25

Успех лечения в значительной степени зависит от своевременности первичной диагностики опухоли на первых этапах обращения больного к врачу. Однако, как показывает опыт, первичное обращение больного по поводу злокачественной опухоли часто запаздывает из-за неяркой симптоматики заболевания в ранних стадиях. При ряде онкологических заболеваний практически нет выявить опухоль в 1 и даже во 2 стадии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,

ТАЗА, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Контрастные методы исследования

Просвечивание. В силу анатомических особенностей органы брюшной полости становятся видимыми на экране только после дополнительного их контрастирования. Однако исследование брюшной полости, таза и забрюшинного пространства следует начинать с обзорной рентгеноскопии, которая позволяет определить положение куполов диафрагмы, выявить патологические тени, особенно соответственно областям почек, желчного пузыря, матки, аорты, обнаружить горизонтальные уровни, происхождение которых должно быть расшифровано. Только после этого можно переходить к исследованию желудка и кишечника с помощью бариевой взвеси.

Этот вид исследования хорошо известен, необходимо только подчеркнуть некоторые стороны методики просвечивания желудка и кишечника. Прежде всего следует обратить внимание на необходимость тщательного изучения рельефа слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что имеет большое значение в выявлении опухолей этого отдела. При этом должны быть применены дозированная пальпация и компрессия при обязательном использовании не только ортоскопии, но и тро-хоскопии, а в ряде случаев и латероскопии. Эти положения имеют особое значение при изучении верхних отделов желудка, недоступных пальпации. Очень внимательно должны быть оценены моторная и эвакуаторная функции желудка, его положение, смещаемость, деформации. Обязательным этапом просвечивания является изучение желудка при тугом заполнении, которое позволяет выявить ограниченные подслизистые опухолевые инфильтрации, когда рельеф слизистой оболочки остается неизмененным.

Затем по мере прохождения бариевой взвеси исследуют двенадцатиперстную кишку и петли тонкой кишки. Медленное продвижение контрастное массы по тонкой кишке приводит к тому, что этот отдел кишечника па всем протяжении редко является объектом исследования. Этому способствует также и то, что изменчивые и подвижные петли тонкой кишки, проекционно накладываясь друг на друга, создают трудности при исследовании и требуют значительной затраты времени.

В связи с этим необходимо напомнить, что существуют различные методики фракционного заполнения тонкой кишки.

Метод Пансдорфа (1937) заключается в приеме 30 мл бариевой взвеси через каждые 10 мин в течение часа. Просвечивания производят каждые 30 мин. Для контроля за продвижением контрастной массы и выявления патологии Prevot (1950) предложил необходимую для исследования порцию бария разделить на три части и принять их за2 ч, за 1 ч и непосредственно перед исследованием. Л. С. Розенштраух (1964) предложил использовать для исследования тонкой кишки бариевую взвесь, охлажденную до 3—5°С, давать ее фракционно по 50—60 мл каждые 15 мин, разделив на 4 порции. При этом заполнение топкой кишки происходит за 1V2 ч, а отсутствие наложения петель друг на друга значительно облегчает изучение тонкой кишки на всем ее протяжении.

26

Лучшей контрастной взвесью для исследования тонкой кишки является охлажденная до2— 3°С бариевая взвесь в изотоническом растворе хлорида натрия, так как при этом кишка наполняется более равномерно и не наблюдается изменений рельефа слизистой оболочки.

Исследование толстой кишки с целью диагностики опухолей должно производиться обязательно с помощью контрастной клизмы. Так называемый досмотр толстой кишки на следующий день после приема контрастной взвеси внутрь нередко приводит к грубым диагностическим ошибкам. Такое исследование пригодно лишь для оценки функции кишечника, своевременности поступления и характера продвижения содержимого по толстой кишке.

Основным методом изучения морфологических и функциональных изменений в толстой кишке является контрастирование ее с помощью бариевой клизмы —и р р и г о с к о п и я. Это исследование позволяет тщательно изучить рельеф, выявить опухоли, расположенные в просвете, обнаружить различные сужения, связанные с опухолевой инфильтрацией, врастанием опухоли или сдавлением отдельных отрезков кишки внекишечным образованием. Все отделы толстой кишки доступны пальпации и исследуются с активным использованием компрессии. Особое положение в исследовании занимает прямая кишка, заключенная в костном кольце. Прямая кишка должна быть изучена с помощью специальных приемов, из которых наилучшим является методика Д. М. Абдурасулова (1964). По этой методике исследование производят с помощью тонкой резиновой трубки, введенной в прямую кишку, через которую шприцем Жане нагнетают контрастную взвесь. По мере извлечения резиновой трубки с одновременным введение:,! бариевой взвеси происходит орошение слизистой оболочки прямой кишки, что создает условия для детального ее изучения. После изучения рельефа необходимо исследовать прямую кишку при тугом заполнении в различных проекциях для выявления -ин фильтративных форм рака.

Трудности рентгенологической диагностики опухолей некоторых локализаций(верхнего отдела желудка, прямой кишки, маленькие опухоли толстой кишки) привели к разработке метода двойного контрастирования (С. Л. Копельман, И. Л. Тагер, 1936; С. М. Гусман, 1959; В. Н. Штерн, 1961). Сущность метода заключается во введении обычной взвеси бария с последующим раздуванием воздухом исследуемого органа. Последнее можно осуществить различными способами: при исследовании желудка с применением газообразующей жидкости («шипучки»), в качестве которой чаще всего используется смесь растворов натрия гидрокарбоната со слабым раствором лимонной или уксусной кислоты; раздуванием желудка через зонд. Последний способ представляется более приемлемым, так как позволяет дозировать количество вводимого воздуха, ибо опыт показывает, что введение чересчур большого количества газа ухудшает условия выявления опухоли.

При исследовании методом двойного контрастирования вначале изучают состояние толстой кишки при тугом заполнении с помощью контрастной клизмы. Затем, после опорожнения кишечника и изучения рельефа, в прямую кишку вводят резиновую трубку, соединенную с баллоном Ричардсона, и раздувают петли толстой кишки. На фоне газа при этом удается получить отчетливое отображение обмазанных контрастной взвесью мелких полипов и небольших опухолевых узлов, вдающихся в просвет.

Трудности дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний пищеварительной трубки привели к широкому использованию фармакологических веществ. При просвечивании желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяются нейротропные препараты: морфин и атропин. Морфин, вызывающий усиление перистальтики желудка, используют при изучении сократительной способности желудка в трудных случаях диагностики

27

ригидного антрального гастрита или инфильтративной формы рака. 1% раствор морфина вводят подкожно (1 мл) и внутривенно (0,2 мл). При подкожном введении действие препарата сказывается через 15—20 мин и продолжается в течение 2—3 ч. При внутривенном введении действие препарата может быть отмечено через2—3 мин, выражено через 10 мин и через 30 мин оно полностью прекращается. На желудок и двенадцатиперстную кишку этот препарат действует по-разному: вначале наступает усиление тонуса мускулатуры двенадцатиперстной кишки, а затем усиливается перистальтика и тонус стенок желудка. Желудок укорачивается, опорожнение его заметно ускоряется. На функцию привратника морфин не влияет. Широко используется и атропин, способствующий возникновению гипотонии отдельных отрезков же- лудочно-кншечного тракта: двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки на всем протяжении, илеоцекального угла.

Метод исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии(релаксационная дуоденография) был предложен впервые Liotta в 1953 г., который использовал антихолинергическое вещество — антренил (рис. 6). II. И. Рыбакова, II. М. Сальман (1961) вместо антрипила использовали внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Для исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии необходимо прежде всего ввести зонд в двенадцатиперстную кишку, доведя его до нижней горизонтальной ветви, Только после этого следует делать инъекцию атропина. Через 8—10 мин после введения атропина наступает гипотония кишки, продолжающаяся 20—25 мин, а затем действие препарата прекращается. За это время больному через зонд с помощью шприца Жане вводят200— 300 мл контрастной взвеси и изучают двенадцатиперстную кишку при тугом заполнении, затем исследуется пневморельеф после дополнительного введения воздуха. Этот метод применяется не только при процессах, локализующихся в двенадцатиперстной кишке(опухолях кишки и большого соска двенадцатиперстной кишки), но при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы, при механических желтухах неясной этиологии.

В другой модификации метода гипотоническая дуоденография осуществляется без использования зонда. После проведения обычного рентгенологического исследования через5—7 дней больной назначается повторно на исследование. В день исследования за 2 ч и затем повторно за 15 мин до производства рентгенограмм больной натощак выпивает10—15 мл 2% раствора новокаина. Одновременно со второй порцией новокаина больному под кожу вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 20— 30 мин наступает гипотония двенадцатиперстной кишки, что позволяет детально изучить ее стенки. Следует учитывать, что атропин вызывает значительное снижение тонуса и двигательной функции желудочпо-кишечного тракта через 6—8 мин. Следовательно, тугое заполнение просвета двенадцатиперстной кишки контрастным веществом целесообразно произвести за 6—8 мин после введения атропина и новокаина и через 15 мин произвести рентгенограммы. Больной должен находиться в горизонтальном положении и медленно поворачиваться вокруг продольной оси. Положение на левом боку и спине способствует передвижению воздуха в двенадцатиперстную кишку, что создает лучшие условия для изображения рельефа слизистой оболочки.

Рентгенографию производят в положении больного на спине, на животе, с небольшим поворотом на правый бок.

В условиях гипотонии также исследуется подвздошная кишка, которая очень редко является объектом рентгенологического исследования. С одной стороны, это связано с необходимостью длительного наблюдения за прохождением контрастной массы по кишке после

28

дачи ее больному per os, с другой — обусловлено провисанием петель в малый таз, что затрудняет изучение и расшифровку имеющихся изменений.

В связи с этим применяется метод ретроградного заполнения подвздошной кишки с помощью контрастной клизмы в условиях ее гипотонии. Впервые этот метод был предложен Cattenot с соавт. (1938), Chengie (1949), которые в качестве релаксантов использовали атропин в сочетании с глюконатом кальция. Через 10—15 мин после внутривенного введения указанной смеси производят ирригоскопию с обычным количеством контрастного вещества. При этом петли подвздошной кишки свободно располагаются в брюшной полости. В связи с тем

что введение атропина с кальцием способствует снятию спазма баугиниевой заслонки и ее раскрытию, удается легко заполнить терминальные петли раздельно, пальпировать их, что позволяет оценить состояние стенок, просвета и рельефа кишки. После опорожнения толстой кишки контрастная взвесь остается в подвздошной кишке. Раздувание воздухом в этот момент способствует проникновению газа в подвздошную кишку и получению пневмо-рельефа.

Данная методика должна применяться при подозрении на опухоль, расположенную в илеоцекальнои области, а также при системных заболеваниях(лимфогранулематоз, ретикулез, лим-фаденоз), при которых поражение этого отдела наблюдается нередко.

Рентгенография — обязательный компонент исследования желудочно-кишечного тракта. Она не должна заменять рентгеноскопию(как это делается в ряде лечебных учреждений за рубежом), но и одно просвечивание не может быть достаточным для постановки диагноза. Это связано с тем, что начальные формы рака дают незначительные рентгенологические изменения, которые находятся за порогом возможностей рентгеноскопии. Решающее значение в диагностике ранних форм, например рака желудка, по мнению большинства авторов, имеет детальное исследование рельефа с широким использованием рентгенографии, выполненной безупречно.

Для объективной оценки перистальтических сокращений в различных отделах желудочнокишечного тракта, а также в сомнительных случаях, для доказательства ограниченной ригидности стенки исследуемого органа нужно производить триплограммы, т. е. три снимка на одну пленку. При этом каждый снимок производится с промежутками10—12 с, с выдержкой, равной 1/3 выдержки, необходимой для обычного снимка, На триплограмме при сохранении перистальтических сокращений виден перекрест контуров желудка или кишки, на участке ригидности стенки контуры выпрямлены и параллельны.

Холецистография. Рентгенологическое исследование желчного пузыря осуществляется с помощью трийодировапных препаратов (цистобил, иопагност, телепак, телетраст, билоптин и др.). Препараты чаще применяются внутрь: больной должен принять 6 таблеток или капсул (3 г) за 12—13 ч до исследования. Таблетки принимают в течение получаса и запивают водой или чаем. Через 12—13 ч производят рентгеноскопию и рентгенографию желчного пузыря и печени, прицельные снимки (с компрессией и без нее) области пузыря и протоков. После получения изображения пузыря больному дают 2 сырых яичных желтка или 100 г сметаны. Через 30 мин производят рентгенограммы протоков и желчного пузыря, оценивая сократительную функцию последнего. Желчные протоки лучше выявляются, если больного повернуть на 15° вправо.

При неконтрастировании желчного пузыря(или плохом кон-трастировании) можно рекомендовать больному в этот же день вечером выпить еще одну порцию(3 г) препарата и через 12 ч повторить рентгенологическое исследование,

Пероральное исследование желчного пузыря иногда оказывается неудачным, но как наиболее простое должно быть использовано вначале.

29

Внутривенная холангиохолецистография проводится при использовании30—40 мл таких контрастных веществ, как билигност, билиграфин, эндоцистобил, эндографин и др.

После обзорной рентгенограммы брюшной полости в вену вводят контрастное вещество медленно, в течение 4—5 мин.

Через 10—15 мин после введения производится первая рентгенограмма, затем делают снимки спустя 20—30—40 мин от начала исследования.

Как для пероральной, так и для внутривенной холецистохо-лангиографии следует больного подготовить: очистить кишечник клизмой накануне и в день исследования; 3—4 дня соблюдать диету, не употреблять жиры, яйца. Накануне исследования следует выпить 2 желтка для максимального опорожнения желчного пузыря.

Противопоказаниями для пероральной холецистографии являются тяжелые поражения печени, почечная недостаточность, панкреатит, гипертиреоз, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Для внутривенной противопоказаны острые заболевания печени и почек, тяжелые формы базедовой болезни, декомпенсированные пороки сердца, идиосинкразия к йоду.

Ангиография органов и тканей брюшной полости, таза и забрюшинного пространства включает аортографию, селективную ангиографию ветвей брюшной аорты, нижнюю кавографию, тазовую флебографию.

Прижизненная абдоминальная артериография впервые была произведенаDOS Santos (1934), который предложил метод прямой пункции аорты— транслюмбальную аортографию. Даль-

нейшие исследования ряда авторов(Ichicawa, 1938; Sel-dinger, 1953; Muller, 1953; Steinberg, 1955; Roby, 1956) привели к разработке различных методов введения контрастного вещества для изучения брюшной аорты и артерий таза. В настоящее время, кроме транслюмбальной аортографии, известны: метод зондирования брюшной аорты путем проведения зонда через обнаженную бедренную или плечевую артерию (Ichicava, 1938); метод чрескожного зондирования через специальную иглу(Seldinger, 1953); метод ретроградного введения контрастного вещества после пункции бедренной артерии с пережатием ее ниже места пункции; метод внутривенной аортографии путем катетеризации правого желудочка сердца через локтевую вену и введения в полость его контрастного вещества.

Пз всех методов абдоминальной аортографии в последние годы наибольшее распространение получил метод аортографии по С е л ь д и н г е р у (рис. 8, 9). По этой методике через кожу пунктируют бедренную артерию в центральном направлении иглой, в просвет которой вставляют гибкий металлический проводник. По извлечении иглы на проводник надевают полиэтиленовый зонд, который вместе с проводником попадает в артерию, а затем продвигается по аорте. Когда зонд вместе с проводником достигает необходимого уровня, проводник удаляют. Зонд промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином(5000 ЕД гепарина на 1 л раствора) для предупреждения тромбообразования. После этого автоматическим шприцем вводят 35—40 мл контрастного вещества.

Следует указать, что продвижение зонда в аорту надо обязательно контролировать с помощью обычного экрана, электронно-оптического преобразователя или, лучше, телевизора.

Таким же образом проводят и селективную ангиографию ветвей брюшной аорты, целиакографию, ангиографию почечных артерий, межреберных артерий. Для селективной ангиографии необходимо использовать специальные зонды, концы которых изогнуты под углом, соответствующим углу отхождения исследуемого сосуда.

Контрастное исследование аорты и ее ветвей показано при неорганных и органных опухолях забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы), при новообразованиях печени, селезенки, брыжейки, при рецидивах опухоли в забрюшин-ном пространстве, при выявлении

30

сдавления или прорастания опухолью магистральных сосудов, что вносит коррективы в решение вопроса об операбельности.

Противопоказаниями для применения этого метода, кроме повышенной чувствительности к йодистым препаратам, являются: глубокий атеросклероз, острая печеночно-почечная и сер- дечно-сосудистая недостаточность, нарушение проходимости бедренных артерий, психические заболевания.

Нижняя кавографи я—контрастное исследование нижней полой вены— получила широкое распространение в связис необходимостью определения распространенности опухолевого процесса в забрюшинном пространстве, выявления прорастания опухолью крупных сосудов или сдавления их увеличенными метастатическими лимфатическими узлами. Это исследование проводят путем чрескожной катетеризации бедренных вен по Сельдингеру. Контрастное вещество вводят под давлением автоматическим шприцем. После введения 40 мл препарата производят рентгенографию. Через 8—10 мин после получения флебограмм по произведенным рентгеновским снимкам оценивается выделительная функция почек.

Из осложнений следует отметить боли, которые возникают в момент инъекции контрастного вещества в случаях значительного сужения просвета нижней полой вены.

Тазовая флебография — контрастное рентгенологическое исследование венозной системы таза. Впервые прижизненное изображение вен таза было полученоDOS Santos (1935) при введении контрастного вещества в обе бедренные вены и одновременном пережатии нижней полой вены.

Существуют три способа введения контрастного вещества для получения изображения вен таза: внутривенный, внутрикостный и внутриорганный. При внутривенном доступе контрастное вещество вводят путем катетеризации нижней полой вены, бедренной или других вен бедра или голени. Внутрикостный способ осуществляется пункцией лобковых или седалищных костей, гребешка подвоздошной кости и введения в губчатое вещество контрастного препарата. Внутриорган-н ы и способ сводится к внутриматочному введению контрастного вещества.

Метод тазовой флебографии применяется при необходимости уточнения распространенности злокачественных опухолей, поражения регионарных лимфатических узлов, что имеет значение как для определения операбельности, так и для проведения лучевого лечения. Тазовая флебография позволяет определить рецидивы рака и провести дифференциальный диагноз между раковой и воспалительной инфильтрацией клетчатки малого таза.

При тазовой флебографии, производя рентгеновские снимки через 5 и 20 мин после введения контрастного вещества, можно получить выделительную урограмму и цистограмму, что имеет большое значение при исследовании больных с опухолями малого таза.

Выделительная урография — метод, основанный на избирательном выделении почками различных контрастных веществ, введенных внутривенно. При этом методе обычно используют урографин, ренографин, гипак, конрей и др.

Серия рентгенограмм, выполненных через 10, 15, 20 и 30 мин после поступления контрастного вещества в кровяное русло, позволяет изучить не только анатомические особенности, но и функциональное состояние мочевой системы. Недостатком этого метода является сравнительно небольшая интенсивность теневого изображения мочевого тракта вследствие разведения контрастного вещества в моче.

Инфузионная урография — вариант выделительной урографии. При проведении инфузионной урографии необходимо в течение8—10 мин внутривенно ввести около 300 мл 25% контрастного вещества. Рентгенограммы производятся также, как и при выделительной урогра-

31

фии, через 10, 15, 20 и 30 мин. Выделение контрастного вещества длится долго и дает более интенсивное контрастирование выделительных путей.

Ретроградная пиелография — инструментальный метод исследования, связанный с введением катетера в мочевые пути с последующим их контрастированием. Метод дополняет внутривенную урографию, давая более тугое заполнение чашек и лоханок, что позволяет судить об органических изменениях в почках. Противопоказаниями для восходящего способа контрастирования мочевых путей являются острые(общие и местные) воспаления, сужения, деформации и смещения мочевых органов опухолями.

Указанные выше методы только частично разрешают диагностические вопросы, так как не позволяют оценить состояние почечной паренхимы.

Изучение почечной паренхимы можно произвести с помощью нефротомографии. Через несколько секунд после внутривенного вливания контрастного вещества наступает интенсивное затемнение паренхимы почки и именно в этой фазе необходимо производить рентгенологическое исследование, в частности томографию. Для этого используются высококонтрастные концентрированные йодистые препараты(70—90%). Вводить их следует в подогретом до температуры тела состоянии в количестве40—50 мл в течение нескольких секунд. В первые 1V2—2 с от начала вливания производят томограммы с шагом п 1 см, чем документируют паренхиматозную фазу, затем документируется урографическая фаза на протяжении 30 мин.

Нефротомография позволяет выявить опухоли паренхимы почек, дифференцировать их с кистами, уточнить протяженность поражения.

Противопоказания к проведению нефротомографии— высокий уровень остаточного азота крови, идиосинкразия к йоду.

Осадочная цистография — комбинированный метод исследования мочевого пузыря с использованием контрастных веществ и газа. Впервые этот метод предложилиPapin (1925) и Valle-bona (1927). В настоящее время он широко используется в урологической практике. Исследование проводится после хорошел предварительной подготовки кишечника. В мочевой пузырь вводят мягкий резиновый катетер (№ 16—18), через который выпускают мочу, а затем шприцем Жане пузырь заполняют контрастной взвесью, чаще используется 10—15% бариевая взвесь в количестве 100—150 мл.

Больной в горизонтальном положении находится примерно30 мин, все время меняя положение и поворачиваясь вокруг сагиттальной оси, что необходимо для обмазывания всех стенок и поверхности опухоли. После этого больной опорожняет мочевой пузырь, а затем через повторно введенный катетер нагнетают газ (до 150 мл). Рентгенографию производят в прямых

вв косых проекциях.

Осадочная цистография дает возможность определить локализацию, величину и форму опу-

холи, характер ее поверхности. выяснить, расположена опухоль на широком основании пли имеет ножку.

Лимфография. В клинической практике используется прямая ллмфография. которая впервые была предложена английскими хирургами Kinmonlh, Taylor (1955).

Прямая лимфографпя означает непосредстпеппос введение контрастного веществаR лимфатические сосуды. Для этого производят подкожную инъекцию 1 мл спнькп Эванса, смешанной с новокаином, в первый межпальцевый промежуток па стопе пли в третий на кисти.

Синька, всасываясь, контрастирует лимфатические сосуды, после чего на уровне крупных лимфатических коллекторов производят разрез кожи. В просвет контрастированного сосуда вводят иглу. После фиксации иглы с помощью специального шприца вливают контрастное вещество. Водорастворимые контрастные вещества вводятся легко; для контрастирования

32

лимфатических сосудов и регнонарных лимфатических узлов требуется15—20 мл вещества. Скорость введения при этом равна 1 мл./мин,

При введении масляных растворов (иодолипола) с целью контрастирования паховых и наружных подвздошных лимфатических узлов достаточно3—4 мл, для выявления общих подвздошных и поясничных узлов — 7—8 мл при условии введения препарата в лимфатические сосуды каждой конечности. Скорость введения иодолипола составляет 1 мл за 15 мин, а общее время введения— примерно 2 ч. При использовании других масляных препаратов (сверхжидкого липиодола) общее время введения составляет 1—Г/2 ч.

После окончания введения контрастного вещества иглу извлекают из сосуда, ткани инфильтруют пенициллином с новокаином, на кожу накладывают несколько швов и повязку. Bruun и Engeset (1956) предложили вводить контрастное вещество непосредственно в лимфатический узел при пункции его через кожу. Объектом такого исследования могут служить паховые и подмышечные лимфатические узлы. Однако эта методика дает меньший диагностический эффект. Рентгенологическое исследование производится через15—20 мин после начала введения контрастного вещества для изучения лимфатических сосудов и через24—48 ч

— для определения лимфатических узлов.

Использование газовых сред

Диагностический пневмоперитонеум. В клинической практике пневмоперитонеум применил Lorey в 1912 г. при рентгенологическом исследовании больного с циррозом печени. Однако разработка метода, обоснование его перспективности в исследовании печени, селезенки, желудка, матки, желчного пузыря, мочевого пузыря и изучение рентгенологической семиотики принадлежит Coliez (1921). Развитию этого метода и внедрению его в практику в нашей стране способствовали работы Г. И. Хар-мандарьяна (1925), А. С. Вишневского и Д. Д. Яблокова (1929), О. А. Нарычевой (1952), Ю. П. Соколова, С. Г. Говзмана (1961), Л. М. Портного и соавт. (1964) и др.

Диагностический пневмоперитонеум — дополнительный метод исследования— следует применять тогда, когда обычные методы недостаточны для установления диагноза и возникает необходимость уточнения ряда вопросов, связанных с особенностями роста опухоли. Искусственный пневмоперитопеум показан при выявлении опухолей и кист диафрагмы, печени, селезенки, желудка, абдоминального отрезка пищевода, матки и придатков, мочевого пузыря. Следует производить искусственный пневмоперитонеум в усло-

виях стационара, так как он накладывается в трудных случаях диагностики и требует тщательного рентгенологического исследования.

После предварительной анестезии производят пункцию передней брюшной стенки в точке, расположенной на 4 см слепа и несколько книзу от пупка. После проникновения иглык брюшную полость вводят газ с помощью специальных аппаратов. Чаще всего применяют закись азота и углекислый газ. которые сравнительно быстро рассасываются. Количество газа аатптсит от задачи исследования. Для изучения диафрагмы, поверхности печени, кардпального отдела желудка достаточно ввести до 1000 см3 газа, селезенки, желчного пузыря — до 1500 см3, для изучения органов малого таза — 700—800 см^.

При исследовании должны использоваться ортоскопия, тро-хоскопия, латероскопия, полипозиционный метод. Задача рентгенолога заключается в том, чтобы выбрать такое положение больного, при котором газ окутывает исследуемый орган и позволяет решить диагностическую задачу. Большое значение имеет сочетание пневмоперитонеума с одновременным кон-