лечение инфек­ционных осложнений огнестрельных ран лекарственными средствами;

восстановление водно-электролитного балан­са;

энергетическое обеспечение частичным парентераль­ным питанием.

В критических ситуациях крайне важен сосудистый доступ.

Венесекция

Производится под местным или под общим заболеванием.

Для венесекций целесообразно использовать самые дистальные вены. Предпочтительно использовать на локтевом сгибе срединную вену, подкожную вену, сопровождающую лучевую артерию на уровне нижней трети предплечья, в критических ситуациях наиболее проще использовать большую подкожную вену нижней конечности на уровне чуть выше внутренней лодыжки.

После разреза кожи длиной 1,5 - 2 см в точке 1 тотчас в глубине определяется вена, который удобно вывести рану с помощью изогнутого Кохеровского зажима, тупым путем осторожно выделяют вену на протяжении 1,5 -2 см и подводят под нее две шелковые лигатуры. Между двумя лигатурами вскрывается вена в проксимальном направлении, вводится катетер и фиксируется лигатурой. Дистальная часть вены превязывается.

Время нахождения катетера в вене не должно превышать 24 часов из-за опасности развития флеботромбоза. После удаления иглы или катетера на рану накладывают повязку.

Катетеризация центральных вен.

Для катетеризации верхней полой вены используют :

— внутреннюю яремную вену;

— подключичную вену;

— наружную яремную вену;

— в чрезвычайно редких случаях, по специфичным показаниям и специальным катетером, используется доступ через вены плечевого сгиба или другие, подходящие по размеру, периферические вены.

Для катетеризации нижней полой вены используют бедренную вену.

Катетеризация внутренней яремной вены

1. Голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой вены, шея слегка разогнута .

2. Обеспечивают асептические условия на участке кожи, границами которого являются ключица, нижняя челюсть и средняя линия шеи (латеральная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

3. Находят точку, расположенную на середине расстояния между сосцевидным отростком височной кости и местом прикрепления грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Внутренняя яремная вена может быть пунктирована из данной точки

— медиальнее мышщы или

— латеральнее ее (точки) — в верхушке треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы .

5. Больному придается положение Тределенбурга (жела­тельно, но не обязательно).

6. Пальпаторно определяется сонная артерия и производит­ся местное обезболивание 2%-ным раствором лидокаина.

7. Основная игла для пункции внутренней яремной вены проводится латеральное артерии по ее ходу под углом 30° к коже с постоянной аспирацией до идентификации вены (обычно на глубину 2—5 см). Венозная кровь должна поступать в шприц легко, без видимых усилий .

8. Шприц отсоединяется и через просвет иглы проводится проводник на 4—5 см за конец иглы (метод Сельдингера). Проводник должен свободно «проскользнуть» в просвет вены. Иглу извлекают по проводнику .

9. По проводнику проводят основной катетер (при необходимости предварительно используя дилататор — более жесткий катетер с остроконечным концом; или интродюсер — для проведе­ния многопросветного катетера) (Е). Проводник удаляют, повторно аспирируют кровь (контроль положения катетера), катетер фиксируют к коже лигатурами и промывают слабо гепаринизированным раствором.

10. Возможна техника катетеризации внутренней яремной вены с использованием катетера, надетого на стилет. В дан­ном случае после идентификации вены катетер проводят в глубь ее просвета, а иглу-стилет удаляют.

11. Современные методы позволяют проводить катетеризацию центральных вен под визуальным контролем с помощью ультразвука.

12. При возникновении сомнений в местоположении катетера проводится ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование.

Уход за катетером:

— ежедневная смена стерильных салфеток с обработкой кожи в месте стояния катетера;

— ежедневное промывание раствором гепарина после окончания инфузионно-трансфузионной терапии.

14. Недопустимо промывать тромбированный катетер или стремиться протолкнуть тромб внутрь стилетом или проводником. При подозрении на тромбирование катетера последний удаляют.

15. Нежелательна повторная пункция по месту стояния «старого» катетера, рекомендуется использовать контрлатеральную сторону.

16. В обычных условиях попытку катетеризации проводят с правой стороны (отсутствует риск повреждения грудного лимфатического протока). При наличии травмы в области груди, одностороннего воспалительного или иного патологического процесса в легких для катетеризации используют вену на стороне поражения.

Катетеризация подключичной вены

Для катетеризации подключичной вены используются как над-, так и подключичные доступы из нескольких точек

Положение больного соответствует описанному для катетеризации внутренней яремной вены. Чаще всего для пункции используют точку Абаниака, расположенную под ключицей на границе ее внутренней и средней трети. Иглу проводят между первым ребром и ключицей под углом 45° к последней (в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения). Игла должна скользить строго по внутренней поверхности ключицы, чтобы избежать пневмоторакса После идентификации вены катетер устанавливают согласно описанию в предыдущем разделе.

— пункция подключичной или сонной артерии. В этой связи гипокоагуляционный синдром может быть относительным противопоказанием к катетеризации подключичной вены из-за невозможности внешней компрессии соответствующей артерии;

— пневмоторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены);

— гидроторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены);

— инфекция и воздушная эмболия*

Катетеризация бедренной вены

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам невозможен, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и т.д.

Катетеризацию бедренной вены проводят из точки, расположенной медиальнее бедренной артерии ниже пупартовой связки, по правилам соответствующим изложенным для катетеризации яремной вены.

Методика. Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят медиально артерии у внутреннего пахового кольца. Техника проведения лески и катетора по Сельдингеру

Специализированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами в ле­чебных учреждениях госпитальной базы и тыла страны при соблюдении обязательных условий: организации круг­лосуточного поста специально подготовленного врачебно­го (на 6-10 коек) и сестринского (на 3-5 коек) персонала; размещения отделения в соответствии с требованиями суще­ствующих санитарных норм и правил; оснащения отделения специальной аппаратурой, медикаментозными, инфузионными и гемотрансфузионными средствами.

В зависимости от медико- тактической обстановки, ус­ловий и характера работы лечебного учреждения выделяют три уровня специализированной реаниматологической по­мощи:

второй (минимальный),

третий (сокращенный),

чет­вертый (полный).

Второй уровень основывается на стан­дартизированной базисной программе лечения и включает в себя наряду со всеми элементами квалифицированной реаниматологической помощи коррекцию расстройств ды­хания применением простейших режимов вспомогатель­ной вентиляции легких; использование сосудоактивных и кардиотропных средств, при нарушениях кровообращения применение виутриаортального введения растворов и медикаментозных средств; интенсивный уход, направ­ленный на профилактику легочных осложнений.

Третий уровень (сокращенный объем) предполагает дополнение стандартизированной базисной программы лечения ме­роприятиями интенсивного наблюдения (экспресс-конт­роль состояния систем жизнеобеспечения, а также метабо­лизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения), позволяющими сделать интенсивную терапию патогенетически обоснованной, более целенап­равленной и управляемой. Кроме того, при этом появля­ется возможность осуществлять коррекцию метаболичес­ких расстройств.

Четвертый уровень (полный объем) включает в себя не только мероприятия, относящиеся ко второму и третьему уровням интенсивной терапии, но и использование всех наиболее эффективных современных методов интенсивной терапии, например, респираторную поддержку различными режимами вспомогательной и вы­сокочастотной вентиляции; гипербарическую оксигенацию; экстракорпоральную детоксикацию и гемокоррекцию; полное искусственное питание, в том числе парентеральное; электроимпульсную терапию (кардиостимуляцию).

Уровень реаниматологической помощи в конкретном ме­дицинском учреждении (части) устанавливается с учетом задач, решаемых этим учреждением. При необходимости он может быть расширен, но лишь при условии выделения от­делению анестезиологии и реанимации дополнительных сил и средств (группы усиления). И наоборот, он может быть сужен, если объем работы превышает возможности отделения или если выходит из строя ключевая аппарату­ра, определяющая специфику оказываемой помощи.

В рамках квалифицированной и специализированной реаниматологической помощи следует выделять интенсивную терапию и интенсивное наблюдение.

Интенсивная тера­пия — ведение больных, находящихся в критическом состо­янии, с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем. Интенсив­ное наблюдение — использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивную терапию проводят в предоперационном периоде, во время анестезии и после операции. При этом принимают во внимание характер и объем неотложной помощи, оказанной на догоспитальном этапе либо в дру­гих отделениях лечебного учреждения. Необходимым ус­ловием эффективности интенсивной терапии является своевременное выполнение хирургической операции, пре­дусматривающей устранение этиологических факторов, обусловливающих развитие травматической болезни.

Программу интенсивной терапии строят путем использования наи­более рациональной комбинации методов и средств с учетом не только ведущего синдрома, но и всех других проявлений травматической болезни, придавая большое значение принципу опережающей (превентивной) тера­пии. В этой связи по своему содержанию интенсивная терапия значительно шире, чем противошо­ковая терапия.

Основными направлениями интенсивной терапии явля­ются

- адекватное обезболивание,

- ликвидация расстройств системы кровообращения и водно-электролитного баланса, предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточ­ности,

- уменьшение травматического токсикоза, коррекция нарушений гемостаза,

- профилактика и лечение энтеральной, печеночной и почечной недостаточности,

- нормализа­ция метаболической реакции на травму,

- профилактика и лечение раневой инфекции.