6

Шором), в котором стали готовиться кадры онкологов-экспериментаторов. Здесь, в частности, начинали свою деятельность Л. М. Шабад и Л. Ф. Лаоионов.

В 1920 г. был восстановлен Московский институт для лечения опухолей. Руководителем московской школы онкологов стал П. А. Герцен — виднейший хирург и блестящий организатор, чье имя носит теперь этот институт. Институтом затем руководил крупный ученый А. И. Савицкий.

Втом же 1920 г. были созданы онкологический и рентгено-радиологический институты в Харькове и Киеве. В Харькове работали видный радиолог Г. Хармандарьян, крупнейший хирург А. В. Мельников, выдающийся специалист по культуре ткани А. Д. Тимофеевский.

В1925 г. проходило 1-е Всероссийское совещание по проблеме рака под председательством Н. А. Семашко.

В1926 г. в Ленинграде был создан Институт онкологии, долгие годы возглавлявшийся Н. Н. Петровым, затем А. И. Сереб-ровым и А. И. Раковым. Этот институт в настоящее время носит имя Н. Н. Петрова и является центральным онкологическим учреждением Министерства здравоохранения СССР. Н. Н. Петров был выдающимся и разносторонним хирургом, он много занимался экспериментальной онкологией и заложил основы всей системы организации противораковой борьбы в СССР. Ему принадлежат блестящие многолетние исследования по экспериментальному получению злокачественных опухолей у обезьян. Н. Н. Петров организовал и возглавил первую кафедру онкологии в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей. Он был автором и редактором многих руководств лауреатом Ленинской и Государственной премий. В 1931 г. состоялся I Всесоюзный съезд онкологов в Харькове.

В1934 г. была создана специальная система организации противораковой борьбы в СССР. Сразу же после победы в Великой Отечественной войне были приняты меры по улучшению онкологической помощи населению. В 1945 г. была окончательно оформлена система организации противораковой борьбы^ описанная в специальной главе этого руководства.

В1947 г. состоялась 1-я Всесоюзная онкологическая конференция. С этого времени конференции стали проводиться систематически (2-я — в 1958 г., 3-я — в 1965 г.).

В1952 г. был организован крупнейший онкологический институт в системе АМН СССР—

Институт экспериментальной и клинической онкологии(ныне Онкологический научный центр АМН СССР), являющийся в настоящее время головным научным учреждением по онкологии наряду с Институтом имени: Н. Н. Петрова.

Большое значение для советской онкологии имело проведение в Москве в1962 г. VIII Международного противоракового конгресса, который привлек более 5000 участников из разных стран. II (Таллин, 1972) и III (Ташкент, 1979) Всесоюзные съезды онкологов подвели итоги научных исследований и практических достижений последних лет. Стройная система противораковой борьбы, существующая в нашей стране, оправдала себя и принесла ощутимые результаты в деле диагностики и лечения онкологических заболеваний.

МОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Многочисленные опухоли человека имеют столь разнообразное строение, что в одной главе описать их невозможно. В равной мере нельзя привести и всеобъемлющей классификации, так как единой классификации, отражающей все формы новообразований, не существует. По-

7

этому классификации и морфологические описания опухолей будут приведены по отдельным онконозологическим формам.

Остановимся лишь на некоторых общих вопросах морфологии опухолей и построения их классификаций.

Соответственно развитию морфологических методов— от исследования невооруженным глазом до применения электронного микроскопа, большого числа красителей и химических реакций — менялись представления о структуре клеток и тканей вообще и опухолевых в частности. Таким путем были получены сведения, положенные в основу современных представлений о структуре клеток опухоли, строении самих опухолей, изменениях регрессивного и прогрессивного порядка, которые претерпевает опухоль спонтанно или под влиянием проводимой терапии.

Морфологический критерий опухолевого роста является основным при установлении характера процесса. Это относится не только к опухолям человека. Правильная оценка опухолей животных в экспериментальной онкологии невозможна без морфологических исследований.

Нет необходимости доказывать, что далеко не все тканевые разрастания имеют опухолевую природу. И в клинической практике, и в эксперименте необходимо строго дифференцировать истинный опухолевый рос г от тканевых разрастаний воспалительной природы и регенераторного характера, узловатых гормональных гиперплазии, пороков развития. Необходимость уточнения представлений о формах истинно опухолевого роста и исключения из группы опухолей различных псевдоопухолевых разрастаний продиктована не только и даже не столько соображениями теоретического порядка. сколько требованиями практики.

Ложная избыточная диагностика опухолей порождает неоправданные и часто небезопасные вмешательства, создает неправильные статистические показатели«успехов» в лечении опухолей, способствует появлению необоснованных суждений об излечении опухолей под влиянием самых различных «средств», не говоря о том, что верификация случаев самоизлечения опухолей требует морфологического подтверждения.

Существующие характеристики опухолевого роста во многом сходны. Все они подчеркивают неудержимость опухолевого роста, отсутствие свойственной неопухолевым разрастаниям типовой цикличности развития, несоответствие опухолевого роста известным раздражителям, порождающим тканевые разрастания неопухолевой природы (из этого вовсе не следует, что у опухолевого роста нет своих адекватных раздражителей). Одновременно подчеркивают своеобразие роста и развития опухолевой ткани, явления анаплазии (катаплазии) и т. п.

Несмотря на наличие, казалось бы, принципиально единой основы опухолевого роста, последний настолько разнообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладывалось бы все множество различных форм существующих новообразований, практически невозможно. В клинико-анатомиче-ском и клинико-физиологическом плане нельзя говорить об опухоли вообще. Опухоли имеют определенную локализацию, от которой зависит своеобразие данной формы новообразования. Обусловлены локализацией и особенности патогенеза, гисто- и морфогенеза, не говоря о своеобразии клиники при различных формах опухолей, хотя при этом существуют определенные и даже весьма значительные общие черты.

Несмотря на большое своеобразие конкретных опухолевых форм, во всех руководствах обычно приводятся некоторые общие схемы строения и развития опухолей. Так, подчерки-

вается, что начало опухолевого роста связано с возникновением так называемого опухо-

левого зачатка. Практически подобные опухолевые зачатки легко можно наблюдать в условиях эксперимента и редко в клинике, так как к моменту установления диагноза опухоль обычно уже достигает значительных размеров и о наличии первичного зачатка можно лишь

8

предполагать (представлению о первичном зачатке в какой-то мере соответствует carcinoma in situ, которой в настоящее время уделяется большое внимание).

Количество первичных зачатков широко варьирует. Безусловно, очаг начала роста опухоли может быть единственным, что подтверждается и экспериментом. Однако тот же эксперимент говорит о возможности образования многих точек начала опухолевого роста. По-видимому, это является основной формой начала опухолевого роста при системных опухолевых заболеваниях (лейкоз, лимфосаркома и др.). Высказанное мнение о наличии особых опухолевых полей (Д. И. Головин, 1975;Willis 1953), в которых особенно легко возникают очаги новообразований, согласуется с этим предположением.

Основным морфологическим признаком опухоли является клеточный и структурный атипизм. Суждение о степени атипизма опухоли требует сопоставления с некими эталонами, что является весьма ответственной и трудной задачей.

Давно установлено и всеми признано, что опухоли развиваются из собственных тканей организма. Идеи об экзогенном происхождении опухолевых зачатков и о«паразитарной» природе самих новообразований не подтвердились. Опухоли, будучи производными тканей организма и располагаясь в различных областях и органах, естественно, могут и должны иметь черты сходства с исходными тканями. На этом, в частности, основываются классификации новообразований. И рутинными микроскопическими методами исследования и новыми способами (с использованием гистохимических методик и электронного микроскопа) пока не удалось выявить каких-либо морфологических признаков, присущих только опухолевым клеткам. Это безусловно затрудняет решение вопроса о том, является ли данная клетка или ткань принадлежностью опухоли. Вместе с тем, несмотря на отсутствие собственных опухолевых морфологических признаков, суждение о принадлежности данной клетки пли ткани к опухоли практически вполне возможно.

Решение данного вопроса основывается па сопоставлении клеточных и тканевых структур опухолей с нормальными тканями. При этом степень сходства и различия может варьировать в очень широких пределах. При некоторых формах опухолей(так называемых зрелых) этот вопрос решается без особых затруднений(хрящевые, костные, многие эпителиальные опухоли). Резкое отличие от «исходной» нормы приводит к тому, что гистогенетически различные опухоли приобретают весьма значительные черты морфологического сходства(М. Ф.

Глазунов, 1947,1971).

Морфологическое изучение опухолей, направленное па установление черт сходства и различия их с исходными тканями, привело к представлению о структурной анаплазии или, лучше, о катаплазии опухолей и одновременно о степени их дифферен-цировки, зрелости. В качестве эталонов используются нормальные ткани в различные периоды их развития и в -раз личных условиях. Весьма часто сравнивается опухолевая ткань с эмбриональными тканями, с различными фазами дифференциров-ки нормальных тканей, например с фазами развития клеток в ходе так называемой физиологической регенерации (клетки соединительной ткани, крови, эпителия). Часто проводится сопоставление с так называемыми реактивными структурами. И это не случайно, так как именно при сравнении с регенераторными пролифератами легче улавливаются черты сходства опухоли с исходной тканью. С другой стороны, на практике

опухолевый рост особенно часто приходится дифференцировать с так называемыми атипическими разрастаниями, возникающими в процессе регенерации, главным образом на фоне воспаления (воспалительные опухоли).

Суждение о том, что опухоль мало дифференцирована или вовсе не дифференцирована, основывается на сопоставлении с фазами дифференцировки исходных нормальных тканей. По-

9

добное сопоставление практически уместно, но в значительной мере условно. Если, например, обратиться к формам рака желудка, то в некоторых из них действительно можно отметить известные черты сходства с нормальной слизистой оболочкой желудка или кишечника. Слизеобразование также можно расценивать до известной степени как признак дифференцировки опухолевых клеток. Однако нередко возникают такие уродливые структуры, которые никак не сопоставимы с картинами эмбрионального развития слизистой оболочки желудка или с ее регенераторными пролифератами. Поэтому правы те исследователи(М. Ф. Глазунов, 1947; Fischer-Wasels, 1927, и др.), которые утверждают, что нельзя просто говорить об анаплазии опухолевой ткани, об отсутствии дифференцировки, об уподоблении эмбриональным или регенераторным структурам. Опухоль дифференцируется в своем«опухолевом направлении», поэтому и уместнее термин «катаплазия». Термин «анаплазия» мало удачен, так как в природе истинного обратного развития не существует, так же как и понятие«дедифференцировка» требует уточнения, особенно применительно к опухолевому росту.

Чему уподобляется и как «раздифференцируется» так называемый недифференцированный рак желудка, внешне похожий больше на саркому, если идти по пути аналогии, в настоящее время сказать невозможно. Основанное на сопоставлении со структурой исходных тканей суждение о зрелости и незрелости опухоли условно и относительно. Вместе с тем на этом обычно базируются мнение о биологической сущности данного новообразования, оценка степени его злокачественности.

При оценке степени злокачественности на основе морфологических данных обычно указывают, что опухоль, особенно резко отличающаяся от исходной ткани, одновременно является и наиболее злокачественной. Однако подобные совпадения структуры и биологической сущности опухоли имеют место далеко не всегда. Наблюдается ряд исключений как в ту, так и в другую сторону. Поэтому проблема определения злокачественности опухоли в целом не может быть решена только с использованием морфологических методик, хотя на практике этот вопрос часто решается вполне успешно именно на основе данных морфологического исследования опухоли.

Обилие источников возникновения опухолей и большое разнообразие в их структуре, выявляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой, универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в силу отсутствия единой общей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований обладают своим структурным своеобразием.

Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфическую клеточную часть, . е. те клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип саркоматозных клеток. К строме относят элементы соединительной ткани, включая сосуды. Если по отношению к эпителиальным опухолям подобное подразделение на строму и паренхиму легко осуществимо, то при прочих видах опухолей, особенно соединительноткапных,

строгое деление на строму и паренхиму вряд ли возможно и в значительной мере лишено смысла.

Всегда возникает вопрос о происхождении так называемой стромы опухоли. Если клетки паренхимы — специфические опухолевые элементы со своими цитогенетическими особенно- стями—развиваются из клеток организма, то, естественно, и строма опухоли есть производное нормальной соединительной ткани. При этом не ясно, является ли строма опухоли как бы вторично вросшей в опухолевую ткань или же она— неотъемлемая часть самой опухоли. Имеются все основания полагать, что строма опухоли, будучи производной нормальных тка-

10

ней организма, растет и развивается вместе с опухолью и тем самым является своей собственной стромой новообразования: опухоль как бы строит себе строму. Из этого, однако, не следует, что, например, раковые эпителиальные клетки образуют собственные стромальные соединителыютканные клетки или что имеет место истинная мезенхнмопластика ракового эпителия, хотя существование карциносарком признается всеми.

Когда говорят о структурном атипизме опухолей, то обычно обращают внимание на соотношение стромы и паренхимы, в частности на характер васкулярпзации опухоли, а также на особенности развития межуточного вещества. Количество сосудов в опухоли может быть весьма значительным или ничтожным. Во всяком случае количество сосудов не определяет биологической сущности опухоли. В частности, нет прямого соответствия между темпом роста опухоли и развитием сосудов, между образованием очагов некроза или дистрофических изменений и степенью васкуляризации.

Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием обширных очагов некроза. Однако образование некротических очагов как фаза роста и развития опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Выключение стромы опухоли, например при помощи феномена кальцифилаксии(Selye, 1971), не ведет к гибели всех клеток паренхимы опухоли, и опухоль может расти и развиваться дальше с построением новой стромы.

Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо развиты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружают сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдаются вторичные дистрофические изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и .т п. Не случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангиографии области новообразования.

Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней можно видеть все элементы, относимые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие-аргирофильных волокон. При многих опухолях наличие арги-рофильной сети является даже одним из диагностических тестов (сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).

В различных количествах могут быть представлены коллаге-новые волокна и основное межуточное вещество — в разных фазах своего существования, с различной степенью деполимеризации и мукоидизации. Мало изучен вопрос о состоянии эластических волокон. Особенно богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при которых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравномерности и беспорядочности распределения межуточного вещества с явлениями то ослизнения, то окостенения, то возникновения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна или предсуществовалп, или частично вросли из окружающих тканей.

Изучение изменений, предшествующих развитию опухоли, привело к созданию представления о предраковом или предопу-холевом периоде. Наблюдаемые изменения в зависимости от степени их связи с последующим возникновением опухоли оцениваются то как фоновые, то как факультативные, то как обли-гатные (облигатный предрак) (Л. М. Шабад, 1967).

Вопрос о предопухолевом периоде, его правильной оценке имеет очень большое значение не только для понимания сущности процессов, предшествующих опухолевому росту, но и для разработки мер предупреждения возникновения опухоли. В морфологическом плане речь обычно идет о различных формах тканевой пролиферации, служащей проявлением регенераторных и гиперпластических процессов с образованием так называемых атипичных разраста-

11

ний, нередко имеющих очаговый характер, особенно ближе к началу опухолевого роста. Морфологическое изучение характера тканевых изменений, предшествующих возникновению опухоли, весьма важно. Вместе с тем практическая диагностика состояния предопухолевого периода с указанием на факультативный или облигатный характер наблюдаемых изменений весьма трудна и требует большой осторожности.

Более четкие представления о характере предопухолевых изменений у человека существуют лишь в отношении некоторых локализаций новообразований. На первое место можно поставить предопухолевые изменения в молочной железе. Известны предопухолевые изменения шейки матки при раке кожи и слизистых оболочек.

Тщательное изучение и описание морфологии тех структур, которые могут предшествовать возникновению опухоли, необходимо выполнять при гистологическом исследовании удаленного во время операции материала. Результаты подобных исследований должны учитываться в клинике. Однако не следует рекомендовать патологоанатомам, чтобы в их заключениях в категорической форме ставились такие диагнозы, как факультативный или облигатный предрак.

По поводу принципов построения классификации опухолей человека существует огромная литература, в которой приводится большое количество различных вариантов классификации. Из этих данных очевидно, что единой классификации для всех опухолей еще нет и, повидимому, не может быть.

Многочисленные попытки классифицировать опухоли привели к тому, что большинство авторов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принципы. Иначе говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принадлежности с учетом выявленных изменений гисто- и морфогенеза. Если руководствоваться данными нормальной гистологии, то следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно:эпителиальные, соединитель-

нотканные, мышечные и нервные. Однако подразделение опухолей на указанные четыре группы вряд ли можно считать классификацией; оно мало пригодно для клинической практики.

Опухоли должны иметь не только тканевую, но, что особенно важно, и органную характеристику, а в пределах исходного органа или ткани(рак желудка, рак легких, опухоли скелета и т. д.) необходимо строить частные классификации, привязанные к данной локализации. Классификация должна сочетать морфологические и клинические показатели, указывать на тканевую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опухоли данной локализации, особенности роста и, наконец, степень злокачественности. Как известно, степень злокачественности — это прежде всего биологическое свойство опухоли. По-

этому градации степени злокачественности только по морфологическим признакам имеют пределы. Действительно, в большинстве случаев (особенно при наличии значительного опыта у патологоанатомов) по структуре опухоли можно довольно определенно высказаться, является ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электронной микроскопии и цитологического исследования, хотя все эти методы играют очень большую роль при изучении структуры опухоли и помогают выяснению ее биологической сущности. Остается в силе старое положение, согласно которому решающее слово в определении злокачественности опухоли принадлежит клинике, клиническому течению заболевания.

Метастазирование или имплантация опухоли возможны и при наличии морфологических признаков доброкачественности (зрелости) новообразования. Хорошо известны метастазы коллоидного зоба или имплантация в брюшину папиллярных кистом яичника. Однако выска-

12

зываются мнения, что, несмотря на «зрелость», метастазирующий коллоидный зоб является высокодифференцированным раком.

Таким образом, разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные практически оправдано, но не всегда легко осуществимо. Так, практикуемое выделение доброкачественных и злокачественных аналогов во многих частных классификациях(например, опухоли костей) в известной мере условно.

Возвращаясь к вопросу о классификации опухолей по их тканевой принадлежности вообще и при построении частных классификаций, нельзя не отметить наличие больших трудностей, что определяет несовершенство большинства предлагаемых делений опухолей. До сих пор ряд опухолевых форм без твердой убежденности относят к группе соединительнотканных или неврогенных (имеется в виду периферическая невроглия), или даже эпителиальных. Эти трудности порождают группу так называемых неклассифицируемых опухолей и одновременно заставляют сомневаться в обоснованности некоторых классификаций. Особенно много неясного и несовершенного в классификации опухолей, относимых к группе мягкотканных. Несмотря на свою условность и очевидный собирательный характер, понятие «мягкотканная опухоль» вошло в литературу. При этом имеется в виду не столько истинная«мягкость» опухоли по консистенции, сколько то, что она не принадлежит ни к эпителиальным, ни к опорным (кость, хрящ) тканям.

Диагностика и классификация этой группы опухолей особенно трудны, в значительной мере формальны и постоянно пересматриваются. Особенно большие изменения касаются группы сарком.

По первоначальному (вирховскому) представлению, вошедшему во все учебники, саркомой называют злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Отнесение опухолей к группе сарком проводилось в значительной мере по сходству с различными клетками нормальной зрелой соединительной или грануляционной ткани, а также по наличию межуточного вещества, формирование которого приписывалось опухолевым клеткам. Первоначально группа сарком была весьма обширной и внутри нее подразделение шло главным образом по формальным признакам (круглоклеточная, веретенокле-точная, полиморфноклеточная саркома). Далее стали выделять саркомы, в которых улавливались признаки более дифференцированной тканевой принадлежности (хопдросаркома, остео-саркома).

Некоторые опухоли, в недавнем прошлом считавшиеся саркомами, отнесены к группе рака. Например, мелкоклеточный и так называемый овсяноклеточный рак легкого ранее расценивались как саркома.

В интересах практики лечения возникло стремление к постановке гистологически и гистогенетически более точного диагноза, чем простое подразделение сарком только по преобладающим формам клеток, с указанием на исходный тип соединительной ткани(ретикулярная саркома, синовиальная саркома, липосаркома, остеогенная и неостеогенная саркома и т. п.).

Неврогенные опухоли, имеющие соедшштельнотканный вид, до сих пор часто называют нейросаркомами, хотя по существу они таковыми не являются. Вместе с тем дифферепцировка «мягкотканных опухолей» по их тканевой принадлежности в ряде случаев встречает пока непреодолимые трудности. В силу этого классификация опухолей мягких тканей отличается значительным субъективизмом. С большим трудом и совершенно неудовлетворительно дифференцируются резко катаплазирован-ные, собственно соединительнотканные опухоли, неврогенные и мышечные опухоли. Крайне запутан вопрос диагностики ангиогенных опухолей. Оспаривается правомерность диагноза «эндотелиома». Очевидно, формальным является диагноз «пе-рителиома». Много споров вызывает диагноз «перицитома» и т. п.