Тема 15. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии

Хирургия сопряжена с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией в сосуды малого круга кровообращения. Частота этого осложнения, по данным литературы варьирует от 3,4 до 60%. Учет всех факторов риска развития ТЭЛА позволяет максимально снизить вероятность развития этого грозного осложнения. Так, адекватные профилактические мероприятия позволяют добиться снижения частоты послеоперационных тромбозов в 3-4 раза, а послеоперационной летальности, связанной с ТЭЛА, - в 8 раз. Диагностика тромбоэмболических осложнений основывается на анализе клинической картины, параметров системы гемостаза и данных инструментальной диагностики.

Необходимо учитывать, что основной патогенетической особенностью развития тромбоэмболических осложнений при оперативных пособиях является сочетание действия двух основных групп факторов:

1. Состояние системы гемостаза пациента в предоперационном периоде, с учетом имеющихся у него факторов тромбоэмболического риска.

2. Интраоперационные особенности проведения данного вида оперативного вмешательства, влияющие на систему гемостаза (разрушение мышечной и костной ткани).

Механизм нарушения гемостаза при хирургических вмешательствах достаточно сложен и в целом связан с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС). Основой запуска ДВС синдрома является поступление в кровоток из разрушенных тканей большого количества тромбопластина (III фактора коагуляции, тканевого фактора - TF). Тромбопластин взаимодействует с всегда имеющимся в кровотоке VII фактором, что способствует его переходу в активированную форму. Этот комплекс активирует фактор X, переходящий в свою активную форму - Ха. Этот каскад событий получил название внешнего или тканевого пути гемокоагуляции.

В большинстве случаев (46-50%) формирование тромба происходит в день операции. Считается также, что наиболее опасным периодом являются первые 72 часа после вмешательства. Остальные случаи тромбоза приходятся на первую неделю после операции.

Клиническая картина тромбоэмболических осложнений

В понятие венозной тромбоэмболической болезни включают группу взаимосвязанных состояний, различной степени серьёзности:

- фатальную тромбоэмболию легочной артерии;

- нефатальную симптоматическую тромбоэмболию легочной артерии;

- бессимптомную тромбоэмболию легочной артерии;

- дистальный тромбоз глубоких вен (симптоматический или нет);

- проксимальный тромбоз глубоких вен;

- посттромбофлебитический синдром.

Клиническая картина части из этих состояний неспецифична, и это требует длительной дифференциальной диагностики. Прежде всего, это касается нефатальной тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей и тромбоза глубоких вен. Даже у больных с высокой степенью риска, клиническая диагностика имеет чувствительность и специфичность менее 50%, а более точная диагностика требует применения инвазивных методов исследования. До 75% случаев приходится на первые 3 суток после операции. Не менее 5% тромбоэмболии происходит во время операции. Оставшееся число наблюдений приходится на последующие 15-45 суток. Раннее выявление тромбоза глубоких вен является залогом своевременного предупреждения и лечения ТЭЛА.

Клинические признаки тромбоза глубоких вен представлены локальными и общими симптомами, степень выраженности которых зависит от локализации участка тромбоза и его протяженности:

- болевой синдром - наиболее частое клиническое проявление, может быть вызван пальпацией венозного русла или разгибанием ступни;

- снижение функциональной активности конечности из-за болевого синдрома и отёка;

- интоксикационный синдром: лихорадка, тахикардия, олигурия;

- данные осмотра: односторонняя припухлость с уплотнением кожи, наличие резистентного отёка, локальная гипертермия, регионарный лимфаденит, визуализация поверхностной венозной сети.

Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени или в общей наружной и внутренней подвздошных венах.

Флеботромбоз начинается чаще на уровне подошвенной венозной дуги, задней большеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клинические проявления наблюдаются со стороны стопы или икроножных мышц. Это и спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в ик­роножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) и переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса), и локальная болезненность при пальпации по ходу вен; наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, а бедра — на 15—20 см выше нее. Для оценки различий в объеме, окраске кожи, характере венозного рисунка ног осмотр больного осуществляют в горизонтальном и вертикальном положении (в течение 2 мин и более).

При илеофеморалъном тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздошной области и бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную вену в области паховой связки. При полной окклюзии подвздошно-бедренного венозного сегмента или общей подвздошной вены наблюдается отек всей пораженной ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяющийся на голень, колено и бедро. При частичном тромбозе вены течение заболевания мало- или бессимптомное.

Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов может достигать от 3 до 20 см и более. Образование флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные. При окклюзивном флеботромбозе может наблюдаться флотирующая верхушка, представляющая опасность как потенциальный эмбол. Флотирующий тромб не дает клинической картины подвздошно-бедренного тромбоза, так как кровоток в этих венах сохранен. При тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента риск развития ТЭЛА составляет 40-50%, при тромбозе вен голеней -1-5%.

Клиническая картина развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) из «механической» обструкции легочного сосудистого русла и гуморальных нарушений. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и недостаточному заполнению левого желудочка; развиваются легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, уменьшается сердечный выброс и снижается артериальное давление.

В зависимости от локализации эмболов различают:

- массивную ТЭЛА, при которой тромбоэмбол локализуется в основном стволе и /или главных ветвях легочной артерии;

- субмассивную ТЭЛА, при которой эмболизируются долевые и сегментарные ветви легочной артерии (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных легочных артерий);

- тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной ТЭЛА наиболее часто наблюдаются следующие клинические симптомы и синдромы:

- синдром острой дыхательной недостаточности

- синдром острой сосудистой недостаточности, проявляющийся выраженной гипотензией вплоть до циркуляторного шока

-синдром острого легочного сердца: является следствием массивной или субмассивной ТЭЛА. Основными симптомами являются набухание шейных вен, тахикардия, набухание печени, повышение ЦВД, пульсация в эпигастральной области, характерные ЭКГ-изменения.

-синдром острой коронарной недостаточности. Основные симптомы: загрудинная боль, нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий), снижение ST-сегмента по ишемическому типу с отрицательным зубцом Т.

- повышение температуры тела, обусловленное преимущественно воспалительным процессом в легких и плевре;

-бронхоспастический синдром, как правило, умеренно выраженный

-легочно-плевральный синдром. Клиническая картина обусловлена развитием инфаркта легкого и плевропневмонии.

-церебральный синдром. Нарушения обусловлены гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

-абдоминальный синдром: острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника и упорной икотой, тошнотой и рвотой. Обусловлен воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;

- острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики (при коллапсе).

В результате окклюзии ветвей легочной артерии появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани («мертвое пространство»), происходит спадение респираторных отделов легкого и развивается бронхиальная обструкция в зоне поражения. Одновременно уменьшается выработка альвеолярного сурфактанта, что также способствует развитию ателектаза легочной ткани, который появляется уже к исходу 1 -2-х суток после прекращения легочного кровотока.

Дифференциальный диагноз ТЭЛА в послеоперационном периоде чаще всего приходится проводить с инфарктом миокарда, нарастающей левожелудочковой недостаточностью или пневмонией (особенно у пожилых пациентов), первичной легочной гипертензией, бронхиальной астмой, перикардитом, раком легкого, пневмотораксом, реберным хондритом, костно-мышечными болями.

У ряда пациентов многократно рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей проявляется прогрессированием дыхательной недостаточности и протекает под маской легочной патологии. Избежать диагностической ошибки, провести специализированное обследование, правильно поставить диагноз и разработать адекватную лечебную тактику у пациента позволяет «эмбологенная» настороженность врача.

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза

Лабораторное исследование гемостаза необходимо проводить в полном объёме:

1. При обследовании пациента в амбулаторных условиях, для направления на оперативное лечение в стационар.

2. Непосредственно перед проведением операции (максимум за одни сутки).

3. В первые сутки послеоперационного периода.

4. С интервалом в 5-6 дней, в течение последующих 3-4 недель послеоперационного периода.

К методам исследования коагуляционного гемостаза относят

1. - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - основной тест, оценивающий внутренний путь свёртывания и отражающий изменения активности в плазме факторов I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII. Не зависит от количества тромбоцитов и факторов III, VII. Нормальные значения АЧТВ от 30 до 42 секунд. Укорочение АЧТВ свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции.

2. Тесты характеризующие внешний путь свертывания

- Протромбиновое время (ПВ). Принцип метода: протромбиновое время позволяет оценить внешний механизм свёртывания. С целью стандартизации результатов определения ПВ ВОЗ рекомендует применять международное нормализованное отношение (MHO), которое учитывает влияние используемого тромбопластина на величину ПВ. Нормальное MHO близко к 1,0 и меньше 1,4. При лечении непрямыми антикоагулянтами MHO поддерживают чаще на уровне 2,0 - 3,0.

3. Исследования, оценивающие конечный этап свёртывания крови:

-тромбиновое время (ТВ) - это время образования фибринового сгустка от момента добавления тромбина. Зависит только от концентрации фибриногена и содержания ингибиторов тромбина (гепарина, ПДФ, иммунных антитромбинов). В норме ТВ составляет 14-16 секунд.

- Фибриноген. Нормальные значения: 1,8 - 3,5 г/л. Уровень фибриногена как белка острой фазы повышается при острых и затяжных воспалительных, иммунных, деструктивных процессах, больших оперативных вмешательствах, ожогах, травмах. Снижение уровня фибриногена в таких ситуациях может свидетельствовать об активации фибринолиза или развитии ДВС-синдрома.

4. Исследование фибринолитической системы

- определение ХIIа-калликреинзависимого фибринолиза (ХIIа-ЗФ). Пределы колебаний нормальных показателей от 3 до 12 минут. При ДВС-синдроме наблюдается закономерное угнетение ХIIа-ЗФ, начинающееся уже в первой его фазе.

-определение ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1). Это белок в большом количестве образуется при развитии ДВС вследствие закономерного ответа системы фибринолиза на диссеминированную активацию системы гемокоагуляции. Активация системы фибринолиза обычно становится причиной перехода ДВС в поздние стадии, сопровождающиеся истощением системы гемокоагуляции и проявляющиеся и клинически массивными, не поддающимися никакой терапии, кровотечениями из самых различных, часто неожиданных источников.

5. Исследование противосвертывающих механизмов

- определение активности антитромбина ІІІ (АТ ІІІ) особо необходимо для лабораторного контроля эффективности антикоагулянтной терапии. Введение гепаринов на фоне низкого уровня антитромбина-Ш (АТ-III) и высокой концентрации активированных прокоагулянтных факторов приводит к его полному истощению вследствие деградации комплекса образуемого гепарином и АТ-Ш с субстратом.

6. Детекция продуктов расщепления фибрина

- определение D-димеров. При ДВС происходит увеличение активности как системы гемокоагуляции, так и фибринолиза. Следствием этого становится повышение всех вышеуказанных показателей, которые могут служить наиболее точными маркёрами ДВС и их количественная характеристика указывает на степень активности процесса, и даже позволяет прогнозировать её.

- определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибрина. В процессе свёртывания от молекулы фибриногена отщепляются фрагменты (продукты деградации фибриногена - ПДФ), и молекулы фибрина склеиваются между собой в линейную последовательность (растворимые комплексы фибрин-мономеров - РФМК). РФМК и ПДФ являются патологическими антитромбинами. Появление большого числа ПДФ и РФМК призвано остановить нарастающее свёртывание крови.

Инструментальная диагностика тромбозов и эмболий

Диагностика тромбоза глубоких вен

Основными инструментальными методами диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей на сегодняшний день являются: контрастная венография и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока.

В настоящее время считается, что золотым стандартом в диагностике тромбоза глубоких вен - является контрастная венография. При дистальном поражении венозной системы этот метод обладает 100% чувствительностью. Проведение дистальной флебографии показано при поражении вен голени и бедренно-подколенного сегмента, а ретроградная контрастная флебография целесообразна при подозрении на поражение проксимальных отделов. Илеокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра.

Однако данный метод исследования имеет и ряд недостатков, которые делают его применение нецелесообразным у ряда пациентов. У больных, имеющих отягощенный аллергический анамнез, тяжелую поливалентную аллергию, аллергию на йодсодержащие препараты, всегда имеется высокий риск развития аллергического статуса. По статистике аллергическая реакция с развитием смертельного исхода развивается у одного пациента на 5000 случаев. В ряде случаев, введение контрастного вещества, само по себе может явиться причиной флеботромбоза. Описаны случаи прогрессирования тромботического процесса, нарастания клиники тромбоза глубоких вен нижних конечностей после контрастного исследования. Применение данного метода затруднено и у пациентов с избыточным весом. Отсутствие этих осложнений при УЗ-ангиосканировании с цветным кодированием кровотока привело к широкому внедрению в клиническую практику эхографической визуализации сосудов.

Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде. Критериями тромбоза при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. Следует помнить, что ультразвуковое исследование позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью при выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный результат ультразвуковой диагностики не исключает наличия тромбоэмболии легочной артерии, поскольку тромбоз глубоких вен удается достоверно выявить далеко не у всех больных с этим грозным осложнением.

Хотя специфичность и чувствительность данного метода также остается открытым вопросом, применение ультразвукового исследования как скринингового метода диагностики при тромбозах, общепризнанно. По мнению ряда авторов, в диагностике тромбозов подколенно-бедренной и илеокавального сегментов, ультразвуковое сканирование обладает 100%-ной чувствительностью. Данный метод даёт чёткое документальное подтверждение тромбозов проксимальных отделов венозной системы. Диагностика дистальных окклюзии на уровне голени несколько затруднена и менее специфична. Преимуществом ультразвукового ангиосканирования является его простота, неинвазивность, возможность многократного повторения, низкая себестоимость

К неинвазивным, но малораспространенным методам диагностики относят плетизмографию и магнитно-резонансную томографию. Плетизмография (импедансная или тензиометрическая) основывается на опре­делении изменений объема крови в ноге, вызываемых временной венозной обструкцией (наложением манжеты на бедро). При нарушении проходимости глубоких вен уменьшение периметра голени после распускания манжеты замедлено. Метод магнитно-резонансной флебографии в диагностике тромбозов вен таза и проксимальных отделов конечностей основан на получении серии срезов исследуемых тканей и анализа различий их физических свойств. Не требуя контрастирования, он обладает высокой чувствительностью, однако является весьма дорогостоящим и малоинформативным для выявления дистальных тромбозов.

При диагностике флеботромбоза нижних конечностей используют также радионуклидную флебографию с применением макроагрегата альбумина, меченного 99тТс, который вводят в поверхностные вены стоп и ангиосканирование с радиоактивным фибриногеном. Методики имеют высокую специфичность, но не нашли широкого применения в клинике.

Таким образом, всем пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен целесообразнее проводить ультразвуковое исследование. Для больных с заболеваниями вен нижних конечностей, обязательным должно быть проведение ультразвукового исследования глубоких вен, как перед операцией, так и после проведения оперативного вмешательства. В сомнительных случаях для уточнения диагноза показано использование флебографии, особенно, для исключения тромбозов дистальной локализации. По возможности, флебография не должна проводиться в раннем послеоперационном периоде, а ее проведение целесообразно на фоне проведения профилактической терапии тромбоза глубоких вен. Для контроля эффективности лечения, показано повторное ультразвуковое исследование. Учитывая, что более 60% тромбозов глубоких вен протекают бессимптомно, проведение ультразвукового исследования показано всем больным с наличием факторов риска в течение первых трёх суток после операции.

Лабораторно-инструментальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

При возникновении подозрения на наличие ТЭЛА необходимо решить следующие диагностические задачи:

- подтвердить наличие эмболии;

- установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах;

- определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких;

- оценить состояние гемодинамики в большом и малом круге кровообращения;

- выявить источник эмболии и оценить вероятность его рецидива.

Обязательными исследованиями, проводимые у всех больных, у которых заподозрена ТЭЛА являются: определение содержания газов в артериальной крови, регистрация электрокардиограммы, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, перфузионная/вентиляционная сцинтиграфия легких, ультразвуковое исследование магистральных вен ног. По показаниям проводят селективную ангиопульмонографию, измерение давления в полостях правого сердца и флебографию.

При массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение РаО2 (ниже 80 мм рт. ст.) на фоне нормального или пониженого РаСО2, увеличивается активность лактатдегидрогеназы и уровень общего билирубина при нормальной активности аспарагиновой трансаминазы.

Электрокардиография. Признаки острой перегрузки правого желудочка достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Однако следует отметить, что у 20% больных с ТЭЛА, изменения на электрокардиограммах вообще отсутствуют.

Изменения электрокардиограммы при массивной ТЭЛА могут напоминать картину нижнего инфаркта миокарда. В их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки.

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны. Наиболее характерны симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, тени сердца вправо и выбухание конуса легочной артерии. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием второй дуги за левый контур. Могут наблю­даться расширение корня легкого, его обрубленность и деформация на стороне поражения.

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с такими заболеваниями как пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, выпотной перикардит, а также при оценке результатов перфузионной сцинтиграфии легких.

Эхокардиография. Данное исследование позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценивать степень гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии.

Допплерэхокардиография позволяет оценить изменение давления в легочной артерии и функцию правого желудочка в динамике, начиная с острой фазы заболевания.

Перфузионная сцинтиграфия легких. Метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99шТс или 125I. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко отмечается множественность дефектов перфузии. Метод не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку при этом исследовании удается выявить зону, которую снабжает кровью пораженный сосуд, а не сам сосуд.

В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации и низкой инвазивностью перфузионная сцинтиграфия легких может являться методом скрининга при обследовании больных, у которых заподозрена тромбоэмболия легочной артерии. У 20-25% больных результаты перфузионной сцинтиграфии неубедительны и вероятность наличия тромбоэмболии колеблется от 10 до 85%.

Селективная ангиопульмонография. Данный метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Характерный ангиографический признак тромбоэмболии - дефект наполнения в просвете сосуда. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетель­ствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.

Ангиопульмонография позволяет не только подтвердить диагноз тромбоэмболии и установить ее локализацию, но также оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.

Компьютерная томография. В последние годы для диагностики ТЭЛА используют спиральную и электронно-лучевую компьютерную томографию с внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата, которые позво­ляют получать высококачественное изображение легочных сосудов и определять точную локализацию тромбоэмболов. При сопоставлении результатов спиральной компьютерной томографии и ангиопульмонографии у 42 больных с ТЭЛА чувствительность метода составила 1,0, а специфичность 0,96 (17,19,35).

Необходимо отметить, что последовательность применения диагностических методов исследования при подозрении на развитие ТЭЛА во многом зависит от выраженности клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью сцинтиграфию легких и ультразвуковое исследование вен нижних конечностей следует рассматривать как методы скрининга при обследовании больных. В случае крайне тяжелого состояния больного, наличии выраженных циркуляторных и респираторных нарушений целесообразно первоначально провести ангиопульмонографию. Только установление локализации и объема эмболического поражения легочного сосудистого русла позволяет выбрать опти­мальную тактику лечения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоза глубоких вен является абсолютно необходимым мероприятием. Основная цель профилактических мероприятий - путем воздействия на механизмы тромбообразования, предупредить развитие тромботических осложнений. В идеале профилактика должна обладать стопроцентной эффективностью, быть простой, быстро осуществимой, безопасной, универсальной. К сожалению, в настоящее время нет какого-либо одного метода отвечающего всем этим требованиям. Только система профилактики, охватывающая основные факторы риска и этапы лечения пациента является залогом успеха и эффективности.

Выбор вида анестезиологического пособия и снижение травматичности операции

Так как общая анестезия сама по себе является фактором, провоцирующим развитие тромботических осложнений, серьёзное значение имеет метод анестезиологического пособия. Использование регионарной анестезии облегчает течение послеоперационного периода, снижая вероятность развития тромбэмболических осложнений. У нас на кафедре широко применяется метод спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией, позволяющий в четыре раза снизить риск развития ТГВ по сравнению с применением эндотрахеального наркоза и применения миорелаксантов.

Снижение травматичности оперативного вмешательства можно назвать этиотропным, так как оно оказывает непосредственное воздействие на сами пусковые механизмы патологических процессов, ведущих к возникновению тромбозов.

- Выбор трансфузионной тактики

Другим методом профилактики ТЭО является разработка оптимальной программы возмещения кровопотери. Наиболее перспективным направлением, является уменьшение кровопотери при операциях, или при проведении плановых операций использование аутологичной крови, которое позволяет избежать гемотрансфузионных осложнений, вызванных применением донорской крови и ее компонентов. Одним из этих направлений, является метод реинфузии излившейся в операционную рану крови в ходе операции и крови, оттекающей по дренажам в послеоперационном периоде, использованием аппарата типа Cell Saver.

Другим методом аутогемотрансфузий является использование предварительно заготовленной аутоэритроцитарной массы. Этот способ более традиционен, безопасен и имеет длительную историю успешного клинического применения в самых различных областях хирургии при самых разнообразных хирургических вмешательствах. У больного, которому планируется выполнить операцию эндопротезирования за некоторое время до операции, производится забор стандартного для донорства количества крови (обычно 400 мл). Кровь перерабатывается и консервируется по общепринятой методике.

Но самым важным направлением контроля развития ТЭО является фармакологическая профилактика. Её эффективное проведение невозможно без тщательного и оперативного динамического контроля системы гемостаза, результаты которого учитываются при выборе необходимых препаратов и коррекции дозировок, вводимых с профилактической целью лекарственных средств.

Медикаментозные и механические факторы профилактики

Только раннее начало мероприятий, проводимых в качестве профилактики, еще до развития ДВС, являются достаточно эффективными. Развитие ДВС следует считать не внезапно возникающим осложнением, а закономерной, патофизиологической реакцией организма больного на операционную травму. Необходимо учитывать, что ДВС синдром всегда возникает при любых обширных хирургических вмешательствах. Он неизбежно развивается у всех без исключения больных, подвергнутых этим операциям. Различается только степень его выраженности, стадия прогрессии и характер клинических проявлений.

Целью профилактики возникновения венозных тромбозов не должно быть "снижение свертываемости крови", представляющее собой достижение выраженного гипокоагуляционного состояния системы гемостаза путем применения высоких доз антикоагулянтов. Такой подход является неприемлемым, поскольку не учитывает реального состояния систем гемостаза. Попытка достижения гипокоагуляционного состояния в условиях активации гемокоагуляционных механизмов как правило не приносит успеха и может вызвать лишь еще большую дестабилизацию систем гемостаза

Все мероприятия должны быть направлены на усиление активности физиологических систем контролирующих активацию механизмов гемостаза и фибринолиза, сохранение и поддержание ее функциональных возможностей, снижение которых является основной причиной прогрессирования ДВС.

Медикаментозная профилактика подразумевает фармакологическое влияние на систему гемостаза с целью снижения вероятности тромбоза. Для предупреждения тромбозов используют две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты (прямые и непрямые).

Роль антиагрегантов в терапии тромботических осложнений, весьма скромная. Использование аспирина в качестве дезагреганта, является эффективной мерой предотвращения артериальных, но не венозных ретромбозов. В отношении с тромбозом глубоких вен, профилактический эффект аспирина значительно уступает таковому при использовании антикоагулянтов или даже эластической компрессии.

Препараты ацетилсалициловой кислоты наиболее просты в применении. Механизм их действия - это необратимое подавление активности циклооксигеназы, что тормозит агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется в течение 5-7 дней после однократного приема.

Декстраны обладают двойным действием на коагуляционную систему. Первое это антитромботическое действие, обусловленное абсорбцией на поверхности клеток крови и эндотелия. Кроме этого, обладая экспандерным действием они увеличивают текучесть крови и тем самым уменьшают стаз. Применение данной группы препаратов не требует жесткого лабораторного контроля, но и самостоятельного значения в профилактике развития тромбоэмболических осложнений декстраны также не имеют.

К антикоагулянтам непрямого действия относится варфарин. Препарат является конкурентным антагонистом витамина К. Действие варфарина проявляется через 72-96 часов. Препарат принимается перорально и требует тщательного лабораторного контроля, так как под его действием изменяется протромбиновое время. Разработан международный показатель протромбинового теста, оценивающий качество лечения независимо от используемого для контроля тромбопластина. Международное нормализованное отношение для профилактики венозных тромбозов составляет 2,0-3,0. Клинические исследования показали высокую эффективность варфарина. Его недостатками являются: длительность развития терапевтического действия, продолжительное терапевтическое воздействие после прекращения лечения, необходимость тщательного лабораторного контроля. В соответствии с реакцией больного на первые дозы варфарина следует разделить пациентов на три группы (Таблица №1).

Первая группа быстро достигает терапевтического значения MHO и нуждается в особо тщательном контроле;

Большая часть обладает обычной чувствительностью, и при стартовой дозе в 5 мг ей потребуется 5-6 дней для получения терапевтического эффекта. Оставшиеся пациенты группы «затягивают» ответ на препарат до 7—8 дней.

Дальнейший лабораторный мониторинг антикоагулянтного действия варфарина проводится в соответствии с изложенной выше схемой и в зависимости от полученного значения MHO.

По достижении терапевтического значения MHO частота ис­следований снижается до 1-2 раза в неделю в течение 3 недель, а далее - 1 раз в месяц. Более частое исследование MHO дает луч­шие результаты и увеличивает длительность пребывания пациен­та в терапевтическом интервале MHO, что, однако, неудобно для больного.

Таблица №1 Алгоритм стартового лечения варфарином

Сроки после начала терапии варфарин-ом	Степень гипокоагуляции, чувствительность к препарату и дозирование варфарина
	MHO (в 9-11 ч)	Доза варфарина (17-19ч)	MHO (в 9-11 ч)	Доза варфарина (17-19 ч)	MHO в 9-11 ч)	Доза варфарина (17-19ч)
Первая доза препарата		5,0 мг		5,0 мг		5,0 мг
День 1	Исследование не проводится	5,0 мг	Исследование не проводится	5,0 мг	Исследование не проводится	5,0 мг
	Высокая чувствительность к варфарину		Обычная чувствительность к варфарину		Низкая чувствительность к варфарину
День 2	2,0-2,5 -> 2,5 мг > 2,5 -> Отменить на 1 день, продолжить с дозы 2,5 мг		1,5-2,0 -> 5,0-7,5 мг		< 1,5 -> 7,5 мг
День 3-4	2,0-3,0 -> 1,25-2,5 мг > 3,0 —> Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25 мг		1,5-2,0 -> 7,5-10,0 мг 2,0-3,0 -> 5,0-7,5 мг		< 1,5 -> 10,0 мг 1,5-2,0 -> 7,5 мг
День 5-6	2,0-3,0 -» Сохранить дозу > 3,0 —> Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25 мг через день		1,5-2,0 -» 10,0 мг 2,0-3,0 -> Сохранить дозу 3,0-4,0 -> Уменьшить дозу на 30% > 4,0 -> Отменить на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше		<1,5 -> 12,5-15,0 мг 1,5-2,0 -> 10,0-12,5 мг 2,0-3,0 -> Сохранить дозу 3,0-4,0 -» Уменьшить дозу на 30% > 4,0 -> Отменить на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше

Основное же место в профилактике ТЭО занимают прямые антикоагулянты.

Механизм фармакодинамических эффектов гепарина основан на его взаимодействии с АТ-ІІІ в качестве кофактора и последующем ингибировании тромбина. Применение нефракционированного гепарина с целью профилактики ТЭО в последнее время имеет ограниченное значение. Это объясняется формированием прочного комплекса высокомолекулярного гепарина с АТ-ІІІ и тромбином. Этот комплекс является чрезвычайно стабильным и приводит к быстрой деградации АТ-ІІІ.

Таким образом, применение нефракционированного гепарина при ДВС еще больше способствует истощению ресурсов такого важнейшего фактора, ограничивающего патологическую активность системы гемокоагуляции, как АТ-Ш. Снижение концентрации АТ-Ш вызывает соответствующее уменьшение эффективности гепаринотерапии. Все это становится началом поздних практически необратимых стадий ДВС. При возникновении таких тромбозов никакие дозы гепарина не приносят эффекта, так как при отсутствии АТ-Ш гепарин не может быть эффективен.

Другой неблагоприятной особенностью нефракционированного гепарина (НГ) является высокая вероятность возникновения геморрагических осложнений. Низкая биодоступность НГ делает невозможным точный контроль дозировки препарата, значительно ухудшает управляемость гепаринотерапии и контроль ее эффективности.

Всех этих нежелательных характеристик лишены низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Во многом это объясняется тем, что комплекс НМГ с АТ-Ш лишен способности взаимодействовать с тромбином и оказывает ингибирующее влияние только на Ха фактор. Ещё одним важным преимуществом НМГ перед стандартным НГ является его исключительно высокая биодоступность при подкожном введении. Так, например биодоступность эноксапарина (клексан) превышает 90%, а период полувыведения составляет четыре часа. Столь эффективное поступление препарата в кровоток из подкожной клетчатки обусловлено его небольшой молекулярной массой, не превышающей 4,5 кДа. Такая практически полная биодоступность значительно облегчает контроль режима дозирования препарата. Благодаря этому достигается стабильность и предсказуемость эффекта, что очень важно, особенно при профилактическом применении препарата.

Так как НМГ не обладает антикоагулянтным эффектом, то необходимость контроля за системой гемостаза при использовании профилактических доз препарата в принципе отсутствует. Но поскольку НМГ, как и НГ активны при наличии достаточного количества АТ-ІІІ, необходимо обеспечение поддержания последнего на безопасном уровне, составляющем не менее 70% от исходного.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует множество НМГ, производимых различными фирмами. Период полувыведения этих препаратов около 3-4 часов, но с учётом подкожного введения, при котором формируется депо препарата, постепенно всасывающегося в кровоток, продолжительность эффекта (ингибирование Ха активности) продолжается 15-18 часов, достигая максимума у эноксапарина (клексан) - 24 часа. Поэтому производители часто рекомендуют однократное введение препарата для профилактических целей, и двукратное его применение для лечения уже возникших тромбозов. При этом вероятность возникновения геморрагических осложнений и увеличения объёма послеоперационной кровопотери не возрастает, так как такие дозы НМГ не обладают антикоагуляционным эффектом.

Существуют различные схемы назначения профилактических доз НМГ: до- , интра и послеоперационное введение. Приняты Российский консенсус и Общероссийский отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 - 2003) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», в которых указывается, что первую дозу НМГ следует вводить до операции. Но на сегодня нет доказательной базы преимущества того или иного метода профилактики ТЭЛА и ТГВ. Более того, существует строгое предписание о необходимости послеоперационного назначения НМГ, в том числе дальтепарина натрия, при использовании регионарной анестезии ввиду возможного развития эпидуральных гематом. Мы считаем, что в условиях применения спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией наиболее оптимально послеоперационное назначение НМГ (первая доза 2500 МЕ вводится через 8-12часов после операции). Длительность курса НМГ при отсутствие осложнений 10 дней.

Интраоперационная профилактика НМГ оправдана у пациентов в том случае, когда операция эндопротезирования является вторым этапом оперативного лечения или у пациентов с крайне отягощенным соматическим статусом.

Таким образом, НМГ является одним из основных препаратов, эффективно применяемых для профилактики возникновения венозных тромбозов в послеоперационном периоде при проведении операций эндопротезирования крупных суставов. Применение этих препаратов при таких операциях приобретает всё большее распространение и постепенно становится рутинным и общепринятым.

Механические методы профилактики послеоперационного тромбоза. Их применение оправдано лишь как часть комбинированной профилактики совместно с фармакологическими средствами. Наиболее простым и распространенным способом механической профилактики является активное движение конечностью. Метод прост, не требует экономических затрат. В пользу его эффективности говорит факт увеличения скорости кровотока на 30-45% при простых физических упражнениях в конечности. Другими способами ускорения венозного кровотока являются: возвышенное положение конечности, эластическое бинтование, пневматическая компрессия мышц нижних конечностей. Методы механической профилактики практически не имеют противопоказаний. Назначение их целесообразно у всех пациентов после протезирования тазобедренного сустава. Наиболее эффективным методом является пневматическая компрессия, с другой стороны наиболее простой способ профилактики - ранние физические упражнения и возвышенное положение конечности. У части пациентов в некоторых случаях оправдано сочетание нескольких методов механической профилактики.

Вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений

Если развитие острого венозного тромбоза предотвратить не удалось, следует приступить к вторичной профилактике ТЭЛА. Лечебная тактика тромбоза глубоких вен во многом определяется характером тромботического процесса. Проксимально расположенный эмбологенный тромбоз является показанием для экстренной хирургической операции. Проведение тромбэктомии возможно и оправданно в ранние сроки (до 7 суток). Однако на практике данное вмешательство осуществляется крайне редко. Практически большинство тромбозов лечатся консервативно. При этом назначение низкомолекулярных гепаринов производится в терапевтической дозировке и после курса терапии, пациенты переводятся на прием непрямых антикоагулянтов.

Низкомолекулярный гепарин следует вводить подкожно, два раза в сутки (каждые 12 часов) в течение 7-10 дней:

- эноксапарин (клексан) - 1 мг (100 ME) / кг массы тела х 2 раза в сутки;

- надропарин (фраксипарин) 0,01 мл / кг массы тела х 2 раза в сутки;

- далтепарин (фрагмин) 100 ME / кг массы тела х 2 раза в сутки.

Также доказана возможность эффективной терапии тромбоза глубоких вен при назначении эноксапарина (клексана) в дозе 1,5 мг / кг массы тела х 1 раз в сутки и далтепарина (фрагмина) в дозе 200 ME / кг, вводимого один раз в сутки, но не более 18000 ME (106).

Всем больным, перенесшим тромбоз глубоких вен (или ТЭЛА), показано лечение непрямыми антикоагулянтами в следующих случаях:

- при первичном эпизоде тромбоэмболических осложнений, причина развития которых установлена, продолжительность лечения должна составлять три месяца;

- при первичном эпизоде идиопатического тромбоза глубоких вен длительность терапии составляет от трех до шести месяцев (у больных моложе 50 лет необходимо исключить тромбофилию);

- при первичном эпизоде тромбоза глубоких вен (тромбоэмболии легочной артерии) у лиц с тромбофилией лечение необходимо проводить пожизненно;

- при повтором развитии тромбоэмболических осложнений, за исключением случаев транзиторного существования их явной причины, лечение проводят пожизненно, при терапевтическом значении MHO 2,0—3,0 (Таб.№2 )

Основными методами хирургической профилактики являются тромбэктомия, в том числе с использованием эндоваскулярных методов, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтра (в настоящее время наиболее широко применяют чрескожную имплантацию кава-фильтра).

Таблица №2. Поддерживаемый диапазон MHO в стабильной фазе лечения варфарином и рекомендуемая длительность терапии больных с разными видами патологии

Показания	Значения MHO	Длительность лечения
Острый илеофеморальный тромбоз после тромболизиса и терапии гепарином	2,0-3,0	3-6 мес.
Острый тромбоз вен голени после гепаринотерапии	2,0-3,0	До 3 мес.
Хронический посттромбофлебитический синдром или наличие ТЭЛА в анамнезе	1,5-2,5	Длительно
Рецидивирующие тромбозы вен или наличие постоянного фактора риска для тромбоэмболии*"	1,5-2,5	Без ограничения
После лечения острой ТЭЛА тромболитическими препа­ратами и гепарином назначение варфарина в соответствии со степенью тяжести ТЭЛА, в том числе: при подозрении на ТЭЛА при ТЭЛА	2,0-3,0 2,0-3,0	До 3 мес. 6-12 мес.

Основными методами хирургической профилактики являются тромбэктомия, в том числе с использованием эндоваскулярных методов, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтра (в настоящее время наиболее широко применяют чрескожную имплантацию кава-фильтра).

В комплекс лечения тромбоза глубоких вен обязательно должны быть включены дезагреганты, флеботоники и нестероидные противовоспалительные средства. Следует помнить, что назначение антиагрегантов, в частности аспирина, как самостоятельного вида лечения при венозных тромбозах не оправданно. При назначении аспирина совместно с другими препаратами он усиливает их антикоагулянтный эффект. Это касается не только гепаринов, но и декстранов, а также непрямых антикоагулянтов.

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

При наличии ТЭЛА с поражением ее крупных ветвей и/или развитием дисфункции правого желудочка показано проведение тромболитической терапии. При документированной тромбоэмболии легочной артерии и наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии либо ее неэффективности, а также при развитии рецидива эмболии у больных из группы высокого риска (флотирующий или распространенный венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия) необходимо проводить имплантацию противоэмболического кава-фильтра.

Лечебные мероприятия при развитии ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. При подозрении на ТЭЛА рекомендуются:

-соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива

тромбоэмболии;

-катетеризация вены для проведения инфузионной терапии; -внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина; -ингаляция кислорода через носовой катетер; -при развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока - внутривенная инфузия добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.

В основе патогенетической терапии тромбоэмболии легочной артерии лежит применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов. Выбор метода лечения определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью гемодинамических расстройств. При эмболии мелких ветвей и субмассивной тромбоэмболии без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином, при массивной и субмассивной эмболии с расстройствами гемодинамики методом выбора является тромболитическая терапия.

Антикоагулянты. Гепарин - основной препарат, применяемый для лечения ТЭЛА, он подавляет рост тромбов, способствует их растворе­нию, предупреждает тромбообразование и повторные эпизоды тромбозов.

После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД нефракционированного гепарина, переходят на непрерывную внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/час. Продолжительность гепаринотерапии - не менее 7-10 дней, поскольку в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового времени, которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5-2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ регистрируют каждые четыре часа, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено его увеличение в 1,5—2 раза по сравнению с исходным уровнем. После этого АЧТВ определяют один раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза больше исходного, то внутривенно струйно вводят 2000-5000 ЕД и увеличивают скорость инфузии на 25%. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5—2 раза по сравнению с исходным скорость инфузии уменьшают на 25%. С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые два - три дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. При уменьшении уровня тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл необходимо отменить нефракционированный гепарин.

Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови. За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбоз. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируют путем определения протромбинового времени, которое должно превышать исходный уровень в 1,5-2 раза (MHO — на уровне 2,0-3,0), (Таб.№3).

Таблица 3. Тактика профилактики повторного венозного тромбоза

Характеристика пациентов	Рекомендации
Тромбоз вен голени	Антикоагулянты до 3 мес. — фраксипарин, фрагмин или варфарин. Здесь и ниже в таблице MHO 2,0-3,0
Проксимальный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА	Антикоагулянты до 3 мес. — фраксипарин, фрагмин или варфарин
Преходящие факторы риска возникновения тромбоза(ортопедические операции на бедре, коленном суставе, травмы)	Антикоагулянты до 4-6 недель — фраксипарин, фрагмин — доза в зависимости от веса больного или варфарин (до восстановления мобильности пациента)
Лабораторные факторы риска или идиопатический тромбоэмболизм	Антикоагулянты до 3-6 мес. — варфарин
Повторный ВТЭ	Антикоагулянты до 1 года или пролонгированная пожизненная терапия варфариномо
ВТЭ во время беременности	Внутривенно гепарин в течение 5 дней, далее — п/к через 12 ч или фраксипарин 0,3 мл 1-2 раз/сут до родов. В послеродовом периоде — варфарин в течение 4-6 недель

После достижения желаемых значений MHO, гепарин отменяют. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее трех месяцев, а в случае рецидива флеботромбоза или тромбоэмболии легочной артерии - 12 месяцев и более (иногда пожизненно).

При сравнении результатов лечения низкомолекулярными гепаринами и нефракционированным гепарином больных с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии, было установлено, что их сравнительная эффективность по данным ангиопульмонографии не имела больших отличий, однако при применении низкомолекулярных гепаринов достоверно реже возникали геморрагические осложнения.

Тромболитическая терапия. Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются надежная верификация диагноза инструментальными методами и возможность осуществления лабораторного контроля. Эти препараты могут быть эффективными, если после появления симптомов заболевания прошло не более двух недель. Схема введения тромболитических препаратов представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Схема тромболитической терапии тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Доза (внутривенно)
Стрептокиназа. Тканевый активатор плазминогена. Урокиназа.	1) 250 000 ЕД на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД/ч в течение 18-24 часов 2) 1 500 000 ЕД в течение 1-2 часов 15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг за 30 минут, далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза - 100 мг 1) 4 400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4 400 ЕД/кг/ч в течение 12-24 часов. 2) 3 000 000 ЕД в течение 2 часов.

Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает определение концентрации фибриногена в плазме крови и тромбинового времени. После окончания тромболитической терапии применяют гепарин по указанной выше схеме.

По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей. В случае развития рецидива тромбоэмболии легочной артерии на фоне антикоагулянтной терапии, а также при наличии противопоказаний к ее проведению прибегают к им­плантации кавафильтра.

Эмболэктомия. Основными показаниями к хирургическому лечению являются правожелудочковая недостаточность и системная артериальная гипотензия, при которой требуется введение вазопрессоров, у больных с эмболией крупных ветвей легочной артерии, подтвержденной результатами ангиопульмонографии. Эмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20—30%), поскольку ее производят у больных, находящихся в состоянии шока.

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с тромбоэмболией легочной артерии благоприятный. Летальность в большей мере определяется фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно данным осложнением.

23