22

совокупность их нередко осложняет положение больного, делает рискованным и подчас невозможным лечение.

МЕСТНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти критерии достаточно хорошо изучены и с давних нор служили основными вехами в -ре шении вопросов лечения.

Локализация опухоли в органе и обусловленные этим анато-мо-физиологические нарушения являются основой появления клинических, рентгенологических и эндоскопических симптомов заболевания, которые служат главным поводом для постановки диагноза, выявления осложнений и выработки предварительного плана лечения. Например, пилороантральный рак желудка, сопровождающийся стенозом привратника, диагностируемый клинически и рентгенологически, рисует хирургу наиболее вероятный предварительный план лечения(резекция желудка или обходной анастомоз). При данной ситуации хирург учитывает все возможные влияния такой локализации опухоли на организм, а именно нарушения водно-электролитного обмена, голодание и пр.

Наличие опухоли и обусловленное ею последующее хирургическое лечение вносят в организм целый ряд анатомо-физиоло-гических изменений, связанных со специфическими функциями органа. Например, рак легкого и операция по этому поводу вносят перестройку в функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы.

Анатомический тип роста опухоли. Накопилось достаточно наблюдений, показывающих, что судьба больных зависит от типа роста опухоли. Опухоль с определяемыми границами роста более благоприятна; инфильтративная опухоль с трудно определяемыми границами менее благоприятна. В отношении рака желудка это наглядно доказал М. Ш. Ахметов (1972).

При экзофитно растущих опухолях, имеющих четкие границы, допустимо расширение показаний к операции вплоть до применения комбинированных резекций. В случаях сомнительной операбельности при больших энзофитно растущих опухолях необходимо решаться на операцию, а при инфильтративном росте расширение показаний к оперативному лечению не оправдано. При сомнительной операбельности пнфильтратпвных опухолеи, установленной при детальном обследовании, разумнее отказываться от оперативного лечения в пользу терапевтического.

О том, как влияет на прогноз хирургического лечения анатомический тип роста опухоли, могут служить наблюдения, полученные сотрудником ОНЦ АМН СССР . ГН. Меликидзе (1976). Он изучил результаты вскрытий больных, погибших от послеоперационных осложнений, и выявил разные возможности для радикальной операции в зависимости от анатомического типа роста опухоли (табл. 5).

Таблица 5

Анатомический тип роста опухоли и радикальность операции при раке проксимального отдела желудка

23

Перефразируя известное выражение Witzel, развиваемое в cвое время 11. II. Петровым и К. Л. Березовым по отношению к опухолям с разным анатомическим типом роста, можно сказать:

при небольших экзофитных опухолях нужна большая операция, а при больших экзофитных опухолях — еще большая операция. При небольших эндофитных опухолях нужна самая большая операция, а при больших инфильтративных опухолях следует отказаться от нее.

Инфильтративный тип роста опухоли чаще заставляет склоняться к терапевтическому лечению и расширять поля воздействия лучепой терапии.

Гистологическое строение опухоли и степень ее анаплазии имеют немаловажное значение для выбора метода лечения. Гистологический диагноз, часто единственный, даст возможность решить, какому лечению подлежит опухоль— хирургическому или терапевтическому. Чем выше дифференцировка клеточных элементов опухоли, тем больше основания рассчитывать на успех хирургического лечения и тем более допустимо» расширение показаний к хирургическому лечению при сомнительной операбельности.

Гистологическое строение опухоли определяет в основном отношение врача к выбору метода лечения и поэтому является важнейшим критерием местных особенностей заболевания. Имея заключение о гистологическом строении опухоли, врач определяет, подлежит ли больной терапевтическому или хирургическому лечению. Например, при опухоли средостения гистологическое заключение (лимфогранулематоз или невринома) определяет принципиально разное отношение врача. Чрезвычайно' важно и определение степени дифференцировки клеточных элементов опухоли. При недифференцированной опухоли часто приходится отказываться от лечения. Прилагая цитируемое выше выражение к хирургическому значению степени анаплазии клеточных элементов опухоли, можно сказать: при небольшой дифференцированной опухоли нужно делать большую операцию, при большой дифференцированной опухоли — еще большую операцию. При небольшой недифференцированной опухоли нужно делать самую большую операцию, при большой недифференцированной опухоли— отказываться от операции.

Самым неблагоприятным оказывается сочетание инфильтративного рака с высокой степенью анаплазии. В таких случаях прогноз наиболее неблагоприятный, и часто приходится отказываться от применения методов местного воздействия(хирургических и лучевых) в пользу лекарственных. Например, при инфильтративном и недифференцированном раке желудка с регионарными метастазами и прорастании в левую долю печени в большинстве случаев от операции приходится воздерживаться, так как она малоперспективна. При таком же распространенном раке желудка, но экзофитном и высокодифференцированном следует идти на комбинированную операцию.

Стадия заболевания. Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она определяет вид лечения и дает ориентировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании клинических признаков — величины опухоли, степени поражения органа, перехода на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации,

24

величины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и контроля за своевременной диагностикой злокачественных опухолей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и подробно описана в специальных .главах, но общим для всех опухолей является деление их течения на четыре стадии.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов. При II стадии опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа.

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям принято в нашей стране. Во многих странах существуют свои классификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения, исключает сравнимость результатов, полученных специалистами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая уже находит применение в СССР

Международная классификация опухолей наиболее широко применяется при раке молочной железы и гортани. В основу классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и метастазов (М). Каждый из элементов системы TNM имеет несколько градаций, характеризующих степень распространения злокачественной опухоли. Например, для рака молочной железы по отечественной классификацииI стадия будет соответствовать стадии международной классификацииT1NOMO. Эта система дает больше возможностей предусмотреть все многообразие течения злокачественной опухоли, так как может более подробно характеризовать и первичную опухоль, и регионарные лимфатические узлы, и отдаленные метастазы.

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения.

Существуют основные четыре клинические группы. К I группе относятся все больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1а) и больные с предопухолевыми заболеваниями (16). Больные 1а группы по мере установления диагноза или совсем снимаются с учета или переходят в другие группы. Ко II клинической группе относятся все больные, требующие специального и радикального лечения. Больные, которым необходимы паллиативные операции, к этой группе не относятся. В III клиническую группу входят больные, которым уже проведено радикальное лечение и они практически здоровы. Если у больных этой группы в дальнейшем появляются рецидивы и метастазы, то их относят коII группе при возможности радикального лечения и к IV — при невозможности его. К IV клинической группе относят всех больных с запущенными онкологическими заболеваниями, подлежащими лишь симптоматическому лечению.

При современных возможностях хирургии, лучевой терапии и лекарственных методов лечения нередко можно с успехом помочь больному и добиться многолетней ремиссии даже при IV стадии заболевания, и отнесение больного сIV стадией заболевания кIV клинической группе может быть ошибочным. Примером могут служить рак молочной железы, злокачественные опухоли яичников, хорионэпителиома матки — заболевания, при которых пятилетние благоприятные результаты лечения не являются большой редкостью даже приIV стадии распространения процесса.