Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава.

Это обезболивание наиболее часто применяется при вну­трисуставных переломах,

репозиции закрытых перело­мов и вправлении вывихов.

Техника этого обезболивания следующая. Над обла­стью гематомы 0,5—1%

раствором новокаина предвари­тельно анестезируют кожу и подлежащие мягкие

ткани, после чего через анестезированный участок иглу подви­гают в

направлении гематомы. Убедившись, что игла на­ходится в гематоме, насасывают

из нее в шприц несколь­ко капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая

иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от

локализации перелома) 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через

10—15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответ­ствующих возрасту.

Введение иглы в гематому нужно производить, соблю­дая меры профилактики

повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом

отноше­нии введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на

плече — с наружной; на бедре с перед­не-наружной; на голени — с передне-

внутренней, на сто­пе — с тыльной.

Техника введения анестезирующего вещества в полость сустава нетрудная.

а) При введении анестетика в полость плечевого сустава прокол иглой

производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки, так чт6ы при

проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плече­вой кости.

Прокалывая суставную капсулу, хирург чувствует препятствие.

б) В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае

иглу вводят с латеральной сто­роны передней поверхности сустава между

головкой лу­чевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают

или слегка сгибают в положении почти пол­ной супинации. Пальцем определяют

линию сгиба лок­тевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке

спереди назад. Сзади в локтевой сустав прони­кают над локтевым отростком.

Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем

на­щупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над

ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить

твер­дое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком

случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в

сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности

кости между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis

proprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.

В сустав проникают между лучевой костью с од­ной стороны и ладьевидной и

полулунной костями — с дру­гой. Кисть должна быть в положении пронации и

волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустав­ной щели.

г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди

прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед

головкой бедренной кости и в стороне от нее про­никают иглой в направлении

спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности

иг­лу можно сначала направить только в заднем направле­нии и, почувствовав

шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь.

Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непос­редственно над большим

вертелом в направлении снару­жи внутрь по возможности перпендикулярно оси

конеч­ности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится

точно на середине линии, соединяю­щей spina iliaca inferior posterior с

большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскос­ти в

направлении сзади наперед.

д) Для введения анестетика в полость коленного суста­ва нащупывают верхне-

наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу

и на­зад. Таким образом, игла проникает в bursa suprapatellaris.

е) Голеностопный сустав прокалывают только спере­ди. Иглу направляют

перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной

костью.

Противопоказаниями к пункции суставов являются во­спалительные заболевания кожи.

Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.

К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение,гипсовая полимерная, повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Скелетное вытяжение. В современное время характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных методов лечения переломов. В связи с этим классический метод лечения переломов — скелетное вытяжение испоьзуется чаще только для временной иммобилизации при тяжелом шоке, когда противопоказано оперативное лечение. Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем другие методы.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали.

Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят

спицу при помощи ручной или электрической дрели.Натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения

строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл

1—2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат

вместе со вставленной в него спицей стерилизуют. Кожу на месте

введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы

с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. По­сле

введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими

марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон

надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют

подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости,

мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную

кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого

отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при

некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

При имобилизации переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную

область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3

см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от

переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в

пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую

артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим

образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней

лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и

вводят спицу.

При переломах плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую

область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область,

нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не

повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее

его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации

перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности

травмы.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности.

При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя.

Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина,

Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с

блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах

широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и

обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем

кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая

ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень

удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем

боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати.

Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают

на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо

отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отло­мок. Для этого

вытяжение производят в (положении отведения нижней конечности, используя для

этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз

должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения

отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по

длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает

быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от

исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно

производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.

Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается

эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного.

Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и

вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-

14 кг.