115

После операций Добромыслова—Терека могут быть тяжелые нарушения со стороны сер- дечно-сосудистой деятельности, обусловленные обширной травматической операцией на брюшпой и грудной полостях. Основная тяжесть состояния обусловлена рассечением на всем протяжении заднего средостения, травма-тизацией крупных нервных стволов и сосудов.

Основным средством профилактики послеоперационных сердечно-сосудистых и легочных осложнений является активное обезболивание в первые 3—4 дня. Снять боль в ране можно различными методами, начиная от наркоза закисью азота и кончая медикаментозными средствами. Максимальный успех дает длительная перидуральная анестезия (3. В. Павлова, 1975), которая надежно снимает боли в ране и обеспечивает активное ведение послеоперационного периода.

После паллиативных операций больные должны находиться под наблюдением врача и получать симптоматическое лечение. При наличии воспалительных явлений назначают антибиотики.

Уход за гастростомой

Снижению гнилостных явлений помогает прием 0,1% раствора перманганата калия (по чайной ложке 2—3 раза в день) или соляной кислоты (чайная ложка 10% раствора на V4 стакана воды 3 раза в день). При возникновении болей, связанных с прорастанием соседних органов, применяют наркотики. Раздраженную и мацерировапную кожу вокруг гастростомы следует смазывать индифферентной мазью и присыпать толстым слоем гипса. Желательно, чтобы больной пережевывал пищу и вводил ее через воронку в желудок. В этих случаях включается в пищеварение важный акт— обработка пищи в ротовой полости, больной ощущает ее вкусовые качества и активнее протекают пищевые рефлексы.

После радикального хирургического лечения больные нуждаются в систематическом - на блюдении, особенно в течение первого года. После операции Добромыслова—Терека остаются два свища, за которыми нужен уход. После резекции пищевода с одномоментным внутригрудным анастомозом иногда наблюдается длительный пилороспазм, ряд расстройств, связанных с пересечением блуждающих нервов, и эзофагиты. Первые месяцы после загрудинной или предгрудинпой пластики пищевода могут наблюдаться затруднения прохождения пищи по искусственному пищеводу. Таким больным следует рекомендовать измельченную пищу и антиспастические средства. Основная масса больных, благополучно перенесших резекцию пищевода с одномоментным наложением ии-

щеводно-желудочного внутрпплев-рального анастомоза пли пластику пищевода кишкой, чувствуют себя хорошо и в ряде случаев вполне трудоспособны.

Лучевое лечение. В прошлом делались попытки использовать ионизирующее излучение для лечения рака пищевода. Иногда они оказывались обнадеживающими: снимались боли,

.улучшалась проходимость пищевода, некоторым больным удавалось продлить жизнь. Однако вплоть до 40-х годов это были ампирические искания. Только с развитием радиобиологии, физики ионизирующих излучений, дозиметрии, новых источников излучения и технических средств появились научные обоснования лучевой терапии.

В настоящее время лучевое лечение широко применяется для радикальной и паллиативной терапии рака пищевода. Используются рентгеновское излучение, гамма-излучение Сs или Со, тормозное излучение и быстрые электроны. Весьма обнадеживающие результаты получены при облучении плотпоиопизи-рующими ядерными частицами.

Методы подведения излучения к патологическому очагу зависят от энергии излучения и аппаратуры, имеющейся в распоряжении врача. Применяются разные варианты дистанционного

116

статического пли подвижного облучения источниками указанных выше излучений. Cs, Co и Ra используют, кроме того, и для внутрнполостного облучения.

Вобщем плане задача облучения сводится к созданию в заданном объекте грудной полости

—в области средостения — цозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра с поперечным диаметром 4—6 см и длиной избирательно в пределах 10—18 см. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль и в пределах 3—5 см по обе стороны видимых ее границ как бы здоровую степку пищевода— возможные участки внутристеночиого распространения раковых клеток, а также региопарпые околопищеводные лимфатические узлы. Оптимальная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли

пищевода, составляет 6000—7000 рад. при облучении о раз в педелю и разовой очаговой дозе 150— 200 рад ; (если облучение осуществляется через решетку, дозы-соответственно увеличиваются).

При статическом облучении кожные поля располагаются по периметру грудной клетки (максимально возможное количество полей: 18—22 при рентгенотерапии, 3—4 при гамматерапии, 1—2 при использовании излучений высоких энергий). При подвижном облучении ротация проводится в пределах 180— 360°.' Следует иметь в виду наметившуюся в последнее время тенденцию к повышению разовых доз излучения и удлинению интервалов между сеансами.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных препаратов в специальном зонде в просвет пищевода. Зонд соответственно месту нахождения радиоактивных препаратов имеет резиновый цилиндрический баллон. При раздувании баллона воздухом радиоактивные препараты занимают в нем центральное положение и, располагаясь таким образом на некотором расстоянии от поверхности опухоли, обеспечивают относительно гомогенное ее облучение. Положение радиоактивных препаратов в пищеводе контролируется просвечиванием в рентгеновском кабинете. Длительность каждой такой внутриполостной аппликации, повторяющейся через 1—2 дня, в зависимости от мощности дозы составляет обычно 2—5 ч. Разовая поглощенная доза в опухоли175—250 рад, суммарная очаговая доза— 6000—8000 рад. Практика показала, что больные зачастую трудно переносят полный курс внутриполостного облучения. Кроме того, на лучевое лечение часто поступают больные с наличием периэзофагальной инфильтрации. С учетом этих обстоятельств целесообразно сочетанное применение внутриполостного и наружного облучений. Следует подчеркнуть, что при сочетанной лучевой терапии имеет место более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем в отдельности при каждом из используемых вариантов облучения. Достоинством сочетания является также уменьшение интегральных доз по сравнению с -од ним наружным облучением.

Возможны различные сочетания внутриполостного и наружного облучения. При достаточной ширине просвета суженного опухолью пищевода вначале можно проводить внутриполостное облучение. При резко суженном просвете сочетанную лучевую терапию следует начинать с наружного облучения.

Называя оптимальные поглощенные дозы, следует помнить, что большие дозы повышают местный эффект лучевой терапии, однако соответственно увеличивается частота и тяжесть осложнений. Иногда до начала лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастро-CTOMV, которую можно снять после эффективного лечения. Однако с гастростомой, по нашему мнению, спешить не следует, так как почти всегда после 10—15 сеансов облучения проходимость пищевода улучшается и больные начинают удовлетворительно питаться. С другой стороны, ранняя гастростомия целесообразна потому,

117

что она позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние поддиафрагмальных лимфатических узлов и печени, .а затем обоснованно выбирать радикальное или паллиативное

.лечение.

Если предварительно была произведена реканализация пищевода, уменьшение размеров опухоли под влиянием лучевого воздействия создает условия для«проскакиванпя» в желудок пищеводного протеза, который затем отходит с каловыми массами.

Во время лучевого лечения вазначают высококалорий-яую пищу, богатую протеинами и витаминами. Пища должна быть теплой, жидкой или полужидкой копснстеп-зции («трубочный» стол) и приниматься часто, мелкими порциями.

Практика выбора метода леченпя, наиболее целесообразного у конкретного больного, показала, что при опухолях, растущих главным образом в просвет пищевода, следует оперировать боль-заых, а при опухолях, растущих кнаружи, отдавать предпочтение лучевой терапии .(рис. 50, 51). При этом должны быть приняты во внимание стадия и другие особенности заболевания, а также -состояние больного.

При выборе метода лечения следует учитывать возможности каждого метода лечения(хирургического пли лучевого) или их комбинации. В этом отношении взаимопонимание и совместная деятельность хирурга и лучевого терапевта имеют первостепенное значение.

Показанием к радикальной лучевой терапии при раке пищевода служат:

1)достоверный диагноз злокачественной опухоли;

2)отсутствие отдаленных метастазов;

3)ограниченная протяженность поражения;

4)удовлетворительное общее состояние больного и показателей темопоэза.

Принципиально следует учесть, что паллиативное лучевое лечение возможно v большинства больных раком пищевода, за исключением тех,. у которых имеются перфорация опухоли и отдаленные метастазы, а также выражена кахексия. Применение лучевой терапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состояния.

Наличие метастазов, появляющихся рано в регионарных лимфатических узлах первого порядка (на стенках пищевода'), но служит препятствием к радикальному лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго порядка(в средостении и корнях легких) также не исключают возможность радикальной лучевой терапии. Метастазы опухоли в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и органы (печень и др.) делают радикальное лучевое лечение нецелесообразным.

Туберкулез легких в активной форме обычно служит препятствием к лучевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением наступает генерализация или обострение туберкулезного процесса. Однако в некоторых случаях может быть произведена попытка лечения этих больных па фоне специфической противотуберкулезной терапии.

Обезвоженных, слабых и истощенных больных следует готовить к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, введением растворов электролитов. Вместе с тем следует иметь в виду, что даже паллиативное лечение таких больных редко оказывается успешным.

Нарушение сердечной деятельности и функции почек, гипертоническая болезнь, а также диабет ограничивают, но не исключают возможности лучевой терапии при раке пищевода. Требуются лишь строгая индивидуализация лечения(уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием.

118

Острые воспалительные процессы и изменения со стороны крови(резко выраженная аномпя. лейко- н днмфопелия) могут затруднить применение лучевого лечения. Именно в таких случаях особое значение приобретает сочетание различных терапевтических мероприятий.

Раннее обращение больного, небольшие местные изменения, общее удовлетворительное состояние, отсутствие выраженных легочпо-сердечных изменении, наличие нормальных кожных покровов прп хорошей реактивности организма дают все основания к радикальному лучевому лечению.

Цель паллиативной лучевой тораппп — апалъгетпческнй эффект, устранение функциональных нарушений, обусловленных опухолью, продолжение жизни и сохранение работоспособности. Особо следует помнить, что облучение с паллиативной целью показано после неудачной попытки радикального хпрургп-ческго лечения— пробной торактомомпи. Проследуя паллнатпв-Бые цели, можно попытаться облучать наряду с первичной опухолью и солнтарпые метастазы (надключичные, легочные п др.). Однако необходимо помнить, что для получения необходимого эффекта поглощенная доза должна достигать5000— 6000 рад за 5—6 пед. Это технически трудно выполнить. Результаты паллиативного лечения в отдельных случаях могут быть сравнимы с результатами радикального облучения.

При выборе метода лечепия существенное значение имеет.локализация опухоли в пищеводе.

Опыт показал, что при раке нижней третей пищевода методом выбора является оперативное вмешательство, тогда как при раке средней трети — лучевое лечение.

На эффективность лучевого лечения существенно могут влиять примененная методика п техника облучения. Выбор наиболее подходящих условий облучения должен быть обязательно связан с одновременным применением комплекса меропрпятий, направленных на повышение реактивности больного и профилактику сопутствующих облучению реакций организма.

Подобно тому как при хирургическом лечении операция сама по себе не может обеспечить лечебный успех и ведение предоперационного и послеоперационного периодов является -су щественным условием хорошего исхода, при лучевой терапии пред-и послелучевоп периоды имеют немаловажное значение. Однако к этим двум периодам при лучевом лечении присоединяется довольно длительный (около 2 мес) «лучевой период». Именно в этом периоде процессы выздоровления особенно сложны, разнообразны и весьма индивидуальны. Они зависят от многих факторов, в том числе от сопутствующих лечебных мероприятий, от умения применять их на пользу больного.

Лучевому лечению предшествует ряд подготовительных мероприятий: 1) составление плана основного (лучевого) и дополнительного лечения; 2) снятие «поперечного среза» грудной клетки на уровне середины опухоли; 3) нанесение на срез схемы расположения внутренних органов, выбор кожных полей или зон облучения, а также ориентиров для центрации рабочих пучков излучения; 4) определение расстояний (источник излучения — кожа, опухоль) или радиуса л угла качания, размеров щели диафрагмы и других технических параметров; 5) дозиметрический расчет лучевой нагрузки на органы и ткани грудной клетки— составление карт дозного поля при заданной поглощенной дозе в очаге; 6) перенесение на кожу меток входа и выхода центрального рабочего пучка излучения— ориентиров, обеспечивающих точность наводки рабочих пучков излучения на опухоль. Иногда на кожу наносят и контуры входных полей.

Укладка больного и ориентация рабочего пучка излучения в отношении опухоли, осуществляемая по кожным меткам, контролируются рнтгеноскопией, рентгенопли гаммаграфией. Для этого пищевод контрастируется взвесью сульфата бария.

119

Лучевой терапии рака пищевода сопутствуют лучевые реакции со стороны окружающих здоровых тканей и органов, а также всего организма.

Могут возникнуть ларингит, трахеит, эзофагит, пульмонит, дерматит, лимфо- и лейкопения, явления интоксикации, нарушения функции нервной и эндокринной систем, обмена веществ.

В конечном счете в тканях, локализующихся в области значительных поглощенных доз излучения, развиваются фиброзные изменения, которые иногда могут давать «малую» клинику (легкие и др.) или даже протекать бессимптомно (сердце). Клинические наблюдения показали, что доза на спинной мозг не должна превышать 4500 рад за 4—5 нед; толерантность органов и тканей, окружающих брюшной отдел пищевода, значительно меньше, чем нормальных тканей шеи и средостения; эзофагит появляется после подведения к пищеводу в среднем3000 рад за 3 нед.

Особо следует сказать об опасности перфорации опухоли в соседние органы или сосуды средостения во время или после курса лучевого лечения. При больших опухолях, когда мышечный слой стенки пищевода и слизистая оболочка разрушаются, такой исход весьма вероя-

Степень выраженности лучевых реакций весьма непостоянна. Реакции не всегда адекватны энергии излучения, варианту облучения п дозам, несмотря на то, что эти факторы несомненно играют роль в объеме и выраженности реакции. Осложняющие лучевую терапию явления хотя и представляют в клиническом отношении ряд особенностей, однако лечение их проводится по общим правилам. Следует иметь в виду, что после перенесенных лучевых реакций организм никогда не возвращается к исходному состоянию. Именно это обстоятельство делает весьма трудным п малоперспективным повторную лучевую терапию при рецидивах опухоли пищевода. Во всяком случае она должна предприниматься не раньше, чем через 6 мес после окончания первого курса, и при условии отсутствия значительных после-лучевых повреждений.

И. А. Переслегин и А. И. Барканова (1965) непосредственно после статической и ротационной гамма-терапии и рентгенотерапии через решетку у179 больных раком пищевода зарегистрировали следующие результаты: полное исчезновение опухоли— у 15%, значительное уменьшение — у 27%, уменьшение— у 49%, прежние размеры — у 7%, увеличение опухоли

— у 2% больных.

И. Л. Гусева (1967), используя подвижную гамма-терапию "'^Cs, достигла клинического излечения у 40% больных, паллиативного успеха—у 56,8%, лечение было неэффективным у 3,2% больных. При сочетанной дистанционной и внутриполост-адой гамма-терапии ^Со Т. П. Евстигнеева и 3. Ф. Лопатпикова (1961) получили следующие непосредственные результаты: значительное улучшение — у 51%, улучшение—у 45%, без изменений — у 3 % больных.

Результаты лучевой терапии рака пищевода 1000 больных (после статического или подвижного облучения, излучения различных энергий и при разных локализациях опухоли), опубликованные А. И. Рудерманом в 1968 г., следующие: клиническое излечение — у 35% больных, паллиативный эффект — у 39%, неэффективность лечения—у 26%. Эти данные мало изменились за последние годы. Под «клиническим излечением» понималось исчезновение клинических симптомов и рентгенологических. признаков рака пищевода, а под «паллиативным эффектом» — сохранение жалоб или рентгенологических изменений, подозрительных на частичное сохранение злокачественной опухоли.

120

Локализация опухоли в пищеводе сказывается на результатах лучевой терапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода. При раке шейного и брюшного отделов результаты менее благоприятные.

Отдаленные результаты лучевой терапии больных раком пищевода, отнесенных А. II. Рудерманом (1968) в группу «клинически излеченных», были следующие: более 2 лет жили 28% больных, 3 лет— 16%, 4 лет — 6%, 5 лет — 4%. По данным Г. А. Зедгенпдзе, после статической рентгенотерапии более-2 лет жили 41% больных, а после статической гамма-терапии— 55%, более 3 лет—3% и 5 лет— 1%. По нашим наблюдениям в ОНЦ АМН СССР (1973) после гамма-терапии прожили 1 год—47,1%, 3 года— 14,6%, 5 лет—4,7% больных. По данным Kuttiiig и Wcitzel после лучевой терапии свыше о лет жили 1,6 % больных, Nielseu — 4,2 %, Gunning — 5,2 %, Poschi — 4%, Diethcleni — 7,4%, Schorer — 1,7% больных.

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии рака пищевода, ошибочно во всех случаях отождествлять видимое исчезновение опухоли с излечением.

» Изучение патогенеза больных, окончивших курс лучевой терапии с оценкой«клиническое излечение», показало, что примерно 35% из них умирают от метастазов, 35% —от рецидива опухоли, а 30% — от причин, не связанных со злокачественным процессом (А. И. Рудермап). Последняя группа включает н больных, причина смерти которых может быть связана с луче- г.ымп повреждениями. Метастазы после лучевой терапии(если. объем дозного максимума выбран правильно) обычно появляются вне облученного средостения. Иногда они выявляются:

во время курса лечения, что указывает на наступившую генерализацию процесса. В этих случаях лучевая терапия соответственно должна быть сведена к паллиативной.

У других больных метастазы появляются намного позже, в сроки, превышающие «обычное» течение болезни. Напомним, что, по данным В. II. Казанского, продолжительность жизни нелеченных больных раком пищевода, т. е. при «обычном» течении болезни исчисляется в среднем о мес с момента установления диагноза, а видимые метастазы рака пищевода за это время успевают развиться главным образом в средостении. При раке пищевода во многих макроскопически, казалось бы, неизмененных лимфатических узлах при целеустремленном гистологическом исследовании удается обнаружить раковые клетки. Все это дает основание считать, что наблюдающееся нередко после лучевой терапии позднее развитие отдаленных метастазов связано с удлинением (по сравнению с «натуральным») срока жизни. Что же касается метастазов необычной локализации (мозг, кости черепа п конечностей, органы брюшной полости и т. д.), которые можно видеть после лучевого лечения, то, по нашему мнению, их следует связать с извращением нормальной лимфодинамики в результате неизбежных, вызванных лучевой терапией, рубцовых изменений в средостении. В то же время наблюдающаяся у некоторых больных бурная генерализация процесса во время курса лучевой терапии или в ближайшие за ней сроки должна быть связана прежде всего с биологическими особенностями данной опухоли. В этом плане гистологическая структура опухоли, по нашим наблюдениям, не имеет большого значения, за исключением мелкоклеточного рака, при котором почти всегда течение заболевания более «агрессивное».

Рецидивы опухоли после лучевой терапии возникают иногда на месте бывшей опухоли, иногда несколько выше или ниже. Появляются они в разные сроки, иногда спустя много лет (5— 8 лет и даже более). Следует думать, что в этих случаях комплексы раковых клеток, оказавшиеся стойкими к данной поглощенной дозе излучения и длительно находящиеся в покое, под влиянием каких-то сдвигов в организме вновь приобрели биологическую активность. Имеется основание утверждать, что полное излечение таких больных могло бы наступить при

121

более высокой поглощенной дозе излучения. Такое утверждение основывается на достоверном факте — отсутствии после лучевой терапии у некоторых умерших больных в стенке пищевода раковых клеток, хотя предлучевая биопсия документировала наличие злокачественной опухоли.

Примечательно, что разрушенная раковой опухолью па большом участке слизистая оболочка пищевода полностью восстанавливалась, н только рубцы в подслизистом и мышечных слоях свидетельствовали о бывшем здесь до облучения раке. Заметим кстати, что иногда последнее обстоятельство может деформировать пищевод и создавать рентгенологическую картину сужения просвета, а также ригидности стенок, неотличимую от рака. В таких случаях используемые в настоящее время методы диагностики оказываются недостаточными для установления факта излечения.

Сопоставление длительности жизни больных после хирургического лечения и после лучевой терапии не показывает особых преимуществ одного из этих методов. Однако с практических позиций важно не только, сколь долго прожил больной, но и как прожил: трудоспособным и активным или инвалидом, пли тяжелобольным? В этом плане обращает па себя внимание сравнительно высокий процент среди закончивших курс лучевого лечения«соматически благополучных» пациентов, сохранивших трудоспособность.

Естественно, что лучевая терапия рака пищевода подобно любому другому методу лечения нуждается в дальнейшем совершенствовании. Однако уже теперь различные аспекты лучевого лечения рака пищевода изучены достаточно хорошо. Возможность получения паллиативного эффекта у многих больных и радикального у некоторых; широкий контингент больных, подлежащих лучевой терапии, в том числе исключенных из сферы радикального хирургиче-

ского лечения; практическое отсутствие опасных для жизни осложнений при правильном проведении лучевой терапии — эти преимущества делают ее в настоящее время ведущим методом лечения у большинства заболевших раком пищевода.

Комбинированное лечение. Лучевая терапия иногда предшествует оперативному вмешательству и является, таким образом,. первым этапом комбинированного лечения. При этом облучение имеет целью устранение сопутствующих воспалительных явлений XI повреждение наиболее чувствительных элементов опухоли, что влечет за собой уменьшение ее размеров и нередко-может сделать ее операбельной. Наряду с этим наступает развитие соединительной ткани и инкапсуляции оставшихся раковых комплексов, облитерация мелких сосудов и лимфатических путей, гиалинизация стенок артериол, т. е. понижение васкуля-ризации всей стромы опухоли. Иначе говоря, развиваются изменения, ухудшающие возможности метастазирования. Мы считаем, что суммарная поглощенная доза в опухоли должна доводиться в таких случаях до 3000—4000 рад, а хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 2 нед после окончания лучевой терапии.

Трудности оперативного вмешательства после облучения преувеличены. Все сводится к срокам между облучением и операцией.

Другой возможный вариант комбинированного лечения— радикальная операция и последующая лучевая терапия — нам представляется малоперспективным. В самом деле, если во время операции были удалены все элементы злокачественной опухоли, то отсутствует объект для лучевого воздействия, если же таковые остались, то необходим полный курс лечения, который у ослабленных операцией больных обычно невыполним. Послеоперационное облучение должно начинаться после снятия кожных швов, проводится с большой осторожностью и относительно сниженными разовыми дозами. Суммарная доза не должна превышать 6000 рад.