208

или давление ее на соседние важные анатомические образования(общий желчный или панкреатический протоки). На этом этапе развития опухоли появляются жалобы на боли в эпига- страль-ной или подреберной области, чувство тяжести после еды, отрыжку, тошноту, рвоту. При кровотечении постепенно могут развиться хроническая гипохромная анемия, потеря аппетита, понижение трудоспособности, похудание. Тщательное лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое обследование поможет обнаружить опухоль. Лечение доброкачественных опухолей может быть только хирургическим.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рак двенадцатиперстной кишки

Несмотря на большие успехи хирургии и концентрацию огромного количества больных со злокачественными опухолями различных локализаций в крупных онкологических учреждениях, первичный рак двенадцатиперстной кишки редко бывает предметом клинического сообщения. Статистические сведения о частоте рака двенадцатиперстной кишки все еще приходится черпать из патологоанатомпческих статистик. По сборной статистике М. А. Мухаринского (1922), на 127201 вскрытие рак двенадцатиперстной кишки был обнаружен всего44 раза, что составляет 0,035%. Согласно ряду статистик патоморфологов,. рак двенадцатиперстной кишки встречается 1 раз на 3000 аутоп-сий. В 1954 г. 3. И. Карташев собрал из литературы сведения о 400 случаях первичных раковых поражений двенадцатиперстной кишки, что составляет 0,3% всех раковых опухолей желу-дочно-кишечного тракта и45% всех злокачественных опухолей;

тонкого кишечника. Таковы же данные Barclay, Kent (1956)., Hartman (1960).

При раковых поражениях перипапиллярной локализации особенно трудно отличить рак двенадцатиперстной кишки от рака большого дуоденального сосочка, голюажи поджелудочной железы и'общего желчного протока. На основании этого положения надо считать, что значительная часть описанных наблюдений рака двенадцатиперстной кишки была, по всей вероятности,, раком с иным первоначальным воашдкновением.

Вторичный рак двенадцатиперстной кишки, возникший вследствие прорастания рака соседних органов, встречается чаще и описывается обычно клиницистами. Рак двенадцатиперстной кишки встречается одинаково часто у мужчин и у женщин старше50 лет и почти не встречается в молодом возрасте.

Учитывая частоту локализации в двенадцатиперстной кишке-язвы, а также анатомическую близость двенадцатиперстной кишки с внепеченочными желчными путями, можно было бы ожидать, что язвенное поражение и желчнокаменная болезнь. должны играть определенную патогенетическую роль в возникновении и развитии рака двенадцатиперстной кишки. Однако клинические наблюдения не подтверждают этого предположения. Крупные статистики, посвященные лечению язвенной болезни, не дают основания для утверждения причинной зависимости между язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и раком ее (В. И. Якушин, 1972; Finsteren, 1942). В равной степени остается недоказанным и возможность причинной связи между желчнокаменной болезнью и раком двенадцатиперстной кишки, если учесть, насколько часто встречается желчнокаменная болезнь и как редко у лиц, страдающих этой болезнью, наблюдается рак двенадцатиперстной кишки.

Патологическая анатомия. Принято различать следующие три локализации рака в двенадцатиперстной кишке.

209

1. Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых опухолей двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае при развитой опухоли трудно установить не только макроскопически, но даже и гистологически ее исходную локализацию.

2. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной жишки, так называемый супрапапиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный или пре-еюнальный рак) — в 9%.

Это соотношение частоты различной локализации рака двенадцатиперстной кишки приведено по статистике Staemmler, охватывающей 127 наблюдений. По более новым данным, частота супрапапиллярного рака составляет 20%, перипапилляр-ного — 65%, а инфрапапиллярного 15%. Рак двенадцатиперстной кишки развивается из эпителия либеркюновых желез. Рак двенадцатиперстной кишки по макроскопическому признаку делят на экзофитную и эндофитную формы. Первые редко достигают больших размеров, имеют в поперечнике не более 2—3 см и чаще всего располагаются в области большого дуоденального сосочка. Инфильтрирующая форма обладает тенденцией к циркулярному росту, приводящему к стенозу просвета кишки. Сама раковая опухоль может иметь изъязвленную поверхность с твердыми валикообразными краями. Помимо цилиндроклеточ-ного эпителия либеркюновых желез, источником для развития рака в двенадцатиперстной кишке могут служить и расположенные в подслизистом слое бруннеровские железы. В гистоге-.'незе рака двенадцатиперстной кишки нельзя исключить возможность развития опухоли в результате дизэмбриоплазии островков поджелудочной железы.

В отличие от рака желудка рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфатическими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти метастазы приблизительно у 15—20% больных. Необходимо помнить, что порой при маленькой первичной раковой опухоли двенадцатиперстной кишки возможны значительные метастазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном раке головки поджелудочной железы. Этому диагнозу способствует развитие механической желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Клиника. Ранний клинический диагноз рака двенадцати-лерстной кишки практически невозможен. Типичные локализации опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая на слизистой оболочке кишки раковая опухоль известное время ничем себя не проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распространяться на большую часть кишечной стенки, особенно при скир-рах, суживающих просвет кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли перипапиллярные, располагающиеся в области большого дуоденального соска: растущая опухоль по мере вовлечения в инфильтрирующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно

•сдавливать и суживать просвет как соска, так и общего желчного протока. Это приводит к расширению протока выше опухоли, задержке и затруднению поступления желчи в кишечник. Больные жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, тошноту, по-

210

нижение, а в последующем и потерю аппетита. Появляется и постепенно нарастает желтуха. При отсут-

•ствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря описанные клинические признаки дают основание для предположения об опухоли в области большого дуоденального соска. В это время провести дифференциальный диагноз и выяснить точно, где возникла опухоль (в соске, самой двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы или общем желчном протоке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развиться воспалительные изменения со стороны поджелудочной железы л проявиться в виде различного по тяжести -пан креатита вплоть до папкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При

•скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и суживается просвет верхнегоризонтальной части кишки. Появляются жалобы, характерные для стеноза пилородуоденального отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, тупые боли в правом подреберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыжка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляются у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз может быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в прошлом у него не было признаков заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, то клиническая картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возможности рака. Пальпаторно не всегда удается прощупать имеющуюся опухоль, тем более при стелющейся форме рака.

Квалифицированное рентгенологическое обследование должно помочь уточнению причины стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в процессе своего роста достигает значительных размеров и суживает просвет кишки. При этом клиническая картина соответствует высокой кишечной непроходимости, развивающейся постепенно. Супрастенотическое расширение двенадцатиперстной кишки, затруднение эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются явлениями дискомфорта, тошнотой, в последующем

— рвотой с примесью желчи, чувством тяжести и давления в подложечной области.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое различное гистологическое строение: ретикулосаркома, лимфосар-кома, круглоклеточная и полиморфноклеточная саркома, фиб-росаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамуральном или в подслизистом слоях. Саркома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распространении опухоль прорастает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя саркомы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Описана дуоденальная локализация лимфогранулематоза в карциноидных опухолей.

Опухоли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом обследовании проявляются дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета, выше которого наблюдается расширение, рельеф слизистой оболочки нарушается, деформируется. В случае изъязвления опухоли возможно обнаружение депо бария, тени опухоли. Уточнению' топического диагноза сиотобйтвует метод гипотонической дуо-денографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, соседство с правой почкой и забрюшин-ным пространством могут потребовать для уточнения характера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

211

Кроме описанных клинических проявлений рака двенадцатиперстной кишки, обусловленных расположением опухоли в различных отделах кишки, имеются и общие признаки, присущие раку: постепенно развивается малокровие, похудание, потеря аппетита, понижение трудоспособности. Сочетание общих признаков с проявлением расстройств функции и изменениями анатомической формы двенадцатиперстной кишки должны способствовать установлению правильного диагноза, который обычно устанавливается не в ранней стадии. Выход опухолевого процесса за пределы кишки, метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, головки поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства, нарушение поступления желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник приводят к быстрому развитию болезни и печальному концу. Только своевременно предпринятая операция может изменить направление болезни и привести к выздоровлению.

Лечение. Имеется относительно незначительное число наблюдений успешного радикального оперативного лечения рака двенадцатиперстной кишки. Можно выполнить три операции в. зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1.При небольшой опухоли в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки можно произвести циркулярную резекцию пораженного отдела кишки с последующим восстановлением проходимости путем прямого гастродуоденального-анастомоза или же закончить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2.При инфрапапиллярных раках также возможна циркулярная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3.Самыми сложными являются операции при перипапилляр-ных раках. При расположении опухоли в области большого .дуоденального соска и выводного протока поджелудочной железы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вирсунгова протоков и головку поджелудочной железы .

В последние годы панкреатодуоденальные резекции стали'производиться с большим успехом, чем прежде (см. главу IV).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

'Опухоли тонкой кишки — относительно редкая патология желу-.дочно-кишечного тракта. По данным сборной мировой статистики. собранной в 1952 г. River с соавт., было описано 1339

.доброкачественных опухолей тонкой кишки. По данным В. И. Якушина (1972), доброкачественные опухоли тонкой кишки наблюдались в 29,9% всех опухолей тонкой кишки, зарегистрированных в Боткинской больнице (Москва) с 1953 по 1963 г.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки могут иметь эпителиальное и неэпителиальное строение. По гистологическому строению они подразделяются на лейомиомы, липомы, фибромиомы, нейрофибромы, аденомы и лимфангиомы. Размер этих

опухолей обычно небольшой. Они могут развиваться в слизистой оболочке, в подслизистом слоях, интрамурально, в толще стенки, или субсерозно.

По данным В. И. Якушина (1972), в отечественной литературе имеются сведения о 254 доброкачественных опухолях тон-:кой кишки. Одну треть этих опухолей составляют эпителиальные новообразования — полипы и аденомы. Чаще всего они возникают в подвздошной кишке. Эти опухоли могут быть одиночными или множественными. Иногда полипы тонкой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. Полипы исходят из железистых элементов кишки, однако они могут состоять из фиброзной или сосудистой ткани. По данным, приведенным в литературе, от 10 до 20% полипов озлокачествляются.