2. Коррекция дыхательной недостаточности (ивл увлажненным кислородом)

3. Детоксикация (Форсированный диурез недопустить пергидратации легких – оптимально инфузия внутриаортально) необходимо снижать легочное капиллярное давление - нитропруссид натрия

При легочной гипертензии – гемофильтрация

Инфицирование плевральной полости - Эмпиема плевры

Острая эмпиема плевры возникает: вследствие микроб­ного загрязнения плевральной полости в момент ранения, проникновения микрофлоры из поврежденного бронхи­ального дерева и прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого, раны грудной стенки, вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. Наличие крупных инородных тел в полости плевры, вторично открывшийся пневмоторакс, - недостаточно тщательная обработка раны грудной стенки или ткани легкого также способствуют воз­никновению эмпиемы плевры.

Профилактика

Предупреждение эмпиемы плевры заключается в ради­кальной хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удалении крови и экссудата с последующим про­мыванием полости плевры антисептическим раствором и в применении антибиотиков (общем и местном). Предупре­дить развитие эмпиемы плевры может быстрое и полное расправление спавшегося легкого.

Причины эмпиемы плевры

- стойкое спадение легкого в связи с повреждением паренхимы

- функционирующий бронхоплевральный свищь

- нарушение бронхиальной проходимости

- внутрилегочные внутриплевральные инородные тела

- свернувшийся гематоракс

- повреждение пищевода

- флегмоны мягких тканей грудной стенки

- остеомиелит грудины, ребер, лопатки

Эмпиема плевры подразделяется на:

- Парапневмонические

- ( бактериальная пневмония, абсцесс легкого)

- Инфицирование самой плевральной полости

Парапневмонический выпот имеет три стадии развития:

Первая стадия – экссудативная - быстрое накопление асептической жидкости реакция на воспаление плевры

Вторая стадия – фибринозно-гнойная накопление в плевральной полости лейкоцита, бактерий, детрита - в последующем оба листка плевры покрываются толстым слоем плевры

Третья стадия – стадия организации образование шварт.

Диагностические признаки

1.Общие признаки воспалительного процесса.

2. Начало инфекционного процесса при нагноении гемоторакса может быть установлено по внешнему виду содержимого плевральной полости, полученного при плевральной пункции. В этих случаях большое диагностическое значение, наряду с ре­зультатами бактериологических исследований пунктата из плевральной полости, имеют некоторые пробы. Проба Н.Н. Петрова; плевральный пунктат наливают в пробирку, разбавляют В 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагноении. Проба Ф.А. Эфендиева: в пробирку наливают 3—5 мл пунктата и центрифугируют его или отстаивают. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании ге­моторакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления излившейся крови воспалитель­ным экссудатом). Кроме того, в инфицированной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов

Общие принципы лечения эмпиемы плевры

1. Полноценная эвакуация содержимого плевральной полости и полостей эмпиемы:

- метод герметических систематических пункций с введением в полость антибиотиков

- закрытое дренирование плевральной полости без активной аспирации

- закрытое дренирование плевральной полости с активной аспирацией

- открытое дренирование плевральной полости

Проточное промывание большим объемом антисептиков

Главное условие - дренирование толстой плотной трубкой!!

2. Бактериологический торакоскопический контроль.

3. Целенаправленная антибактериальная терапия

4. Коррекция водно-электролитных,

белковых,

иммунных нарушений

5.Детоксикационная терапия.

6, Общеукрепляющая терапия.

Острый медиастенит

По этиологии:

I. Первичные:

Перфоративные - вследствие разрыва пищевода

- вследствие разрыва дыхательных путей.

II. Вторичные

Контактные:

- тонзилогенные

- одонтогеные

- прочие

III. По локализации

- задние ( верхние, нижние, тотальные)

- передние (верхние, нижние, тотальные )

IV По характеру эксудата

- серозные

- гнойные

- гнилостные

V. Острые, хронические

Общие принципы лечения

- устранение источника заболевания

- адекватное дренирование гнойных полостей

- рациональная антибактериальная терапия

- поссиндромная коррекция органных и системных нарушений

Принципы дренирования при медиастените

- предпочтительно внеплевральная установка дренажей

- использование активных дренажей

- надежная фиксация дренажей , профилактика вторичного инфицирования в местах дренирования

Методы дренирования

- Чресшейный доступ

- чрезбрюшинный

- чрезплевральный доступ

- транстернальный доступ

Острый гнойный перикардит.

Диагностические признаки

- ухудшением общего состояния пациента,

- ослаблением и учащением пульса, исчезновением верхушечного толчка,

- глухостью сердечных тонов,

- расширением тени сердца на рентгенограмме,

- появлением эхокардиографических признаков скопления жидкости в полости перикарда.

Лечение гнойного перикардита требует пункцию полости перикарда - положение больного на спине с валиком. Манипуляцию производят в операционной. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в точке Ларрея (слева между мечевидным отростком и хрящом реберной дуги) производят вкол иглы (длина иглы — не менее 8-12 см), предпосылая движению иглы струю 0,25% раствора новокаи­на, направляют иглу несколько медиально и вверх, проникая в полость перикарда. Содержимое из полости перикарда необходимо удалять полностью и ввести раствор антибиотика с дренированием полости перикарда, для последующей ее санации с введением массивных доз антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) и протеолитических ферментов (терри-деказы, террилитина). При отсутствии эффекта от проводимого лечения показана операция перикардиотомия под мечевидным отростком внеплевральным доступом с пос­ледующим дренированием и санацией перикарда.

Профилактика перикардита начинается уже в ходе оперативного вмешательства по поводу ранения сердца. Обя­зательным элементом вмешательства является тщательное удаление из полости перикарда крови и свертков и ушивание перикарда редкими отдельными швами.

Торакоабдоминальные ранения

Повреждения, сопровождающиеся одновременным на­рушением целости плевральной и брюшной полостей и ди­афрагмы, Их частота по опыту локальных конфликтов последних десятилетий со­ставляет 10-12%. Раненые с такими повреждениями пред­ставляют собой наиболее тяжелую категорию, летальность в которой достигает 40%. Раневые отверстия на груди ло­кализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, реже желудок) при повреждении диафрагмы при левос­торонних ранениях. Из органов плевральной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение по­лых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого.

Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю. Созон-Ярошевичу

По характеру ранения: слепые, сквозные, касательные.

По стороне повреждения: правосторонние, левосторонние, двусторонние.

По расположению раневого канала: фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные.

По числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные.

По характеру повреждения органов каждой полости:

1. грудная полость

• без повреждения костей грудной клетки

• с повреждением скелета грудной клетки

• с повреждением легкого

• с повреждением перикарда и миокарда

2. брюшная полость

• без повреждения органов

• с повреждением только паренхиматозных органов

• с повреждением только полых органов

• с повреждением полых и паренхиматозных органов

3. ретроперитонеальное пространство

• с повреждением почки

• с повреждением надпочечников

4. позвоночник

• без повреждения позвонков

• с повреждением позвонков

• с повреждением спинного мозга

В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения либо органов груди, либо живота.

По ха­рактеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы:

1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости;

3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди не всегда обнаруживает патологические изменения. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.

Для раненых второй группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой де­ятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней ло­кализацией повреждений.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Объем помощи при повреждениях грудной клетки не отличается выше описанных принципов лечения

Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди, налажи­вают инфузионную терапию в кубитальную вену, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по по­казаниям — сердечные средства. При напряженном пневмо­тораксе — пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к па­вильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки, либо введением внутриплеврального дренажа во II межреберье по среднеключичной линии. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, задерживают только агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь. Торако­абдоминальное ранение является показанием к неотложно­му оперативному вмешательству. Вследствие тяжести об­щего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1—1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основными компонентами интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях являются:

— адекватное обезболивание и герметизация раны груди;

— обязательное предварительное дренирование полости плевры, даже при небольшом гемо- и пневмотораксе;

— устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

— восполнение кровопотери;

— устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Важные моменты интенсивной терапии в этой группе представляют: переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуи­рованную из плевральной полости кровь целесообразно профильтровать и осуществить реинфузию.

Главной задачей оказания интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование полости плевры.

Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клинической картины, особенностей повреждения в каждом конкретном случае и зависит от степени и интен­сивности кровотечения в ту или иную полость.

- при продол­жающемся внутрибрюшном кровотечении (в диагностике его ведущее значение имеют лапароцентез или лапароскопия) выполняют лапаротомию.

- при преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (о наличии его свидетельствует отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение часа, после полной эвакуации крови из плевральной полости равно как и выделение за 1 час более 250-300 мл крови) оперативное вмешательство начинают с торакотомии.

Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия, которую выполняют после предварительного дренирования плевральной полости, если имеется подозрение на '' торакоабдоминальный характер ранения. Операцию завер­шают ушиванием раны диафрагмы двухрядными швами, проводят хирургическую обработку ран входного и выход­ного отверстий на грудной и брюшной стенках.

Показаниями к торакотомии:

- продолжающегося кровотечения чаще всего вследствие ранения сердца и сосудов грудной стенки

- неустраненный напря­женный пневмоторакс с массивным повреждением легкого,

- ранение пищевода.

Плевральную полость вскрывают передне-боковым доступом, чаще в пятом или шестом межреберье.

Послеоперационное лечение

- поддержание адекватной вентиляции легких,

- устранение боли, расправ­ление легкого,

- восполнение объема циркулирующей крови,

- нормализацию водно-электролитных нарушений.

- антибиотики в максимальных дозах,

- восстановле­ние кишечной перистальтики,

- декомпрессию желудка и кишечника зондом,

- введение сердечных средств.- в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

- с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводят симптоматическое лечение.