3. Макролиды:

В основе структуры – макроциклическое лактонное кольцо, связанное с сахарами.

1. Природные:

• Эритромицин (14-членный)

• Олеандомицин 14чл.

• Спирамицин (Ровамицин) 16чл.

• Джозамицин 16чл.

• Мидекамицин (Макропен) 16чл.

2. Полусинтетические:

• Рокситромицин (Рулид) 14чл.

• Кларитромицин (Клацид) 14чл.

• Азитромицин (Сумамед, Азалид) 15чл. – есть атом азота в структуре, поэтому свойства улучшенные.

Особенности макролидов:

• Хорошо проникают в легкие, бронхи, миндалины, аденоиды, среднее ухо, мышечную ткань.

• Плохо проникают через плаценту и в ЦНС, интенсивно выводятся молочными железами.

• Для 1 поколения (Эритромицин) – высокоактивен в отношении Гр+ кокков (стрептококки, стафилококки).

• Подавляют внутриклеточную инфекцию – накапливаются в фагоцитирующих клетках (полиморфноядерных лейкоцитах, легочных макрофагах) – завершение фагоцитоза.

• Захват макролидов макрофагами – их транспорт в очаги инфекции.

• Активность в отношении: легионеллы, хламидии, микоплазмы, бруцеллы.

Эритромицин: действует коротко – 6ч. Устойчивость развивается быстро.

• В присутствии пищи биодоступность снижается – принимать натощак.

• Частично разрушается в кислой среде желудка – капсулы и драже со специальным покрытием.

• Ингибирует микросомальные ферменты печени. *Самый значимый индуктор микросомальных ферментов печени – фенобарбитал.

Олеандомицин:

• Устаревший, менее активен, больше раздражающий эффект.

Комбинированный СС тетрациклином – Олететрин.

«Новые» макролиды:

• Пища не влияет на абсорбцию препаратов, выше устойчивость в кислой среде желудка.

• Выше активность, лучше проникают в ткани.

• Пролонгированное действие.

Клацид:

• В 2-4 раза активнее (стафилококки и стрептококки).

• Широкий спектр действия – включен в стандарты лечения внебольничных пневмоний.

• Для эрадикации Hp (Helicobacter pylori), при ЯБЖ.

• Для профилактики и лечение атипичных микобактериозов при СПИДе.

Сумамед (Азитромицин):

• Более выраженная активность в отношении Гр-, и менее по сравнению с эритромицином.

• Высокоактивен при ЗППП (гонококки, трихомонады, хламидии, спирохеты) – 1 грамм однократно!

• Эрадикация Hp при ЯБЖ – в стандарты не включен.

• Боррелиоз (болезнь Лайма).

Побочные эффекты для всех макролидов:

• Диспепсические расстройства.

• Аллергические реакции.

• Флебит в\в.

• Холестатическая желтуха.

Билет 6

1. Н-хб (ганглиоблокаторы и миорелаксанты)

Наличие в молекуле 2 катионных центров (азотистые группировки) + анионные центры ХР (ганглии, нервно-мышечные синапсы). А расстояние мед=жду анионными группами ХР разной локализации: в ганглиях – 1-8 А анктсрем (5-6 групп CH2); миорелаксанты – 14-15 А (10-11 атомов C).

Ганглиоблокаторы

Вызывают:

Вегетативная (физиологическая) денервация органов

Четвертичные: Пентамин, Гигроний, Бензогексоний; Третичные: Пирилен.

Эффекты ГБ

Блок симпатических ганглиев: расширение сосудов, снижение АД – ведущий эффект + побочный эффект.

Блок парасимпатических ганглиев: тахикардия, снижение секреции желез, секреции и двигательной активности ЖКТ, тонуса бронхов, мочевого пузыря.

Показания ограничены в настоящее время!!!

Для четвертичных

• Управляемая гипотония (при операциях на органах с обильным кровоснабжением)

• Гипертонический криз (после этого больной должен лежать, т.к. может быть ортостатический коллапс)

• Отек легких

• Отек мозга

Побочные эффекты

• Ортостатический коллапс (резкое снижение давление при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное)

• Атонические запоры (паралитический илеус) – снижение тонуса кишечника

• Задержка мочи (циститы)

• Сухость кожи, слизистых (дисфагия, дизартрия) – М-ХБ

• Мидриаз, повышение ВГД, паралич аккомодации

Миорелаксанты (Курареподоные средства)

Обратимый паралич скелетных мышц – блок Нм

Кураре – смесь алкалоидов южно-американских растений

Тубокурарин – основной алкалоид – не всасывается, т.к. четвертичное соединение, поэтому индейцы ели и не умирали.

Очередность выключения мышц:

• Мышцы лица и глаз

• Шеи

• Конечности

• Туловище

• Диафрагма (ИВЛ!)

Классификация по механизму действия:

1. Антидеполяризующие (АДП). Четвертичные – внутривенно (в/в)

• Тубокурарина хлорид (30 мин)

• Диплацин (1 час)

• Пипекурония бромид (Ардуал) 2ч

• Панкурония бромид (Павулон) 1 ч

• Атракурия безилат (Тракриум) 15-30 мин

Используются широко в хирургической практике (последние 3)

2. Деполяризующие (ДП):

• Суксаметония йодит (Дитилин)

• Суксаметония хлорид (Листенон) 5-10 мин (оба)

3. Смешанные:

• Диоксоний 20-40 мин

Механизм действия АДП

Прямой конкурентный антагонизм с АцХ за ХР

При передозировке – АХЭ Прозерин

Механизм действия ДП

Химическая структура – диацетилхолин

1. ДП и кратковременное сокращение мышц (фасцикуляции, выход К+).

2. Т.к. не разрушается АцХЭ – стойкая ДП и нарушение передачи возбуждения.

При передозировке: переливание свежей цитратной крови (бутирил ХЭ, псевдо ХЭ).

Побочные эффекты

• Тубокурарин – ГБ д-е, бронхоспазм (гистаминногенное действие);

• Дитилин – мышечные боли, гиперкалиемия, аритмии, повышение ВЧД, гипертермия, при генетически обусловленной недостаточности ХЭ – длительное апноэ!!!

• Панкуроний (Павулон) – тахикардия (блок М2-ХР);

Применение

• Хирургические операции, для облегчения интубации при ингаляционном наркозе;

• Вправление вывихов (короткого действия) – обязательно ИВЛ;

• Репозиция костных обломков при переломах;

• Судороги (отравление стрихнином, столбняк);

2.Отхаркивающие средства

Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.

Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).

Виды кашля:

• Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.

Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.

• Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).

Значимость отхаркивающих средств:

• При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов)  уменьшится эффективность лечения

Классификация

1. Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:

1. Рефлекторного действия

• Трава Термопсиса (настой и экстракт)

• Корень алтея (настой)

• Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)

• Экстракт корня солодки (грудной эликсир)

• Лист подорожника, трава багульника, чабреца

• Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое

• Терпингидрат

Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка  рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез  повышается активность мерцательного эпителия бронхов  усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.

+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.

2. Прямого действия:

• Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно

• Натрия йодид

• Натрия гидрокарбонат

Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей  повышается секреция.

2. Муколитики (разжижающие мокроту):

1. Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.

2. Карбоцистеин (Мукодин)

3. Месна

3. Препараты протеолитических ферментов

1. Трипсин

2. Хемотрипсин

3. ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно

4. Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:

1. Бромгексин

2. Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина. Они фрагментируют, деполимеризуют мукопротеины и КМПС  повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты, и слабое противокашлевое действие

АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы  разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды)  деполимеризация  снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.

Условия для назначения отхаркивающих средств:

• Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье

• Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами

• Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики

• Убедиться, что в ДП не попало инородное тело

Сурфанктанты

Экзосурф:

• ПАВ, замещающее природный сурфактант

• Интратрахеальное введение

• Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных

3. Цефалоспорины – все широкого спектра действия, но в зависимости от поколения есть особенности спектра.

Отличия от пенициллина:

• Устойчивы к действию β-лактамаз.

Широкий спектр действия.

• Перекрестная аллергия (в 5-10%) с пенициллином.

• Разрушаются БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра), устойчивы только карбопенемы.

• Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA (метициллин резистентные штаммы стафилококка ауреус, устойчив ко многим а\б, возбудитель «госпитальной инфекции»).

Классификация цефалоспоринов по поколениям (per os, п\э):

1. Поколение:

• Цефалексин (кефлекс)

• Цефадроксил

• Цефалотин (Кефлин)

• Цефазолин (Кефзол)

2. Поколение:

• Цефуроксим аксетил (Зиннат)

• Цефаклор

• Цефуроксим (Зинацеф)

• Цефамандол

3. Поколение:

• Цефиксим (Цефспан)

• Цефтибутен

• Цефотаксим (Клафоран) – проникает в ЦНС (акс – в названии)

• Цефтазидим (Фортум)

• Цефоперазон (Цефотиб)

• Цефтриаксон (Роцефин) – проникает в ЦНС

4. Поколение:

• Цефпиром (Кейтен)

• Цефепим (Максипим)

Цефтобипрол (Зефтера):

• Анти MRSA

• Цефатоксим последнего поколения

«Защищенный» цефалоспорин:

• Сульперазон = Цефоперазон + Сульбактам – в\в

Особенности препаратов 1 поколения:

• Преимущественно в спектре Гр+ кокки (пневмококки, зеленящий и гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк).

• Лечение инфекций МВП абсцессов мягких тканей, периоперационная а\б профилактика.

Особенности препаратов 2 поколения:

• Высокая активность к Гр- м\о (микроорганизм) – гемофильная, кишечная палочки, протей, клебсиеллы.

• Лучше проникают в большинство тканей.

Особенности препаратов 3 поколения:

• Гр- м\о, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы, синегнойная палочка (Цефтазидим, Цефоперазон).

• Менее – к Гр+.

• Проникают ГЭБ (Цефотаксим, Цефтриаксон) – при менингитах, внутрибольничных инфекциях, болезнь Лайма (боррелиоз) – Цефтриаксон.

• Можно комбинировать с макролидами.

Особенности препаратов 4 поколения:

• ГР+ и Гр- кокки и палочки, включая синегнойную палочку.

• При тяжелых персистирующих внутрибольничных инфекциях.

Побочные эффекты цефалоспоринов:

• Аллергические реакции. Не так опасны, как пенициллин.

• Болезненность и инфильтраты – в\м, в\в – флебиты.

• Per os – диспепсия, дисбактериоз и суперинфекция (кандидоз) – это для всех широкого спектра.

• Нефротоксичноть (Цефалотин).

• Гипопротромбинемия (Цефоперазон), обратимая нейтропения (Цефалексин), лейкопения, тромбоцитопения (Цефаклор)

• Дисульфирамоподобный (кетурамоподобный) эффект (Цефоперазон, Цефамандол) – нельзя при непереносимости этилового спирта.

Билет 7