ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Гипертрофия левого желудочка

Ключевые положения

Гипертрофия левого желудочка — независимый фактор риска развита сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Наличие гипертрофии левого желудочка ассоциировано с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической функций сердца, с повышением рисков сердечт4 недостаточности, нарушений сердечного ритма, внезапной сердечной смерти и ускорением развития атеросклероза коронарных сосудов.

Для гипертрофии левого желудочка характерны повышенные напряжен стенки и потребность миокарда в кислороде, эндотелиальная дисфункция миокарда и коронарных артерий, сниженный коронарный резерв, развить синдрома стенокардии независимо от наличия атеросклеротических из у нений коронарных сосудов.

Гипертрофия левого желудочка — гетерогенное состояние. При концентрической гипертрофии левого желудочка увеличен диаметр миофибрилл, эксцентрической — длина.

Гистологически гипертрофия левого желудочка характеризуется увеличениемчением как массы (гипертрофией) миоцитов, так и содержания экстрацилюллярного матрикса (фиброзом). Выраженность этих изменений может уменьшаться на фоне эффективной антигипертензивной терапии.

Гипертрофия миокарда — физиологический процесс, развивающийся в ответ на меняющиеся условия функционирования сердечно-сосудистой системы и организма в целом. Увеличение количества и массы функционирующих структур миокарда на определённо этапе способно компенсировать возрастающие требования к сердцу но, когда масса миокарда начинает превышать способности других систем обеспечить её деятельность, приспособительный механизм становится патологическим фактором. Наиболее частыми причинами развития гипертрофии левого желудочка становятся АГ или аор­тальный стеноз. Гипертрофическая кардиомиопатия — особая форм) «гипертрофии левого желудочка, возникающая у лиц с определённым» генетическими нарушениями; наследование, в большинстве случаи происходит по аутосомно-доминантному типу.

Гипертрофия левого желудочка может возникать не только на рай них стадиях АГ, но иногда предшествует её развитию.

Патогенез атеросклероза и ишемической (коронарной) болезни сердца

Ключевые положения

Пусковые механизмы атеросклероза — эндотелиальная дисфункция и накопление липидов в эндотелии и среднем слое сосуда — приводят к утолще­нию стенки и центробежному ремоделированию с последующим уменьшением просвета, тромбозом и окклюзией артерии.

Формирование атеросклеротической бляшки — следствие взаимодейс­твия предрасполагающих генетических факторов и факторов окружающей среды (дислипидемия, АГ, курение и др.), сопровождающееся диффузным повреждением сосудов вследствие гемодинамического изменения напряжении сдвига, пролиферации клеток, хронического субклинического воспаления и тромбоза.

АГ стимулирует и ускоряет все фазы развития атеросклеротического повреждения, от начала формирования бляшки до её разрыва.

Нестабильность и повреждение бляшки приводит к развитию тром­боза коронарной артерии, клиническим проявлением которого могут быть инфаркт миокарда и внезапная смерть.

Атеросклероз — дегенеративный процесс, включающий пролифе­рацию клеток сосудистой стенки с разрастанием медии проводящих артерий, что ведёт к развитию ишемии и некрозу, в том числе инфаркту миокарда. Осложнения атеросклероза — главные причины сердеч­но-сосудистых заболеваемости и смертности во всём мире. Основные клинические проявления атеросклероза — ИБС, инсульт, заболева­ния периферических артерий. Наличие АГ, инсулинорезистентности, сахарного диабета, курение и низкая физическая активность сущест­венно увеличивают риск атеросклероза.

Метаболические факторы атерогенеза

ЛПНП и аполипопротеиды. В эпидемиологических исследованиях установлена тесная взаимосвязь риска атеросклероза с повышени­ем содержания общего холестерина, ЛПНП и снижением — ЛПВП. Липиды пищи поступают в печень в виде триглицеридов и хиломикронов. В печени из триглицеридов образуются липопротеиды очень ми 1кой плотности (ЛПОНП), которые, наряду с ЛПНП и ЛПВП, участвуют в транспорте липидов из кровотока в ткани и обратно. Частицы ЛПНП обладают фосфолипидной мембраной, состоящей из тригилицеридов и аполипопротеида В-100 (апо-В). Концентрация ЛПНП значительно нарастает в течение первых 20 лет жизни. Аномалии липопротеида (а), окружающего липидное ядро и участвующего в транспорте, также обнаруживают при ИБС.

Метаболизм липопротеидов низкой плотности и рецепторы

Специфические рецепторы, чувствительные к ЛПНП, локализована в гепатоцитах и эндотелии сосудов. N-содержащая часть апо-В вза­имодействует с ними в гепатоцитах, индуцируя захват частиц ЛПНП печенью (из кровотока удаляется около 75%). Активность рецепторов регулируют специфические гены, контролирующие транскрипцию 'факторов, чувствительных к уровню ЛПНП. Снижение концентра­ции ЛПНП в крови или тканях приводит к и/;-регуляции рецепторов ЛПНП. Феномен и/ьрегуляции способствует благоприятным эффектам ингибиторов гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Скорость удаления ЛПНП из кровотока зависит от количества рецепторов и их доступности. При высоких концентрациях ЛПНП рецепторы не успе­вают улавливать частицы, и они откладываются в стенках артерий.

Формирование атеросклеротической бляшки

Повреждение эндотелия сосудов приводит к повышению экспрессии молекул адгезии, синтезу факторов роста, активации свёртываю- •и системы (рис. 5-12—5-16, табл. 5-9). Моноциты, адгезированные повреждённом эндотелии, активируются. Проникая во внутреннюю оболочку сосуда, они превращаются в макрофаги, продуцирующие факторы роста, цитокины и хемоаттрактанты. Накопление в макрофагах эфиров холестерина приводит к образованию «пенистых» клеток. Эти же клетки могут образовываться из гладкомышечных, измененных под действием тромбоцитарного фактора роста.

Липоидоз с образованием жировых пятен и полосок на эндотелии сосудов обусловлен попаданием липидов, связанных с белками плазмы и свободно циркулирующих в крови в виде липопротеидов, и интиму. Пятна или жировые полоски на эндотелии сосудов можно обнаружить у детей уже в первом десятилетии жизни.

табл 5-9. Основные липопротеиды плазмы и их клиническое значение
липопротеиды	Липидный состав	Белковые компоненты	Клиническое значение
лпнп	Эфиры холестерина	Апо-В	Центральная роль в патогенезе атеросклероза
лпонп	Триглицериды, холестерин	Апо-В, -Е, -С	Обладают атерогенной активностью, из них образуются нестойкие дипротеиды промежуточной плотности *
лпвп	Эфиры холестерина, ненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды	Апо-А и -А,, меньше Апо-С и Апо-Е	Выведение излишков холестерина из клеток, в том числе эндотелиальных (из печёночных — в виде жирных кислот)

Накопление липидов сопровождается увеличением проницаемости эндотелия, следствием чего становится миграция гладкомышечных клеток в интиму. Гладкомышечные клетки продуцируют коллаген и эластин, что приводит к разрастанию соединительнотканных элементов и образованию фиброзной бляшки. Под воздействием факторов роста, продуцируемых эндотелием, гладкомышечные клетки пролиферируют, что ведёт к гипертрофии стенки сосуда.

По краям фиброзной бляшки образуются мелкие сосуды, по кото­рым дополнительно поступают липопротеиды, и внутри бляшки раз­виваются атероматозные изменения.

Процесс образования атероматозной бляшки очень медленный Клинически атеросклероз коронарных артерий выражается в при ступах стенокардии, которые появляются при стенозе >50%. Надрыв фиброзной капсулы бляшки сопровождается агрегацией тромбоцитом с образованием тромба. Процесс завершается обызвествлением бля­шек и стенок артерий.