Особенности диагностики и лечения повреждений органов мочевыводящей системы.

Повреждения почек

Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми. Закрытые повреждения встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяснить ее более низким расположением. Травмы почки могут сочетаться с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть изолированными.

Классификация

1. Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

2. Повреждения паранефральной клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.

3. Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

4. Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Такие травмы сопровождаются кровоизлияниями и затеками мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

Диагностика. Диагноз выставляется на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Основным методом диагностики вида и степени повреждения почки является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-фунциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной почки.

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при отягощенном аллергологическом анамнезе и непереносимости рентгеноконтрастных препаратов возможно проведение ретроградной уретеропиелографии.

В диагностике закрытой травмы почки возможно использование таких методов исследования, как аортография и почечная флебография. Показания к этим методам исследования должны быть строго индивидуальными.

Важное значение приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные диагностические методы, начиная с неинвазивных методов и завершая более травматичными инвазивными.

Клиническая картина. Основной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.

1. Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными.

2. Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, редко — до 2—3 недель. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловлено гнойным расплавлением тромбов.

При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, макро- или микрогематурии.

При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.

Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии со сгустками является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы.

При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, падением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в данном случае отсутствует.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогенную травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций.

Дополнительные методы (общие лабораторные исследования крови анемия в зависимости от степени кровопотери, анализ мочи – свежие эритроциты)

Рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, ретроградная пиелоцистография диагностические признаки попадание контраста в забрюшинное пространство или в брюшную полость.

Экскреторная урография

При плановом исследовании в течение суток подготовка кишечника (бесшлаковая диета, карболен, очистительная клизма). Накануне исследования больному необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность организма к препарату, который будет использован при исследовании — внутривенно медленно вводят 1 мл препарата (76% верографин, 20% урографин, омнипак-300), наблюдая за состоянием больного. Непосредственно в рентгновском отделении внутривенно вводится 20,0 контрастного вещества в течение 1,5 минут. Затем производится серия снимков на 5, 15, 20 минутах Снимки оценивают сразу и решается вопрос о необходимости проведения отсроченных снимков через 1, 2, 3 часа и далее до появления четкого контрастирования ЧЛС и мочеточников и признаки попадание контраста за пределы мочевыводящих путей.

При экстренном исследовании у пациентов с тяжелой травмой с низким АД данный метод является неинформативным (при низком давлении нарушается выделительная функция почек).

- УЗИ, КТ – определяется жидкость в околопочечной клетчатке, нарушение целостности, гематома внутри органа.

- Хирургические методы

а) лапароцентез - по трубке с брюшной полости кровь, жидкость с запахом мочи,

б) видеолапароскопия – наличие крови в брюшной полости, забрюшинная гематома)

Общие принципы лечения при повреждении почек

• Ушиб почек –Консерват. Терапия (пост. Режим до 7дней, холод на поясн. Обл., гемостат.терапия, аналгетики, антибак. Терапия.

Повреждения 1-2гр. При кровотечении из раны почки производят ушивание небольших непроникающих в полостную систему ран повреждения, дренирование околопочечной клетчатки.

При более массивных ранениях 3гр. показаны резекция полюса или клиновидная резекция, дополненные нефропиело- или пиелостомией при проникающих в чашечно-лоханочную си­стему ранах.

Нефрэктомию выполняют при центральных разрывах или неустранимом повреждении сосудов ножки 4-5гр, причем предварительно следует убедиться в наличии вто­рой почки. Обязательно выполняют дренирование забрюшинного пространства.

Повреждение мочеточника

В случае повреждения мочеточника выполняется обязательная его ревизия на всем протяжении.

- Восстановление целостности + отведение мочи через нефростому, пиелостому или через мочевыводящие пути. При до 1/3 окружности раневого дефекта, либо резекцию поврежденных краев и наложение анастомоза при отсутствии натяжения. Целесообразно использовать мочеточниковый катетер (стент) при ушивании и резекции мочеточника.

- При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника осуществляют либо выведение центрального его конца мочеточника на брюшную стенку, либо выполняют разгрузочную пиело-, пиелонефростомию. Во всех случаях производят дренирование забрюшинного пространства.

Повреждение мочевого пузыря.

Чаще наблюдается при сочетанной травме при переломах костей таза (седалищных и лобковых костей, разрыв симфиза). Изолированные повреждения встречется реже, происходит как правило, при полном мочевом пузыре. Механизм травмы гидравлический удар в стенку пузыря. Причиной могут быть удар вниз живота, падение, прыжок.

Классификация

- ушиб стенки

- неполный разрыв слизистой

- внебрюшинное повреждение

- внутрибрюшинное повреждение

Объективные диагностические признаки.

– гематурия, дизурия

При подозрении на повреждение мочевого пузыря необходимы проведение дополнительных методов исследования

Катетеризация мочевого пузыря - проба Зельдовича – катетеризация мочевого пузыря введение стерильного раствора до 400 мл в норме должно выделится таое же количество раствора. При повреждении мочевого пузыря раствор меньше или не выделяется, при попадании катетера в брюшную полость выделяется большое количество 1000 -1500мл.

Восходящая цистография

Туалет наружных половых органов. Катетеризация моче­вого пузыря. Введение контрастного вещества (верографин, урографин 20-30мл.) в разведении изотоническим рствором натрия хлорида или фурациллина до 300-400мл. При рентгенологическом исследовании (снимок таза) при повреждении мочевого пузыря определяется затек контрастного вещества за пределы органа.

Ретроградная уретерография – для диагностики повреждения уретры

Туалет наружных половых органов. Канюля шприца объ­емом 20 мл, заполненного 10% раствором контрастного вещества (верографин или др.) устанавливается в уретру, головка полового члена II и IV пальцами левой руки прижимается к шприцу до достижения гер­метичности. Правой рукой вводится контрастное вещество, и во время введения производится рентгеновский снимок.

Хирургическая тактика при повреждении мочевого пузыря

При повреждении мочевого пузыря - лечение оперативное.

При внутрибрюшных повреждениях нижне-срединная лапаратомия, ушивание разрыва моевого пузыря двухрядным швом без захвата сли­зистой оболочки. рассасывающими нитями, эпицистостомия. После ушивания мочевого пузыря необходим контроль на герметичность пузыря во избежании пропуска других повреждений. Проводится санация, ревизия брюшной полости.

При внебрюшинных повреждениях мо­чевого пузыря оперативным доступом является разрез по срединной линии живота между лоном и пупком без входа в брюшную полость. Проводится ревизия стенок мочевого пузыря хирургической обработки раны про­изводят ее ушивание, эпицистостомия. В случае обширных и множественных раневых дефектах проводят дренирование паравезикальной клетчатки по Куприянову (под лонным сочленением).

Повреждение полых органов.

При проникающем повреждении, разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита.

Классификация

Без повреждения:

а) ушибы стенок

б) гематомы

С повреждением полых органов:

- непроникающие в просвет,

- проникающие в просвет,

Повреждения в сочетании с паренхиматозными органами

Диагностика повреждений полых органов.

Диагностические признаки повреждений полых органов зависят от срока поступления пострадавших после травмы.

Относительные признаки – симптомы повреждений органов брюшной полости.

Абсолютные признаки – эвентрация органов брюшной полости, истечение содержмого кишечника.

Клинические признаки:

- в первые часы поступления преобладает клиника шока,

- в поздние сроки эндотоксинемия, клиника гнойно-воспалительного процесса – перитонита.

Объективные данные зависят от срока поступления поврадавшего, от сочетанности травмы которые существенно сглаживают клинику.

При повреждении полых органов содержимое желудка и кишечника попадает в брюшную полость — сразу появляются боль и напряжение брюшной стенки. В первое время после травмы язык остается влажным, пульс, если нет кровопотери, не частый. Но сразу появляется очень важный ранний симптом катастрофы из-за повреждения полого органа — напряжение брюшной стенки. Этому симптому особое внимание уделял Мондор еше в начале XX века. Он писал в своей книге «Неотложная диагностика» (1937), что симптомы перитонита — сухой язык, частый пульс, симптомы раздражения брюшины являются поздними, когда перитонит не оставляет надежд на выздоровление пострадавшего. Вот почему он обращал особое внимание хирургов на умение при первой встрече с больным найти ранний симптом повреждения полого органа — напряжение брюшной стенки.

В первые часы жалобы на сильные боли в животе, холодный пот вынужденное положение на боку приведенными коленями к животу, пострадавший напряжен, доскообразный живот, при перкуссии живота исчезновение печеночной тупости. При поступлении пострадавших с тяжелой ЧМТ без сознания этот раздел диагностических данных практически не определяется. При этом целесообразно уже в реанимационной приемного отделения начинать с дополнительных методов если имеется оснащение УЗИ, КТ. При низком АД можно начинать сразу с лапароцентеза.

В последующем при перитоните признаки эндотоксикоза. Жалобы на сильные боли по всему животу, жажда, сухость в ротовой полости, черты лица заострены, землисто-серого цвета, губы цианотичны. Тахикардия, в первые часы АД без изменений в последующем гипотония. Язык сухой, живот в акте дыхания не участвует, при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости живот вздут, перистальтика кишечника не выслушивается, положительны симптомы раздражения брюшины. Температура тела повышается

Лабораторные исследования:

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы «влево» растет число палочкоядерных и юных форм нейтрофилов. ЛИИ повышается. Гематокрит растет за счет сгущения крови. При нарастающем перитоните, эндогенной интоксикации и ПОН в зависимости от тяжести, повышение общего билирубина и мочевины.

Рентгенологические признаки:

- свободный газ под диафрагмой (с-м Серпа),

- в последующем признаки динамической кишечной непроходимости, раздутые петли кишечника.

УЗИ, КТ брюшной полости:

- наличие свободной жидкости,

- утолщение пристеночной брюшины,

- дилатация петель тонкой кишки, угнетение перистальтики,

- утолщение кишечной стенки. Достоверность данных повышается при динамическом исследовании.

Инвазивные методы диагностики.

Лапароцентез - выделение через катетер крови или раствора окрашенного ею, а также содержимого полых органов свидетельствует об их повреждении.

Видеолапароскопия. Дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности перитонита достоверность 99-100%. Выполняется на заключительном этапе диагностического процесса, когда с помощью других методов (неинвазивных) исследования не удается поставить правильный диагноз.

При диагнозе повреждение полых органов основной и главный метод лечения – хирургический - устранение повреждения полых органов.

Общие принципы лечения пострадавших с полым органом.

- Хирургический метод (лапаротомия устранение повреждения !!!).

- Коррекция нарушений гомеостаза;

- Антибактериальная терапия дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его, направлена на предотвращение продолжающего после операции реинфицирования;

- Иммунокоррекция;

- Терапия органных нарушений;

- Терапия эндотоксикоза (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ)

Предоперационная подготовка - начинается сразу же после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое пособие.

При этом она должна быть максимально сжатой по времени не более 2-х часов и адекватно решать задачи данного периода лечения – восполнение дефицита объема циркулирующей крови, короткая синдромная терапия. «Лучше отложить операцию на 2-3 часа, чем начинать ее у неподготовленного больного»

Критерии адекватной предоперационной подготовки:

- Стабилизация АД (не ниже 100 мм.рт.ст)

- Ликвидация венозной гипотонии

(ЦВД – 60-100 мм.Н2О)

- Увеличение диуреза до 50 мл/час

- Создание необходимой концентрации антибиотика в зоне хирургического вмешательства

- Главной задачей оперативного вмешательства является устранение источника перитонита с использованием минимальных по объему и травматичности манипуляций.

Принципы оперативного вмешательства на поврежденных полых органах.

Цель операции - устранение повреждения. органов брюшной полости.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения и устранение повреждений органов брюшной полости.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большого сальника обмывают раствором антисептика. Неповреж­денную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предуп­реждения истечения кишечного содержимого проникающие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

Общие принципы хирургического лечения

- Тщательная санация брюшной полости

- Выявление источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; планомерная ревизия органов брюшной полости, вмешательство на поврежденных органах)

- Декомпрессия желудочно-кишечного тракта - назоинтестинальная интубация по Эбботу-Миллеру как метод выбора по показаниям.

- Хирургическая обработка входных и выходных ран.

При огнестрельных дефектах полых органов (желудок, кишка) выполняют экономное иссечение тканей стенки до 0,5 см вокруг раны. При проведении хирургической обра­ботки учитывать, что признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны.

Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Нало­жение швов и формирование анастомозов на полых органах выполняют в 2 ряда. Первый ряд швов накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити (полисорб, викрил, полидиаксонон, кетгут), второй — серозно-мышечные из не рассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

При ранениях желудка размозженные края раны эко­номно иссекают и дефект стенки ушивают в поперечном направлении. Операцию заканчивают обязательным дре­нированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной, ушивают в поперечном направлении; при ушивании обширного раневого дефекта (до 1\2 окружности кишки) следует наложить разгрузочный гастроанастомоз. При выявлении повреждения забрюшинной части, производят мобилизацию кишки по Кохеру, обнаруженное раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. При выраженном суже­нии и деформации кишки в результате ушивания операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза, Допускается пластика обширного дефекта двенадцатиперстной кишки петлей тонкой кишки (или выделенной по Ру); соответственно между приводящим и отводящим участком петли кишки накладывают разгрузочный энтеро-энтеро анастомоз по Брауну, а при методике Ру восстанавливают не­прерывность тонкой кишки по методике «конец-в-бок». Забрюшинное пространство дренируют, а в просвет кишки вводят назогастродуоденальный зонд.

При небольшом повреждения желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. В случае обширных повреждений производят холецистэктомию, а при сопутствующем повреждении печени необходимо использовать дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. Во всех случаях дренируют подпеченочное пространство трубкой. В случае незначительного повреждения внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому, либо выполняют холецистэктомию и дренирование холедоха через культю пузыр­ного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дрениро­вание подпеченочного пространства обязательно.

Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.

При ранениях тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке и полном перерыве кишки.

Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища превышает таковую при возник­новении несостоятельности швов анастомоза. В условиях распространенного разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а при­водящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмеша­тельств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран или резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным зондом по Эбботу-Миллеру, рет­роградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.

При ранениях ободочной кишки наличие раны более 1\2 окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции поврежденного сегмента и формировании из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману, или выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки». Ушивание допустимо только при наличии изолированной, небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей; при сомнении в окончательном исходе или большем размере раневого дефекта (до 1/2окружности кишки) показано выполнение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понимают временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей; при благополучном послеоперационном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и выполнение операции Гартмана.

При обширных ранениях правой поло­вины ободочной кишки допустимо выполнение правосто­ронней гемиколэктомии: наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характер­ных для токсической или терминальной перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Выведение повреж­денного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально вы­сокой летальности.

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки возможны 2 варианта оперативного пособия. При неболь­шой ране выполняют ушивание раневого дефекта и из от­дельного разреза брюшной стенки в правой подвздошной области осуществляют наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (в виде «двустволки»).

При обширных ранах прямой кишки выполняют ре­зекцию нежизнеспособного участка и выведение приводя­щего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки на­кладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку. Отводящую часть прямой кишки промывают антисептическим раствором (хлоргексидин, фурацилин), пос­ле чего промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство; если возможно, то ушивают раневое от­верстие или восстанавливают сфинктер; дренирование параректального пространства при внебрюшинном ранении является обязательным. Лучше использовать двухпросветную трубку, которую подводят к зоне повреждения.

Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта. Интубация с помощью двухпросветных силиконовых зондов по Эбботу-Миллеру. При наложении илео- или цекостомы выполняют ретроградное дренирование тонкой кишки через выведенный кишечный свищ. Обязательным является одновременное дренирование толстой кишки через анус силиконовым зондом (одно-или двухпросветным), особенно в случаях ушивания дефекта стенки кишки или наложения первичного анастомоза. По окончании операции выполняется девульсия ануса.

После операции раненные в живот нетранспортабельны в течение 7-10 суток, если эвакуация осуществляется ав­томобильным транспортом, и до 3-4 су ток — авиационным.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении ранней (через 12-24 ч.) запрограммированной релапаротомии, целью которой является контрольный осмотр внут­ренних органов и санация брюшной полости. Показаниями к такой операции служат: выполнение первичной операции на фоне разлитого гнойного перитонита, вынужденное при­менение методов временной остановки кровотечения, высокая вероятность несостоятельности наложенных кишечных швов.

После повреждения полых органов при несвоевременном оказании хирургической помощи развивается один из тяжелых осложнений - ПЕРИТОНИТ!!

При этом в послеоперационном периоде из общего числа раненных в живот более 60% случаях развивается перитонит. Послеоперационный перитонит чаще всего развивается вследствие несостоятельности кишечных швов или анастомозов, местный отграниченный перитонит (абсцессы) как результат неполноценной санации или неадекватного дренирования брюшной полости. Диагностика перитонита у раненных в живот сложна и от­ветственна, так как от раннего выявления осложнения часто зависит исход.

Больные жалуются на острые боли, которые распространяются по всему животу. Учащается пульс. Повышается температура тела. Впоследствии у больных наблюдается сухость языка, язык обложен белым налётом. Черты лица больного заостряются, его мучает жажда. Появляется рвота. Живот вздувается и перестаёт участвовать в акте дыхания.

Классификация по распространенности:

Местный – отграниченный, неотграниченный

Распространенный - диффузный, разлитой

Классификация перитонита по характеру перитонеального содержимого:

- серозный перитонит;

- фибринозный перитонит;

- гнойный перитонит;

- каловый перитонит;

- гнилостный

- желчный перитонит;

- геморрагический перитонит;

- химический перитонит.

Классификация перитонита по Симоняну 1971г.

Реактивная стадия ( до 24 часов)

Токсическая стадия (моноорганная недостаточность 24-48ч)

Терминальная стадия (полиорганная недостаточность свыше 48ч

Классификация распространенного перитонита по Гостищеву В.К. 1992г.

- (1 стадия первые 6 - 8ч.) - период безопасного наложения анастомозов

- 2 стадия (8 – 24 ч.) - стадия мнимого благополучия , стихание болевого синдрома, нарастания признаков интоксикации

- 3 стадия (24 – 48 ч.) = стадия эндотоксического шока и развития полиорганной недостаточности

- 4 стадия период прогрессирующей полиорганной недостаточности:

- 4а стадия (48 – 72 ч.) - компенсация полиорганной недостаточности

стадия 4б ( 72 – 96 ч.) -декомпенсация полиорганной недостаточности

Симптомы перитонита:

- Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

- Воскресенского («рубашки»). Быстрое проведение ладони по передней брюшной стенки (поверх рубашки) приводит к усилению боли.

- Куленкампфа. При ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства вследствие скопления перитонеального экссудата.

- Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

- Сорези. Усиление боли в животе при покашливании.

- Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

- Щеткина-Блюмберга.

Лабораторные исследования – лейкоцитоз сдвиг лейкоформулы влево – преобладание юных форм, сгущение крови характеризуется повышением гематокрита.

Лабораторные критерии интоксикации

ЛИИ = (4 миэл.+3 юн.+2 п.+1 с.) х (пл.кл. + 1)

(лимф. + мон.) х (эоз. + 1)

- где: миел. - миелоциты, юн. - юные, п.- палочкоядерные, сегм. - сегментоядерные нейтрофилы, пл.кл. - плазматические клетки, лимф. - лимфоциты, мон. - моноциты, эоз. - эозинофилы.

- ЛИИ крови здоровых людей равен 1,0±0,6.

- согласно классификации тяжести интоксикационого синдрома, предложенной В.К. Гостищевым, В.П. Сажиным, А.Л. Авдовенко (1992), при I степени ЛИИ не превышает 3, при II степени от 3 до 6, и при III степени более

Малков И.С. 2001г.

РОН = (миэл.+юн.+1)·пх·с

(лимф.+баз.+мон.)·эхх

х - если палочкоядерных нейтрофилов меньше 1, то (п+1)

хх - если эозинофилов менее 1, то (э+1)

Диагностические признаки:

- ухудшение общего состояния,

- прогрессирование интоксикации повышение температуры, сухость во рту и парез кишечника, которые нередко подкрепляются рентге­нологическими и лабораторными данными (увеличение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево).

- высокой информативностью в плане диагностики этого осложнения обладает лапароскопия, при этом не следует забывать о спаечном процессе и возможности дополни­тельных ятрогенных повреждений.

При выявлении пери­тонита выполняется срочная лапаротомия и устранение его источника.

Санация брюшной полости явля­ется важным моментом хирургического этапа лечения

Основная задача – механическое удаление токсинов и бактерий из брюшной полости с помощью изотонических растворов (4-8 л.) комнатной температуры пили холодным растворм предпочтение необходимо отдвать холодному раствору. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения ввиду кратковременного контакта с брюшиной. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине фибринные пленки не удаляют.

Эвакуация промывной жидкости должна осуществляться только с помощью электроотсоса.

Выделяют первичную и заключительную санацию. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная — после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06%-0,09%) или озонированный (4-6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, электрохимически активированный раствор фракция анолит ЭХАР-анолит) однако в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреж­дения для лаважа полости брюшины можно использовать стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,2%).

Варианты завершения операции при перитоните

1. Традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны.

2.  Введение дренажей в брюшную полость и ушивание передней брюшной стенки наглухо для проведения в послеоперационном периоде фракционного перитонеального лаважа.

3.  Временное закрытие лапаротомной раны наглухо с последующими этапными ревизиями и санациями брюшной полости. Лечение в режиме «по программе».

4. Лапаростомия

5.  Ушивание передней брюшной стенки наглухо с введением в брюшную полость специальной гильзы для лапароскопических санаций

Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости 2-х просветными трубками для активной аспирации. Дренажи проводят через отдельные разрезы (про­колы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливается в полости малого таза,

Операционные раны передней брюшной стенки после лапаротомии ушиваются наглухо. В случае выполнения лапаротомии на фоне разлитого перитонита, выраженного пареза кишечника, необходимости повторных санаций брюшной полости не производят ушивание апоневроза, накладывая только кожные швы. После этого выполняют хирургическую обработку входных и выходных ран.

При необходи­мости в проведении программных санаций брюшной поло­сти, показаниями к которым является невозможность вы­полнения однократно тщательного интраоперационного лаважа. Такая ситуация, как правило, возникает при наличии значительного калового содержимого в брюшной полости. При этом после санации брюшной полости на края операционной раны накладывают только кожные швы. Эти раненые, после стабилизации гемодинамических показателей в ближайшем послеоперационном периоде, должны переводиться в специализированный госпиталь в первую очередь.

После операции раненые помещаются в палату интен­сивной терапии для продолжения лечения с участием анестезиолога-реаниматолога, а после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием переводятся в госпитальную палату.

В послеоперационном периоде проводится коррекция нарушений гомеостаза: общий объемом инфузии до 4 л/сутки.

- восполнение потери жидкости

- коррекция электролитных нарушений (инфузия солевых растворов 0,9% NaCl, КCl с 5% глюкозой суточная доза калия 4гр.)

В первые 2-3 суток послеоперационного периода проводят паренте­ральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазмы, альбумина), концентрированных растворов глюкозы (20-40%) с инсулином и витаминами. Нутритивная парентеральная терапия. В последующие дни объем вливаний уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию.

При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация желудочного и кишечного содержи­мого через зонды, проводится эпидуральная анестезия, сти­муляция функции кишечника - (р-р NaCl 10% - 80,0 в/в, р-р). Прозерина 1,0-2,0мл х 3 раза в сут. п/к-о, электростимуляция кишечника) в зависимости от участка повреждений кишечника – клизма 3-5сутки.

Антибактериальная терапия

Максимально раннее начало наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией ( выбор эмпирической терапии), после получения результатов бак. исследования направленная терапия

Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически и дополнительно внутрибрюшинно через установленные дренажи. Антибиотики широкого спектра действия с учетом анаэробно-неклостридиальной инвазии при перитоните. При распространенных разлитых гнойных, каловых перитонитах оправдан деэскалационный принцип – тиенам, меронем.

Полный комплекс детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция).

При перитонитах средней и тяжелой степени методы экстракорпоральной детоксикации – плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, УФО крови, непрямое электрохимическое окисление дренирование грудного лимфатического протока, применение озонированных растворов).

Иммунотерапия- см. инф. Осложнения.

Симтоматическая терапия, коррекция органных нарушений.

Послеоперационные осложненияу раненых в живот

Ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило,

На 3-5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативная терапия: дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а еще лучше эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, прибегают к релапаротомии и устранению препятствия, вызвавшего затруднение пассажа кишечного содержимого, дренированию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом.

Эвентрации, причинами которой чаще всего бывают перитонит, нагноение операционной раны требует повторных ушиваний.

Нагноения послеоперационных ран – лечение проводится по принципам лечения гнойных ран с учетом основного патологического процесса брюшной полости.

Повреждения таза

В современных условиях повреждения таза представле­ны преимущественно огнестрельными ранениями и травма­ми. Огнестрельные ранения таза в общей структуре сани­тарных потерь составляют 3-4%. Травмы таза встречаются реже и являются как самостоятельным видом при падениях с высоты, наездах автотранспортных средств, так и ком­понентом взрывных травм.

Огнестрельные ранения таза

Выделяются пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения таза и взрывные травмы. Изолированными ог­нестрельные ранения таза бывают в 12%, множественными '— в 8% и сочетанными — в 80% случаев. В наибольшей степени лечебную тактику при ранениях таза определяет I локализация, характер и объем повреждения мягких тканей, таза и ягодичной области, крупных сосудов, переломов тазовых костей и повреждений тазовых органов.

Ранения мягких тканей таза и ягодичной области. По литературным данным ра­нения мягких тканей таза и ягодичной области встречаются более чем у половины всех раненных в таз и составляют 58%. При повреждениях только мягких тканей основную часть составляют ранения легкой и средней сте­пени тяжести (74%), которые ни в диагностическом, ни в лечебно-тактическом отношении существенных проблем не составляют. У 25% раненых ранения мягких тканей яв­ляются тяжелыми, а у 1% — крайне тяжелыми, вследствие обширности повреждения мягкотканных массивов, разры­вов крупных сосудов и развития тяжелых гнойно-инфек­ционных осложнений.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, масштаба повреждения тканей.

Пер­воначально оцениваются раны: одиночные или множе­ственные раны размерами до 1 см в диаметре, не сопровож­дающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспали­тельными изменениями определяются как ранения легкой и средней степени тяжести и лечатся консервативно.

Раны больших размеров подлежат инструментальному иссле­дованию для определения показаний к хирургической об­работке. При этом определяются ход раневого канала, наличие и размеры отслойки кожи либо кожно-подкожно-фасциального лоскута, содержимое раневого канала, объем и характер повреждения мышц. При наличии показаний к хирургической обработке, исследование раны осуществляется по ходу выполнения операции. Раны, размеры которых превышают 200 см², обозначаются как обширные. Обязательно следует установить или исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей таза и тазовых органов. При сквозных ранениях определенную информацию несет направление раневого канала. На повреждение крупных сосудов ука­зывают: признаки обескровливания раненого, симптомы наружного, внутритазового и внутрибрюшного крово­течения. Нарушение активных движений в суставах ко­нечностей, рефлекторной деятельности и чувствительности свидетельствуют о повреждении нервных стволов и сплетений.

Ранения таза с повреждением тазовых органов.

При огнестрельных ранениях таза тазовые органы повреждаются у 21% раненых. При этом повреждения мочевого пузыря отмечаются в 7%, прямой кишки — в 10%, уретры — в 4% случаев. У 5% раненых повреждается несколько тазовых органов.

Повреждения прямой кишки. У большинства раненых повреждения прямой кишки сочетаются с переломами ко­стей таза, повреждением крупных сосудов и сосудистых сплетений, мочевого пузыря и уретры. Часто проекция ра­невого канала не соответствует топографо-анатомическо-му расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику.

- Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой» кишки, составляющие 2% и 8% случаев" соответственно. Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки сопровождаются излиянием каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки сопровождаются попаданием каловых масс в околопрямокишечные клетчаточные пространства. Вследствие высокой вирулентности прямокишечной микрофлоры, высокого удельного веса в ее составе анаэробных микроорганизмов при внебрюшинных повреждениях прямой кишки быстро развиваются тазовые флегмоны, анаэробная инфекция, а вследствие топографо-анатомических особенностей клетчаточных пространств тазовой области инфекционный процесс быстро приобретает генерализованный характер.

Диагностика повреждения прямой кишки при ранениях таза основывается на активном выявлении следующих симптомов: 1) выделение кала и газа из раны;

2) выделение крови из заднего прохода;

3) обнаружение крови в прямой кишке и определение повреждения ее стенки при пальцевом исследовании, которое является обязательным диаг­ностическим приемом обследования всех раненных в таз.

Наиболее тяжелыми являются ранения ампулярной части. При них каловые массы попадают в обширные клетчаточные пространства таза, вследствие чего при таких ранениях быстро (6-12 часов) развивается анаэробная ин­фекция. Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, несмотря на большие мас­штабы повреждения (например, полный отрыв прямой кишки и сфинктера от окружающих тканей). Это обуслов­лено большей удаленностью повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.

Неогнестрельные повреждения таза

Выделяются неогнестрельные ранения таза и механи­ческие травмы.

Неогнестрельные ранения таза. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо различных острых предметов. В большинстве случаев в результате такого воздействия образуются колото-резаные и рубленые раны. Колото-резаные раны не подлежат хирургической обработке — достаточным является дренирование раневого канала и паравульнарное введение антибиотиков. При рубленых ранах преимущественно повреждаются более или менее значительные массивы мягких тканей, реже — кости таза. Рубленые раны таза подлежат хирургической обработке по принципам обработки огнестрельной раны.

Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия, отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение проксимального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается.

Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь она может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап. Эту группу составляют: 1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов.

Первый этап — наложение противоестествен­ного заднего прохода с отмыванием каудального от­дела прямой кишки.

Второй этап операции – При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется первичная хирургическая обработка раны с эконом­ным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной патавульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сор­бентом. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишио-ректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишио-ректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки, под контролем пальца удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. В МПП раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года раненых необходимо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаменителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую очередь. Вслед за ними во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетворительного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, которым проводится симптоматическое лечение.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) раненных в живот распределяют на следующие группы:

— с симптомами внутреннего кровотечения — немед­ленно направляют в операционную в I очередь;

— с проникающими ранениями без признаков кровоте­чения, а также с клинически выраженными симптома­ми перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во II очередь;

— раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во П очередь, где им выполняют прогрессивное расшире­ние раны или лапароцентез (лапароскопию). В зависимости от результата, либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обработку раны;

— агонирующих — направляют в госпитальное отделе­ние для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 часов оказать квалифицирован­ную помощь всем раненным в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет при­знаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состо­яния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с ан­тибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна пре­вышать 1,5-2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию сле­дует проводить одновременно с выполнением операции.

Специализированная помощь. Специализированная помощь оказываются в профильных отделениях в зависимости от характера повреждений органов брюшной полости, развившихся осложнений, проводятся реконструктивные оперативные вмешательства.