122
Комбинированное лечение рака пищевода не нашло еще большого распространения, хотя оно вполне оправданно.
Предоперационная лучевая терапия позволила повысить опе-рабельпость. Так, при опухоли пищевода протяженностью до 8 см операбелыюсть повысилась в 2 раза. По данным МНИОИ им. II. А. Герцена, при комбинированном лечении рака средней трети пищевода пятилетняя выживаемость составила около 40 % (А. И. Пирогов, А. С. Мамонтов, Н. II. Паплияп, 1977).
Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. По степени своей злокачественности он находится между самыми злокачественными опухолями и опухолями, текущими сравнительно доброкачественно. Полеченный рак пищевода всегда имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет5 или 8—10 мес с момента появления первых признаков болезни. Известны случаи продолжительности жизни в 2—3 года без какого-либо лечения.
К сожалению, хирургическое лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости. Так, Krebs л Scheming (1965) проводят сводные данные о 7254 радикальных операциях по поводу рака пищевода. Пятилетняя выживаемость составляла в среднем8—10%, послеоперационная летальность 25— 40%. Лучевое лечение не дает таких результатов. Единичные
больные живут более5 лет. Однако при этом лучевое лечение применено у значительно большего числа заболевших.
Наряду с этим обращают на себя внимание результаты лечения рака пищевода, полученные отдельными исследователями. Например, по данным Pearson (1969), более 5 лет жили 11% из 363 оперированных и 20% из 99 больных, подвергшихся лучевой терапии. Эти достижения свидетельствуют о возможностях дальнейшего совершенствования существующих методов лечения рака пищевода.
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
В желудке встречаются эпителиальные и неэпптелиальные доброкачественные опухоли.
Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы и полипоз)
Полипы желудка (рис. 52) составляют 5—10% всех опухолей желудка, чаще бывают у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем жещины.
Вопрос о возможности перехода полипа желудка в рак подтверждается многочисленными наблюдениями клиницистов и патологоанатомов, однако о частоте малигнизации полипов желудка имеются разноречивые данные; этот показатель колеблется в широких пределах—2,8— 60%. Это можно, по-видимому, объяснить тем, что в отношении тактики лечения полипов желудка нет единой точки зрения. Одни хирурги ставят широкие показания к раннему хирургическому вмешательству, другие предпочитают динамическое наблюдение и оперируют больных при переходе полипа в рак.
Чаще злокачественное превращение полипа начинается с основания. Широкое основание, хрящевая консистенция, наличие изъязвления в центре пли у основания— характерные макроскопические признаки малигнизации полипа.
123
Патологическая анатомия. Следует различать полипы, возникшие в слизистой оболочке на почве регенераторных нарушений (воспалительно-реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фиброаденомы). Провести четкую границу между двумя этими видами полипов иногда трудно ввиду частых воспалительных изменений, сопровождающих фнброаденомы.
Полины желудка локализуются (примерно в 80%) главным образом в антральном отделе, по могут развиваться п в других отделах. В области кардии полипы встречаются чрезвычайно редко.
Размер н внешний вид полипов разнообразны (рис. 53, 54), но наиболее часто они представляются в виде гриба, паппл-ломы или цветной капусты. Необходимо различать полип на ножке и широком основании, последняя форма должна настораживать в смысле озлокачествлення, особенно если полип достиг значительной величины.
Микроскопически полип состоит из соедпнптельнотканной основы и гипертрофированной или атрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и покровного эпителия. В зависимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов п грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные, грануляционные полипы.
Свое начало полипы берут в покровном эпителии слизистой оболочки желудка. В полипах преобладает разрастание фиброзной ткани, сохранен цилиндрический эпителии с небольшим количеством трубчатых желез, иногда кпстозно расширенных, Полины желудка могут быть чисто аденоматозиого строения. Лденоматозный полппоз иногда поражает весь же-лудочно- кишечный тракт, нередко являясь семейным заболеванием нескольких поколений. Иногда он проявляется уже в детском возрасте. Аденоматозные полипы желудка могут также развиваться из гетеротопнческих зачатков поджелудочной железы пли из эпителия кишсчтшка(брупнеровы железы).
Основной классификацией полипов является деление на доброкачественные и злокачественные. П. Л. Краевскпй (1934) подразделяет полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные, что в известной мере иллюстрирует динамику их малигнизации. А. В. Мельников отличает доброкачественные полипы, злокачественные полипы и рак из полипа, когда самого полипа уже нет, а выявляется типичный рак желудка при наличии нескольких полипов по соседству.
Клиника. Возможно существование полипов без клинических симптомов, в подобных случаях они являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании.
Болевая симптоматика, часто наблюдающаяся при полипах желудка, в значительной степени обусловлена степенью выраженности гастритических явлений, на фоне которых существует полип. В большинстве случаев боли локализуются в подложечной области, вначале имеют связь с приемом пищи, а затем приобретают не зависящий от приема пищи характер. Если полипы закрывают выход из желудка, то у больного появляется рвота. Полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в привратнике, вызывая приступы резких схваткообразных болей в подложечной области с иррадиацией по всему животу. Больные жалуются на горький вкус во рту, тошноту, отрыжку. Аппетит не страдает. В случае нерезкой выраженности этих симптомов больные могут годами не обращаться к врачу.
При изъязвлении полипа наблюдаются умеренные желудочные кровотечения(положительная реакция па скрытую кровь в кале), а в более выраженных случаях выявляется кровь в рвотных массах, дегтеобразный характер стула. Могут наступить обычные для кровопотери признаки: слабость, бледность кожных покровов, вторичная гппохромная анемия.
124
Малппшзацня полипа наступает исподволь: отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, т. е- развиваются признаки, характерные для рака желудка. Следует отметить, что начало перехода полипа в рак не удается уловить ни клинически, ни рентгенологически. Поэтому больные, у которых выявлены полипы желудка, должны находиться под систематическим динамическим наблюдением онколога; при малейшем подозрении на злокачественное превращение полипа больного следует подвергнуть радикальному оперативному
лечению.
Диагностика. Распознавание полипов желудка в значительной мере зависит от выраженности сопутствующего ахилического гастрита, который вынуждает больного обратиться к врачу. Анамнез и особенно рентгенологическое исследование имеют решающее значение.
Рентгенологически полип проявляется округлым или овальным дефектом наполнения диаметром от 0,5 до 2—3 см, с четкими ровными очертаниями. Дефект расположен на фоне неизмененной слизистой оболочки, перистальтика сохранена.
Если полип имеет ножку, иногда довольно длинную, при просвечивании можно отметить смещаемость дефекта и увидеть ножку в виде полосы просветления, пересекающей складки слизистой оболочки желудка и подходящей к дефекту наполнения. При множественных полипах определяется несколько характерных для полипа дефектов с сохраненным между ними рельефом слизистой оболочки.
При диффузном полипозе дефекты наполнения, соответствующие полипам, расположены кучно, граничат друг с другом и между ними не прослеживаются складки слизистой - обо лочки.
Папплломы дают картину дефекта с полициклическнми очертаниями, нередко с ячеистым рисунком, образованным бариевой взвесью, расположенной между сосочками опухоли.
Аденомы дают большие дефекты наполнения, нередко с по-лпциклическпми контурами. При изъязвлении в центре дефекта видно депо контрастной массы.
Лечение. С развитием техники фиброгастроскопических исследований(рис. 55), когда желудочные заболевания стали визуальными, тактика лечения полипов изменилась. Фиброгастроскоппя позволяет определить показания к операции п объем вмешательства. Более настойчиво рекомендовать операцию следует при крупных полипах, на широкой ножке, расположенных в теле и проксимальном отделе желудка, длительно существующих, имеющих тенденцию к росту. Мелкие полипы при отсутствии малигнизации, выявляемой путем гастробиопсии, подлежат динамическому фиброгастроскопиче-скому наблюдению. Полипы, в которых выявлена малнгниза-ция, при биопсии следует рассматривать как рак желудка; при них следует выполнять резекцию желудка с удалением регионарных лимфатических -уз лов.
При выявлении одиночных полипов диаметром до1,5 см, протекающих бессимптомно, локализующихся в антральном отделе, не обнаруживающих при динамическом рентгенологическом и гастроскопическом наблюдении роста или изъязвления, больные дожны находиться под наблюдением врача и подвергаться контрольному исследованию не реже одного раза в 6 мес. Оперативное лечение им не показано.
При множественных полипах показана субтотальная резекция желудка, а иногда гастрэктомия. Операцией выбора при полипах является резекция желудка. При операциях меньшего объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с ближайшим участком слизистой оболочки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка.