^{Методическое}

пособие

по проблемам

ВИЧ-инфекции

для медицинских

работников

Разработано Тюменским областным центром

по профилактике и борьбе со СПИД

и инфекционными заболеваниями

СОДЕРЖАНИЕ:

I ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Гипотеза происхождения

2. Эпидеитуация по ВИЧ-инфекции в Тюменской области.

3. Свойства вируса иммунодефицита человека

4. Пути передачи ВИЧ

5. Патогенез

II ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Правила заполнения направления

2. Хранение и транспортировка биологического материала

3. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

III КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекций

2. Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

1. Эпидемиологические критерии постановки диагноза....

2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции....

3. Лабораторные критерии постановки диагноза

IV ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

1. Задачи диспансерного наблюдения

2. Объем обследования при диспансерном наблюдении....

1. Инструментальные и лабораторные обследования

2. Плановые обследования

3. Объем и кратность обследования до начала противовирусной терапии

4. Объем и кратность обследования при проведении противовирусной терапии

4.3 Показания для назначения противовирусной терапии.

1. Составление схем противовирусной терапии

2. Ожидаемый эффект от противовирусной терапии

4.4 Клинические критерии диагностики

оппортунистических инфекций

1. Ведущие оппортунистические поражения

2. Клинические признаки пневмоцистной пневмонии

3. Осложнение пневмоцистной пневмонии

4. Клинические и лабораторные критерии установки диагноза

5. Церебральный токсоплазмоз

6. ЦМВ-инфекция

7. Терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекией

8. Причины и клинические проявления СПИД-деменции

9. Грибковые поражения у больных ВИЧ-инфекцией

V ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

5.1 Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери

и ребенку

1. Обязательные составляющие тестирования на ВИЧ беременных женщин

1. Особенности использования экспресс-тестов

2. Показания к назначению химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ

3. Консультирование женщин перед назначением НРВ-профилактики во время беременности

2. Схемы химиопрофилактики в период родов

5.2 Химиопрофилактика вертикального пути передачи ВИЧ в послеродовый период

5.2.1 Вскармливание детей, рожденных

ВИЧ-инфицированными матерями

VI ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ВИЧ/СПИДА

6.1 Задачи консультирования при обследовании

на ВИЧ-инфекцию

6.2 Порядок обследования на ВИЧ в РФ

6.2.1 Перечень лиц, подлежащих медицинскому

освидетельствованию

3. Дотестовое консультирование

4. Послетестовое консультирование

5. Кризисное консультирование

6. Ошибки медицинских работников

при проведении консультирования

VII ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИФЕКЦИИ

1. Социально-экономическое обоснование

2. Уровни профилактики

3. Методы проведения профилактической работы

4. Индивидуальная профилактика ВИЧ-ифекций

1. Профилактика полового пути

2. Профилактика ВИЧ-ифекций среди инъекционных потребителей наркотиков

3. Профилактика заражения в быту

7.5 Личная безопасность медицинского персонала

при оказании помощи ВИЧ-инфицированным

1. Аптечка для оказания помощи при аварийных ситуациях

1. Правила поведения при аварийных ситуациях

2. Химиопрофилактика при аварийных ситуациях

3. Профилактика травмирования во время работы

с ВИЧ-инфицированными

7.6 Профилактика заражения при гемотрансфузиях

VIII ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Общие нормы

2. Административное законодательство

3. Уголовное законодательство

4. Трудовое законодательство

5. Законодательство о браке и семье

6. Законодательство в сфере здравоохранения

7. Основные регламентирующие документы, определяющие работу ЛПУ по ВИЧ/СПИД

I ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее заболевание, возни­кающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, по­ражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

ГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ВИЧ:

• искусственно созданный (генноинженерный) вирус;

• антропогенный вирус, длительно существовавший в популяции, при определенных условиях принявший эпидемиологическое рас­пространение;

• зоонозный вирус - обрел нового хозяина в результате генетических рекомбинаций ретровирусов животных, ВИЧ мог быть внесен человеку с вакциной против полиомиелита.

История накопления знаний о ВИЧ-инфекции человечеством насчи­тывает немногим более двух десятилетий. До 1981 года земляне вообще не знали о существующей угрозе для планеты. Первые настораживаю­щие сведения появились в 1981 году, когда Центром по контролю за­болеваемости в США (штат Атланта) были замечены и описаны случаи смерти молодых мужчин с сексуальной нетрадиционной ориентацией от атипичной пневмонии, не поддающейся медикаментозному лече­нию, и саркомы Калоши. Случаи описаны как синдром приобретенно­го иммунодефицита.

К 1983 году возбудитель ВИЧ-инфекции получил право на офици­альное существование в медицинских классификациях болезней, стали описываться этапы течения заболевания и т.д.

Самый значительный вклад внесен учеными Франции (Люк Монтанье) и США (Роберт Гало), которые практически одновременно изучили и описали вирус. Лабораторная диагностика существует с 1985 года.

В настоящее время эпидемическая ситуация на планете расцени­вается учеными как пандемия, нанесенный экономический ущерб, в частности, затраты на изучение инфекции и лечение больных, превы­сили затраты на все остальные известные человечеству инфекции.

По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к концу двад­цатого столетия на планете ожидалось более 20 миллионов зараженных, а независимые эксперты называли цифру в 38 миллионов. Фактически было инфицировано 36 миллионов землян, более 20 миллионов умерло от СПИДа, оставив более 8 миллионов сирот. К концу 2006 года число ВИЧ-инфицированных па планете составило 39,5 миллионов.

Наиболее пораженными регионами в мире является Африка к югу от Сахары - 5,9% населения ВИЧ-инфицированы. Страны Карибского бассейна - 1,2% населения ВИЧ-инфицированы. Регионы Восточной Европы и Центральной Азии - 0,9% населения ВИЧ-инфицированы.

В Российской Федерации по итогам 2007 года зарегистрировано 408 535 ВИЧ-инфицированных, стадия СПИД зарегистрирована у 3 652 ВИЧ-инфицированных. Наибольшее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, Москве и Свердловской, Московской, Самарской, Иркутской, Челябинской, Оренбургской и Ленинградской областях.

Учитывая, что с накоплением источников инфекции зпидситуация усугубляется, увеличивается экономический ущерб. Это связано с тем, что тяжелобольные не только требуют затрат на лечение, но и не реали­зуются профессионально, не участвуют в производстве национального ва­лового продукта, не растят детей или оставляют сирот на попечение госу­дарства. Последствия ВИЧ-инфекции становятся все более серьезными.

ЭПИДСИТУАЦИЯ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИЯМ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

На территории Тюменской области ВИЧ-инфекция регистрируется с 1993 года. На первом этапе регистрации (1993-1997гг.) были отмечены единичные завозы, преимущественно из стран дальнего зарубежья, с половым путем заражения. Начиная с 1998 года ситуация начинает ме­няться: причиной заражения ВИЧ-инфекцией становится внутривенное немедицинское употребление наркотиков. В этот период идут завозы из стран ближнего зарубежья (лидер - Украина) и формируются единич­ные собственные очаги, в первую очередь, в областном центре.

РЕГИСТРАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

1993-1998- 25 чел; 1999-772 чел; 2000-2083чел; 2001-1960чел; 2002-926 чел; 2003- 562чел; 2004-514 чел; 2005 -514чел; 2006-550чел; 2007-583 чел.

В 2000-2001 году эпидемия носит взрывной характер (772 и 2083 случая), отмечается «экспорт» инфекции на сельские территории обла­сти. 2000 год - год максимальной регистрации инфекции в Тюменской области. На территориях Уральского Федерального округа максималь­ная регистрация достигнута в 2002 году (926 случаев), когда в нашей области уже наблюдался спад (-6%). В 2002 году темпы прироста ВИЧ-инфекции на селе превысили темпы прироста по областному центру.

РЕГИСТРАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В УРАЛЬСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ

Сведловс. ХМАО Челябин. Тюменс. Курганск. ЯНАО

В 2007 ГОДУ(ПОКАЗАТЕЛИ НА 100 ТЫС. НАС.)

В 2003-2007 годах регистрация ВИЧ-инфекции колеблется от 500 до 580 случаев в год, от 35 до 65 случаев ежемесячно (в 2000 году от 145 до 240 случаев ежемесячно). Кумулятивный показатель па тысячу населения достигает 661,0. Число живущих ВИЧ-инфицированных со­ставляет более 7 тысяч человек.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПО РЕГИСТРАЦИИ

И ЧИСЛЕННОСТИ ЖИВУЩИХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

8000 7000 Регистрация в тюменской области

С 2002 года увеличивается доля ВИЧ-инфицированных, заразив­шихся половым путем, и достигает показателя более 50%. В 2008 году происходит выравнивание количества больных по половому признаку.

Случаи ВИЧ-инфекции выявляются во всех социально-профес­сиональных группах населения области, регистрируются среди населе­ния самых маленьких и отдаленных населенных пунктов. Увеличивается число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, появляется проблема сиротства в семьях ВИЧ-инфицированных. Подавляющее боль­шинство из ЛЖВС - это люди в возрасте до 30 лет (80%).

Свойства вируса иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Это РНК вирус, содержащий фермент - обратную транскриптазу, который позволяет синтези­ровать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию ге­нетического материала вируса и клетки хозяина.

В настоящее время известны два типа вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2. В состав ВИЧ-1 входят следующие основные белки и гликопротеиды (антигены): структурные белки оболочки (env-gpl60, gpl20, gp41), ядра (gag-pl7, p24, p55), а также ферменты вируса (pol-р31, р51, р66).

ВИЧ-2 содержит env-gpl40, gp105, gp36; gag-pl6, p25, p56; pol-p68. Принято считать, что ВИЧ-2 имеет сходные свойства и распространяется теми же путями, что и ВИЧ-1, и вызывает по­добное ВИЧ-1 заболевание.

ВИЧ преимущественно поражает клетки организма человека, на мембране которых находятся рецепторы CD₄, к которым вирус прикрепляется при помощи оболочечных белков gpl20, gp41. К клеткам, обладающими рецепторами CD₄, относятся Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги некоторые клоны В-клеток, эпидермальные клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфоуз­лов и некоторые клетки ЦНС. Также клетками мишени могут быть некоторые клетки, не содержащие CD₄, - клетки головного мозга плода, глиальные клетки, клетки эпителия прямой кишки.

Устойчивость вируса. ВИЧ устойчив к действию низких темпера­тур, в замороженной сыворотке вирус сохраняет свою активность в течение нескольких лет, в замороженной сперме - минимум несколь­ко месяцев. Вирус не устойчив к действию высоких температур: при кипячении он погибает в течение нескольких минут, при нагревании до 56 градусов - через 5 часов, выше 56 градусов - через 30 минут. Вне организма (при комнатной температуре) вирус способен некоторое время сохранять свои свойства: в высушенном виде он живет до 7 су­ток, в биологической жидкости - до 15 суток. ВИЧ мало чувствителен к УФО, ионизирующему излучению. К ВИЧ-инфекции восприимчи­вость считается всеобщей, заболевание относится к антропонозам.

Все биологические жидкости ВИЧ-инфицированных обсеменены вирусом, но значимыми для передачи ВИЧ-инфекции являются те, содержание вируса в которых достигает от 10 до 50 и более вирионов (вирусных частиц) в одном кубическом миллиметре. Слеза, отделяе­мое слизистых рта, носа, глаз, ушной секрет, отделяемое потовых желез содержат не более 3 вирионов в одном кубическом миллиме­тре, и поэтому эти биологические жидкости эпидемиологического значения не имеют. Значимыми для передачи ВИЧ-инфекции яв­ляются кровь, лимфа, экссудаты, сперма, выделения женских по­ловых органов, грудное молоко, спинномозговая жидкость.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Естественными (природными) путями передачи для челове­ка являются половой и заражение ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, внутриутробно (вертикальный путь в родах и при грудном вскармливании. Порождением цивилизации можно назвать заражение через кровь ВИЧ-инфицированного (па­рентеральный путь) при использовании нестерильного медицинско­го инструментария, при переливаниях крови, пересадках органов и тканей, немедицинском внутривенном употреблении наркотиче­ских средств, бытовые гемоконтакты.

Половой путь заражения ВИЧ-инфекцией реализуется при гетеро­сексуальных, бисексуальных и гомосексуальных контактах. Наибо­лее рискованными являются незащищенные анальные контакты (до 0,5%), а наименьший риск заражения отмечается при вагинальных половых контактах неинфицированных мужчин с инфицированной женщиной (0,03- 0,1%). Выше риск заражения у не инфицированных женщин с ВИЧ - инфицированным мужчиной (0,01-0,2%). Петтинг (непроникающие виды сексуальных контактов) эпидемиологическо­го значения не имеет. Выше риск заражения в случае гемоконтакта (дефлорация, секс на фоне менопаузы, повреждение слизистых поло­вых органов). Но даже при наличии нескольких Ко-факторов (факто­ров, способствующих заражению) риск остается ниже 5%. Презерва­тивы эффективно защищают от заражения ВИЧ-инфекцией половым путем, риск заражения возникает при повреждениях, разрывах, не­правильном использовании презерватива.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

ПО ПУТЯМ ЗАРАЖЕНИЯ (%)

В 2000-2007 ГОДАХ

• 

  п

прочие

половой

в/в наркоманы

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

К КО-ФАКТОРАМ МОЖНО ОТНЕСТИ:

• частая смена половых партнеров;

• гемоконтакт при половом акте;

• анальный секс;

• воспалительные заболевания половой сферы;

• наличие инфекций, передающихся половым путем;

• использование коммерческого секса;

• наличие партнера, употребляющего наркотические вещества либо психостимуляторы

внутривенно;

• внутриматочные спирали у женщин.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку су­щественно отличается при применении профилактических мер и при их отсутствии. При применении современных высокоактив­ных схем химиопрофилактики удается снизить риск заражения ребенка от матери до 2-3% и менее. Без химиопрофилактики риск возрастает до 25-50%. Кесарево сечение снижает риск заражения плода.

При переливании инфицированной ВИЧ крови или компонентов крови, а также при пересадке органов и тканей вероятность зараже­ния достигает практически 100%.

При парентеральных вмешательствах в медицинских учреж­дениях передача ВИЧ может осуществляется от пациента к ме­дицинскому персоналу при наличии аварийной ситуации, или от медицинского персонала к пациенту также при возникновении аварийной ситуации. Среди аварийных ситуаций наиболее высо­кий риск передачи при проколе кожи контоминированной ВИЧ иглой - риск однократного прокола достигает 0,3% . Такие аварии, как разбрызгивание биологических жидкостей с попаданием на слизистые (глаз, рта), загрязнение и порезы рук и т.д., оценивают­ся ниже - от 0,03%.

Передача ВИЧ от пациента к пациенту внутри ЛПУ возможна только при грубейших нарушениях дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации. Высок риск таких нарушений в эндоскопических отделениях (кабинетах), не исключены случаи и в стоматологических кабинетах.

Бытовые гемоконтакты (общая бритва, маникюрные ножницы и т.д.) практически имеют крайне низкое эпидемиологическое значе­ние (сотые доли процента).

Заражение ВИЧ при внутривенном употреблении наркотических веществ имеет высокий риск заражения (до 70%). Это связано с ис­пользованием общих шприцов, игл, емкостей для приготовления раствора наркотического средства, использование крови в качестве адсорбента, покупка у наркодиллеров готовых шприцов с раство­ром наркотического средства и т.д.