186

Вторым обстоятельством, ограничивающим широкое применение лучевого лечения, является его бесперспективность при раке с метастазами в отдаленные органы. Лучевые методы применимы при местно распространенном неоперабельном раке кардии. Поэтому наиболее перспективным методом лечения неоперабельных форм рака кардии является медикаментозный.

Применение 5-фторурацила в ряде случаев приводит к ооъ-ективно регистрируемому уменьшению опухоли и в остальных случаях — к симптоматическому эффекту (Н. Г. Блохина,. 1977). Препарат вводили внутривенно по 0,75—1 г. через день (по 15 мг/кг). Курсовая доза составляла 4,5 г. Лечение повторяли через 1—1'/2 мес до тех пор, пока позволяло состояние больного (рис. 106).

Сочетанная химиотерапия рака желудка находится в стадий научной разработки. Сочетание разных препаратов предусматривает воздействие на различные звенья в цепи метаболизма опухолевой клетки путем комбинации препаратов различного механизма действия. Токсичность сочетания нескольких препаратов (полихимиотерапия) не должна превосходить токсичности одного препарата.

К сожалению, у половины больных, леченных 5-фторура-цилом и комбинацией препаратов, не получено ощутимого эффекта. Поэтому вполне оправданными казались попытки применения внутриартериальных регионарных методов лечения, при которых препарат вводился фракционно на протяжении нескольких дней через катетер, введенный в чрев-ную артерию. Этим достигалась возможность ввести в зону неудалимой опухоли и ближайших метастазов высококонцентрированный препарат с меньшим риском получить общетоксические осложнения. Применение этого метода в ОНЦ АМН СССР у 12 больных раком кардии (У. Ш. Шайхиев, 1968) дало объективный положительный результат только 4у больных. Убедительных успехов лечения 44 больных методом регионарной химиотерапии рака желудка не получил и В. А. Черный (1969). Регион арная химиотерапия рака желудка не оправдала себя.

Методы консервативного (лучевого и лекарственного) лечения рака только развиваются, и оценивать их действенность при раке кардии еще рано.

Таким образом, основным в лечении рака про-ксимального отдела желудка является совершенствование хирургических методов лечения. В связи с ограниченными возможностями выполнения радикальной операции и большим процентом рецивов и дпссемпнации опухоли в первые2 года после нее основное внимание необходимо уделять поискам терапевтических методов лечения.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Первичная саркома желудка встречается довольно редко и составляет около4—5% всех злокачественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин составляет 1,4:1,0, т. е. отмечается некоторое преобладание женщин. По возрасту эти больные значительно моложе больных раком желудка (В. Н. Герасименко, Е. О. Ковалевский, А. А. Клнмен-

ков, 1971).

Локализация сарком не подчиняется тем закономерностям, какие свойственны раковым опухолям. Саркомы чаще всего располагаются по большой кривизне желудка, затем на передней и задней стенках, по малой кривизне. Гораздо реже саркомы локализуются в антральном отделе желудка.

187

В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладают ретикулоса ркомы (лимфосаркомы), затем миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные-невриномы, полиморфноклеточные саркомы и т. д.

По характеру роста и распространения в желудке эти опухоли делятся на:

1)экзогастральные;

2)эндогастральные;

3)интрамуральные (инфильтрирующие);

4) эндоэкзогастральные.

Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок желудка. Вырастая из-под серозного покрова, экзогастральные формы сарком растут в брюшную полость, раздвигая, сдавливая и прорастая соседние органы. Обычно эти опухоли имеют округлую бугристую или дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость малого таза. Слизистая оболочка желудка при этой форме страдает, как правило, мало.

В зависимости от локализации, направления роста и распространения наблюдается соответствующая клиническая картина.

Эндогастральные саркомы растут в просвет желудка в виде небольших полипов, чаще на широком основании, исходящих из подслизистого слоя. Больших размеров пе достигают. Слизистая оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Возможны некробиотические изменения в опухоли в процессе роста саркомы. В клинической картине преобладают симптомы нарушения проходимости пищи п эвакуации содержимого желудка.

Интрамуральная (инфильтрирующая) саркома составляет около 60% всех форм. Отличается она более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастает желудок на большом протяжении от пилорического отдела до кардии. По характеру роста напоминает инфильтрирующий рак желудка. Если опухоль занимает меньшую территорию, она может иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в просвет желудка растут, как эндогастральная опухоль, но больше распространяются в брюшную полость по типу экзо-гастральной, достигая больших размеров. Внутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различной формы и длины, иногда сравнительно узкой. Почти 30% сарком дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы. Первые две формы обладают более благоприятным течением.

Клиника. Клиническое течение сарком желудка отличается большим разнообразием. При экзогастральном росте, когда основная масса опухоли располагается вне желудка, на первое место выступают симптомы, связанные с прорастанием соседних органов(печень, поджелудочная железа, кишечник). Экзогастральные саркомы могут достигать очень больших размеров, опускаться в малый таз и симулировать опухоль женской половой сферы. Болевой синдром выражен особенно сильно. В большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обращает внимание несоответствие общего удовлетворительного состояния больного и размеров пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта редки. Обычно при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко зашедшей стадии заболевания.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные формы сарком. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина напоминает рак желудка. В отличие от рака ахлор-гидрия наблюдается значительно реже, а анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада

188

растущей опухоли, сильнейшие боли постоянного характера, рвота, короткий (1—6 мес) анамнез заболевания могут указывать на саркому желудка. Помимо этих симптомов, в клинической картине могут преобладать явления, связанные с различного рода осложнениями саркомы желудка.

Вследствие распада и кровотечения из опухоли в просвет желудка или брюшную полость возникает соответствующая симптоматика, требующая иногда экстренного оперативного вмешательства. Лихорадочное состояние связано чаще всего с инфицированном распадающейся опухоли, вплоть до развития перитонита. При больших экзогастральных саркомах на ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита. Нередко такие больные подвергаются срочной операции с диагнозом: перекрут кисты яичников.

Диагностика. Диагностика сарком желудка должна быть комплексной, главная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Характер роста саркомы желудка обусловливает рентгенологическую картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзо-гастральной и инфильтрирующей формах сарком базируется лишь на косвенных данных. Ввиду подслизистого роста опухоли получить морфологическое подтверждение диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастральной и смешанной форме роста в ряде случаев удается произвести биопсию. При эндо-г астральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может помочь лапароскопия.

Доонерапионная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна. Диагноз в большинстве случаев может быть предположительным до операции. Окончательный диагноз ставится только после лапаротомии и гистологического исследования препарата. В этих случаях чрезвычайно возрастает роль срочного гистологического исследования во время операции.

Лечение и прогноз. Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. При экзогастральиых и эндогастральных формах сарком ввиду долгого отсутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70—80. Хорошие отдаленные результаты получены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности опухоли. Это относится, главным образом, к ретикулосаркомам (лимфосаркомам) желудка.

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикуло-саркомах или в порядке профилактического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли преследует две основные задачи: непосредственное воздействие, направленное на получение терапевтического эффекта; перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. После

оперативного удаления рети-кулосаркомы желудка послеоперационная лучевая терапия преследует цель повышения радикализма операции.

В связи с развитием лекарственных методов лечения злокачественных опухолей привлекает внимание возможность сочетания хирургического и химиотерапевтического(сарко-лизин, циклофосфан, эндоксан и др.) методов лечения рети-кулосарком (лимфосарком) желудка. В этом плане целесообразно проведение профилактических курсов лечения после радикальных операций. Учитывая чувствительность ретикулосар-ком(лимфосарком) к ионизирующему излучению и химиотерапии, этот метод надо считать перспективным.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ