Тема 12. Повреждения груди

• Повреждения груди отмечаются у 10-11% раненых. Среди убитых ранения груди (изолированные и сочетанные) составляют 31%.

В условиях транспортнойт интенсификации особенно в крупных городах за последние годы резко (10% до 35-50 % ) возросло количество механических травм грудной клетки. По летальности торакальная травма занимает второе место после ЧМТ. Уровень летальности определяется характером повреждения.

- при пронкающих колотых ранениях 3%

- при огнестрельных ранениях 20%

- при закрытых изолированных травмах до 25%

при сочетанных травмах до 35%

Повреждения груди и тяжелые травмы, сопровождающиеся нарушением физиологического дыхания и нарушением кровообращения сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Классификация повреждений груди: изолированные, множественные, сочетанные. Огнестрельные, неогнестрельные, ушибы (грудной клетки, внутренних органов). Закрытые с повреждением костей, с повреждением внутренних органов (легкое, сердце, пищевод, сосуды), с повреждением внутренних органов и повреждением костей. Проникающие – с повреждением костей, без повреждения костей, без повреждений внутренних органов (легкое, сердце, пищевод, сосуды), без повреждения внутренних органов, с повреждением костей.

Патогенез повреждений грудной клетки

В патогенезе повреждений груди подразделяются на 4 основных фактора:

1. нервнорефлекторная;

2. легочно-гипоксическая;

3. геморрагическая;

4. кардиальная (псевдоинфарктаная);

сочетанная травма груди сопровождается значительными расстройствами жизненно-важных функций организма и, прежде всего дыхания и кровообращения. Дыхательные нарушения в первый период после травмы связаны с анатомическими повреждениями реберного каркаса и органов груди, которые вызывают уменьшение дыхательной поверхности легких.

Причины ОДН в ранние сроки после ранения

- Нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких, сдавления их кровью, воздухом при гемопневмотораксе;

- Обструкция дыхательных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избыточного количества секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхиальной мускулатуры (бронхоспазм);

- Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

- Снижение образования сурфактанта с усилением склонности к ателектазированию;

- Острые нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, ведущие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению вентиляционно-перфузионного соотношения;

- Шунтирование венозной крови;

- Иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани;

Острая недостаточность кровообращения

- острая кровопотеря;

- сдавлением податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;

- скоплением крови в полости перикарда, затрудняющим работу сердца;

- эмфиземой и гематомой средостения с экстраперикардиальной тампонадой сердца

- ушибом сердца с нарушением его сократительной функции;

Общие диагностические признаки

- боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

- одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

- различные по тяжести изменения гемодинамики;

- кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

- эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и в смежных областях;

- смещение средостения в противоположную от места ранения сторону;

- нарушение провдимости дыхания при аускультации

- при перкуссии изменение звука ( притупление при наличии жидкости, кробочный

при спадении легкого воздухом.

Одним из информативных методов диагностики является лучевые методы исследования.

• - рентгенография

• - ультразвуковое исследование

• - компьютерная томография

Задачи лучевого исследования

- есть ли повреждения костного каркаса грудной клетки;

- наличие и степень гемопневмоторакса и пневмоторакса;

- характер и выраженность повреждений легких;

- есть ли повреждения органов средостения;

- не является ли ранение сочетанным торакоабдоминальным, торакоспинальным;

- имеются ли инородные тела (с указанием топографоанатомической локализации их);

- детализация характера и выраженности повреждений, связанных с прямым воздействием ранящих снарядов;

- уточнение локализации инород­ных тел;

- диагностика «вторичных» патологических процессов, которые могут развиться при ранении груди (нарушения вентиляции, отек легкого, ОРДС, тромбоэмболия легочной арте­рии);

- своевременное выявление инфекционных осложнений (пневмония, нагноение легких, эмпиема плевры, нагноение мягких тканей грудной стенки, остеомиелит костей грудной стенки, хондрит ребер, медиастинит, перикардит);

- оценка динамики патологических изменений и репаративных процессов;

- оценка эффективности новых и повторных лечебных мероприятий;

Хирургические методы диагностики

- плевральные пункции (определение пневматоракса 2- 3-е межреберье средне-ключичной линии), наличие жидкости 7-8 межреберье по лопаточной или задне-подмышечной линии)

- торакоцентез

- видеоторакоскопия

Видеоторакоскопия

- Анестезия – общее, раздельная интубация.

- Доступы - при вмешательстве в нижних отделах 3-4межреберье

- передневерхних отделах 6-8 межреберье.

• Чаще 5 межреберье по средне-ключичной линии.

Преимущества видеоторакоскопии

• - уменьшение травматичности операции

• - Возможность полноценной ревизии органов грудной полости

• - уменьшение риска гнойных осложнений

• - снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде

• Показания:

• 1. Проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра( вероятность торакоабдоминального ранения

• 2. Поникающие ранения грудной клетки в проекции сердца и крупных сосудов.

• 3. Закрытые травмы грудной клетки с кровопотерей более 1 л. В сутки.

• 4. Свернувшийся гематоракс.

• 5. Пневматоракс.

• Противопоказания

• 1.Геморрагический шок

• 2.Тампонада сердца

• 3.Облитерация плевральной полости

Осложнения повреждении груди

Гемоторакс

Пневмоторакс

Открытый-закрытый

Клапанный

гемопневмоторакс

Ранние осложнения

- отек легких;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- ОРДС;

неинфекционные

- РДС, отек легких, эмболии

инфекционные

- со стороны грудной стенки,

- со стороны плевральной полости

- органов плевральной полости

Причины осложнений

- длительная гипоксия вследствие расстройства кровообращения

- скрытые интерстициальные отеки

- эндогенная интоксикация

- депрессия иммунной системы

Ятрогенные причины

- неполноценное дренирование плевральной полости

- недостаточное обезболивание

- плохая стабилизация множественных переломов ребер

- недооценка роли дых. гимнастики и физиотерапевтических процедур

Пневматоракс попадание воздуха в плевральную полость.

Различают пневматоракс

- закрытый плевральная полость не сообщается с внешней средой.

- с давлением плевральной полости ниже атмосферного, выше и равным ему

- открытый - плевральная полость сообщается с внешней средой.

- клапанный – (напряженный) пневмоторакс с каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение.

Пневматоракс – патофизиологические механизмы

• - ателектаз легкого уменьшение дыхательной поверхности

• - парадоксальное дыхание – при вдохе и выдохе легкие на пораженной и здоровой стороне меняют свой объем в протифофазе (парадоксально)

• - баллотирование средостения непрерывное колебание средостения в ритме дыхания из-за разницы давления в пораженной и здоровой стороне.

- нарушение присасывающего действия грудной полости. Вследствие ликвидации отрицательного давления в плевральной полости нарушается механизм крови по венам венозный застой как в большом так и в малом круге кровообращения перегрузка правого сердца

• - раздражение плевры атмосферным воздухом

- Диагностические признаки:

- испуганный вид, одышка, вынужденное сидячее положение, шейные вены, набухшие при перкуссии коробочный звук, при аускультации ослабление дыхания.

- рентгенологические данные различной степени колябирование легкого (малое – колляпс на 2-3см, средней степени - на ½ , тяжелый- полностью колябировано легкое без смещения средостения, крайне тяжелое – со смещением средостения. в 2 межреберье по средне-ключичным).

Лечение:

Плевральная пункция эвакуация воздуха шприцом или на слабом режиме активной аспирации отсосом.

При неразрешающем пневматораксе дренирование плевральной полости.

• При открытом пневматорасе оперативное лечение

Торакоцентез - под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в VII межреберье по средней аксиллярной линии производят разрез кожи длиной 1 см, через который вводят в плевральную полость тро­акар с мандреном-стилетом. Острие мандрена направляют вверх, удаля­ют мандрен, и через троакар вводят дренажную трубку в плевральную полость. Троакар удаляют, дренажную трубку двумя швами фиксируют к коже, дренаж подключают к системе пассивной аспирации по Бюлау (на дистальный конец трубки подвязывается палец от резиновой перчатки и делается надрез и опускается в сосуд со стерильным раствором. При необходимости активная аспирация проводится снова)

Гематоракс кровотечение в плевральную полость - повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.

• 10% - погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения из межреберных артерий

• - межреберные артерии коме двух первых берут начало непосредственно от аорты, что обуславливает высокое давление в сосуде

• - межреберные артерии анастомизируют с ветвями внутенней грудной артерии

• - стенки межреберной артерии сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждении

По количеству излившей крови по Куприянову различают:

- малый, кровь в пределах косто-диафрагмального синуса,

- средний – до угла лопатки,

- большой середина лопатки,

- тотальный - вся полость плевры.

Диагностические признаки

• признаки общей кровопотери в зависимости от степени кровопотери и симптомов повреждения грудной клетки. При аускультации ослабление дыхания при перкуссии притупление. Рентгенологически, УЗИ – наличие жидкости в плевральной полости.

• Плевральная пункция является диагностическим и лечебным мероприятием. Проба Рувилуа–Грегуара – при свертывании крови –продолжающее кровотечение, при отсутствии – старая кровь, разжижение за счет действия мезотелия плевральной полости. При повторном скоплении крови дренирование толстой до 1 см в диаметре полихлорвиниловой трубкой в 7-8 межреберье по лопаточной или задней-подмыщечной линии. При свернувшемся гематораксе и продолжающем кровотечения свыше 250 мл в час - оперативное лечение

Травматическая асфиксия – при сдавлении грудной клетки вследствие резкого повышения венозного давления и затруднение оттока крови по системе верхней полой вены. Венозный стаз верхней половины туловища-приводит к множественным петехиальным кровоизлияниям. Разрыв бронхов приводит к быстрому пневматораксу.

Лечение: восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, кортикостероиды, дыхательные аналептики, профилактика пневмонии

Переломы ребер наблюдаются значительно чаще при закрытой травме. Различают переломы ребер односторонние, двусторонние, одиночные (1-2ребра), множественные три и более, двойной с образованием реберного клапана – наиболее тяжелый. Чаще происходит перелом 5-9 ребер на участках , расположенных между подмышечной и лопаточной линиями.При сдавлении грудной клетки в переднее-заднем направлении переломы возникают в области боковых поверхностей.

При реберном клапане наблюдаются тяжелые нарушения дыхания – вследствие парадоксального движения грудной клетки. При вдохе реберный клапан в отличие от всей грудной клетки западает, во время выдоха выпячивается. Особо опасны передниеи и переднее-боковые реберные клапаны. При повреждении отломками ребер париетальной плевры или тканей легкого может привести к пневматораксу, гематораксу, гемопневматораксу, подкожной эмфиземе.

Диагностические признаки: выраженная ноцицептивная реакция – сильные боли в груди и месте перелома, патологическая подвижность (симптом клавиши). Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию перелома.

Лечение: адекватное обезболивание! профилактика пневмонии, (антибиотики щелочная ингаляция, ОДН. На догоспитальном этапе аналгетики, на госпитальном блокады (места перелома, вагосимпатическая блокада проводниковая межреберная, при множественных переломах спинномозговая, при реберном клапане продленная ИВЛ оперативная иммобилизация реберного клапана:

- пулевыми шипцами или толстыми лигатурами закрепляют фрагмент за 1-2 флотирующих отломка

- скелетное вытяжение за ребра и грудину (2-4нед), груз 2-5кг.

- пластмассовая шина с отверстиями для проведения нитей

- оперативный метод лечения (остеосинтез танталовой проволокой)

Показания к ИВЛ

- Переломы свыше пяти ребер, ОДН тяжелой степени неустраняемая другими методами

- Переломы ребер, тяжелые ушибы одного или обеих легких

- Критическая степень нарушения газового состава крови

- Ра О2 менее 65-55мм рт ст.

- Нарастающая ОДН сопровождающая нарастанием нарушения кровообращения.

- Сопутствующая тяжелая ЧМТ

- Острая необходимость переливания больших доз крови и плазмозаменителей

Профилактика пневмонии

- адекватное обезболивании

- дыхательная гимнастика

- физиолечение,

-антибактериальная терапия

- улучшение дренажной функции дыхательных путей - щелочная ингаляция.

Ушиб легкого – при механической травме - удар в грудную клетку, взрывные травмы. Кровоизлияния в ткани легкого могут быть разрывы интерстиция без повреждения бронхов.

Диагностические признаки: боль в груди, одышка, цианоз, хрипы в легких, кашель может быть с пенистой кровью. Рентгенологически участки затенения с расплывчатыми контурами.

Лечение: адекватное обезболивание, санация трахеобронхиального дерева, антибиотики, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамин С, Р, антигистаминные препараты. Снижение легочной гипертензии бронхолитики (эуфиллин), мочегонные. Ингаляции, сердечные гликозиды. При нарастании ОДН – ИВЛ.

Повреждение легкого – Повреждение, контузия легких. Кровоизлияние в легкое, разрыв легких с гемопневмотораксом. Системная воздушная эмболия, кровотечение в просвет бронха. Артериовенозные фистулы, аспирация, гемоторакс, пневмоторакс.

разрывы повреждения реберными отломками, ранения огнестрельным, холодным оружием, вследствие тупой травмы грудной клетки. Сопровождаются пневматораксом, гемопневматораксом.

Диагностические признаки: зависят от последствий повреждений (пневматоракса, гематоракса), кровохаркание, признаки дыхательной недостаточности. Рентгенологически признаки сдавления легкого воздухом, наличие жидкости в плевральной полости.

Признаками повреждения легкого являются:

1. наличие воздуха в мягких тканях грудной стенки. Он определяется и при пальпации груди (крепитация), при перкуссии (коробочный звук), и на рентгеновском снимке (воздух между мышечными волокнами — перистость мышц, воздух тонкой полосой по боковой поверхности груди на прямой рентгенограмме);

2. наличие воздуха в плевральной полости, определяемое при перкуссии (коробочный звук), аускультации (ослабленное дыхание) и на рентгеновских снимках;

3. кровохарканье.

Лечение: при тупой травме - дренирование плевральной полости, при неразрешающем пневматораксе и выделение крови после ее эвакуации 250 мл в час. При проникающих ранениях оперативное лечение - торакотомия, устранение повреждения.

Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожную клетчатку повреждение тканей легкого и париетальной плевры без повреждения кожного покрова., пневмомедиастинум-воздух в средостении –

Диагностика при пальпации грудной клетки крепитация ,,хруст снега”. При пневмомедиастинуме осиплый голос, нарушение фонации. При рентгенологическом исследовании мозаичность рисунка в пределах подкожной клетчатки. При пневмомедиастинуме расширение тени средостения.

Лечение: При умеренной подкожной эмфиземе воздух рассасывается самостоятельно, при сильно-выраженном, когда на всю грудную клетку, лицо, живот множественные необходимо дренирование толстой иглой подкожной клетчатки, устранение причины-пневматоракса, при напряженном пневмомедиастинуме – супраюгулярная медиастинотомия. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина отступя на 1 см вверх от края грудины, производят дугообразный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-4 см. Пальцем, скользя по задней стенке грудины, проникают в переднее средостение. Средостение дренируют, вводя в него резиновую трубку, последнюю фиксируют к коже швом. Кожную рану не ушивают, покрывают стерильной повязки.

Ранение сердца. Подразделяется на проникающие и непроникающие в полость сердца, ранение перикарда.

Диагностические признаки: состояние пострадавших тяжелое, бледность кожного покрова, беспокойство, шейные вены надувшиеся. При тампонаде сердца ( скопление крови в полости перикарда 150 мл) триада Бека – АД ниже 70 мм рт. Ст.

Резкое ослабление сердечных тонов, повышение ЦВД свыше 12 мсм. Вод. Ст.), на рентгенограмме расширение тени сердца.

Неотложное оперативное лечение – торакотомия ушивание ранения сердца, перикард ушивается редкими швами, дренирование плевральной полости в третьем и

Повреждение пищевода

–встречается при проникающих ранениях. Классифицируют проникающее, непроникающее в просвет. Повреждение шейного отдела, грудного отдела, абдоминального отдела.

Диагностические признаки: Одышка, цианоз, боли за грудиной, не всегда рвота кровью, рентгенологически-пневмомедиастинум, пневматоракс, наличие жидкости в плевральной полости, при рентгенографии бариевой взвесью верографии контраст определяется за пределом пищевода, ФЭГДС – дефект слизистой пищевода.

Лечение оперативное. Характер операции зависит от уровня повреждения.

При повреждении шейного отдела соответственно шейный доступ.

Грудного отдела торакотомия ушивание разрыва дренирование плевральной полости,

Абдоминального отдела лапаратомия

При всех повреждениях прекащение пассажа пищи по пищеводу необходима гастростома.

Повреждение диафрагмы

- проникающие при торакоабдоминальных ранениях,

- закрытые при тупой травме.

- чаще наблюдается повреждение выпуклой части

- выход органов брюшной полости в плевральную полость сопровождается болью в грудной клетке, дыхательной недостаточностью.

Диагностические признаки

- при аускультации ослабление дыхания,

- шум перистальтики в плевральной полости,

- рентгенологически смещение органов брюшной полости в грудную при больших разрывах,

- при кровотечении - признаки гематоракса или внутрибрюшного кровотечения.

- лапароскопия или торакоскопия - точная верификация характера повреждения диафрагмы.

Лечение оперативное –

- ушивание разрыва диафрагмы,

-ликвидация повреждений органов грудной плевральной,

- дренирование плевральной, брюшной полостей.

Принципы этапного лечения

Первая помощь. Введение обезболивающих, при открытых повреждениях и ранениях грудной клетки наложение асептической окклюзионной повязки. Восстановление проходимости дыхательных путей.

Первая врачебная помощь. Обеспечивают полную проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра дей­ствия, по показаниям - сердечные средства.

У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново окклюзионные повязки.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Пункция плевральной полости для устранения гемото­ракса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.

В случае выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и у раненых с тяжелой дыхательной недостаточностью обеспечивают ингаляцию кислорода.

В случае затруднения дыхания при переломах ребер выполняют блокаду межреберных нервов.

Квалифицированная медицинская помощь.

Общая схема лечения раненых на этом этапе эвакуации включает:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антимикробную и поддерживающую терапию;

- при продолжающемся кровотечении — торакотомию.

оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.

В омедб раненых распределяют на следующие группы:

I группа. с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

Показания к неотложным торакотомиям

- для оживления пострадавшего (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);

- при ранении сердца и крупных сосудов (когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства);

I группа. в состоянии шока I-II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковой терапии;

Срочные торакотомии

( выполняются в течение первых суток после травмы))

- продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

- не купируемого клапанного пневмоторакса;

открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

- ранения пищевода;

- подозрения на ранение сердца и аорты;

III группа. в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

IV группа. с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводят симптоматическое лечение.

Специализированная медицинская помощь.

1. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения, выполнение отсроченных операций, предотвращение инфекционных осложнений. Она осуществляется на торакальных отделениях специализированных госпиталей. Здесь же проводится лечение свернувшегося гемоторакса протеолитическими ферментами. Препаратами выбора для местной фибринолитической терапии являются террилитин стрептокиназа оптимальным сроком для их применения оказывается 4-10_ день. Ферменты вводят в плевральную полость шприцом с толстой иглой после аспирации из нее патологического экссудата. Террилитин назначают в дозе 600-1000 НЕ, стрептокиназу :по 250-500 тыс. ЕД, предварительно растворив препараты в антисептическом растворе с суточной дозой антибиотиков. На курс лечения обычно достаточно 2-3 внутриплевральных введений протеаз.Видеоторакоскопия один из эффективных иактивных методов лечения свернувшегося гематоракса.

2.Лечение осложнений повреждений груди пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран груд­ной стенки, свернувшийся гемоторакс. Реже встречаются перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена лег­кого. Частота этих осложнений составляет 10-15% от общего числа раненых

Пневмонии

Пневмонии у раненных в грудь могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Основ­ными причинами заболевания являются аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателек­тазов, ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве, нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне общей гиповолемии. Инфекция обычно присоединяется вторично.

Гипостатические Аспирационные Постравматические

Профилактика пневмонии

- Адекватное обезболивание

- Профилактика аспирации

- Профилактика гиповентиляции

- Комплексная профилактика РДС

- ИВЛ по строгим показаниям

- Антибактериальная терапия

- Максимально рано удалить назогастральный зонд

- Санация трахеобронхиального дерева

Принципы лечения пневмонии

1. Ликвидация пневмонического очага (антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения+ампициллин сулбактам)

- Повысить эффективность АБ – ретроплевральные новокаиновые блокады, микротрахеостомия с ВЧ + разжижение мокроты,

- бронходилятаторы - эуфиллин