189

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холан-гиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множественными. Аденома печени пальпируется как тугоэластическое или плотное образование. Кавернозная ангиома дает ощущение мягкой, легко сжимаемой опухоли; при наличии фиброза и кальциноза ангиома может иметь плотную или неоднородную консистенцию. В ряде случаев опухоль имеет ножку и тогда обладает значительной подвижностью.

Врожденные солитарные печеночноклеточные аденомы потенциально злокачественны, равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.

Клиника. Небольшие опухоли обычно протекают бессимп-томно и выявляются как -слу чайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того или иного органа необходимо провести дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирургическая тактика и прогноз. Решающую роль в подобной ситуации играют срочные морфологические методы исследования. В ряде случаев при крупных опухолях клинические проявления связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани(паренхима печени и желчные пути), а также с различными осложнениями(разрыв опухоли, тромбоз, образование абсцесса и др.).

Лечение. При клинических признаках опухоли и подтверждении диагноза данными объективного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмоперитонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, которые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными— из элементов печеночной ткани и вторичными — метастатическими.

Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени относятся также первичная меланома и эктопическая хорион-эпителиома. Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у 1,2% умерших от рака обнаруживается рак печени; в некоторых странах Азии эта цифра достигает 33,9%, а в Африке—50,9%. Явная географическая зависимость заболеваемости первичным раком печени отмечается и в СССР: она гораздо выше на юго-востоке страны, чем в европейской части.

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени придается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше50 лет, однако нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

190

вых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак печени,, как правило, представляет собой отдельный узел или конгломерат крупных узлов. При возникновении рака на фоне цирроза множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак(исходящий из паренхимы печени) и холангиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак (Lin, 1970). Мета-стазирование при первичном раке печени чаще происходит по кровеносным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипеченочные метастазы обычно поражают те отделы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие отношение к первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявлений заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в правом подреберье. К этим симптомам вскоре присоединяется боль. Увеличение печени и пальпируемая опухоль— наиболее частые диагностические признаки рака печени. Однако при диффузном раке, развивающемся на фоне цирроза, эти симптомы могут отсутствовать. Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и .тд.). Нередко местные проявления опухоли маскируются метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщивших ряд отечественных и зарубежных статистик, среди 419 больных первичным раком печени разрыв опухоли с внутрибрюшинным кровотечением наблюдался у50 (11,9%) больных; почти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся также выраженная гепатомегалия, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки, одышка. В то же время высокая температура не служит препятствием к радикальному лечению: по этой же сборной статистике из289 больных, оперированных радикально, лихорадка выявлялась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин (1967) выделяет следующие клинические формы рака: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) осложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто протекающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап (1951), у 75% больных продолжительность анамнеза до госпитализации не превышает1 мес. Средняя продолжительность жизни больных при нелеченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика. Прижизненная диагностика первичного рака печени сложна. Заболевание приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхинококковыми кистами, холециститом, доброкачественными опухолями. В ранних стадиях болезни результаты клинических анализов и функциональных проб не дают отклонений от нормы. Исключение составляет предложенная Г. И. Абе-левым (1963) реакция на АФП, выявление которого в крови считается специфичным для гепатоцеллюлярного рака. Уточнению размеров и формы печени способствует обзорная рентгенография на фоне пневмоперитонеума. Особую диагностическую ценность имеет трансумбиликальная портогепатография. Место расположения опухоли выявляется бессосудистыми зонами в паренхиме печени (рис. 107). На сканограммах печени с применением радиоактивных изотопов(I-бенгальский розовый и Аu) опухоль отмечается немыми зонами (рис. 108). Однако небольшие дефекты радиоактивности, расположенные в глубине печени, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной паренхимы. Важным диагностическим ме тодом является чрескожная пункция опухоли пече-

191

ни для цитологического исследования. Уточнению диагноза в значительной степени может способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опухоли, но и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в котором локализуется первичная опухоль; наиболее отвечает этим требованиям гемигепатэктомия. Радикальные операции при раке печени осуществляются редко. Longmire и соавт. (1948) из 144 (8,3%) больных резекцию печени выполнили только у12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ассекритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у49 произведена лапаротомия и лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большинство оперированных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака печени через печеночную артерию и ее ветви(Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно проводить инфузионную терапию путем катетеризации пупочной вены. Этот доступ к портальной системе печени, разработанный Г. Е. Островерховым и А. Д. Никольским (1964), прост и безопасен.

Вторичный рак печени

Метастатические опухоли печени встречаются в50—60 раз чаще первичных. По данным Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень 50%,в рак желчного пу- зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%, рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение метастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени. Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом поражением печени.

Лечение. Множественность метастатических узлов, как правило, исключает возможность их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции:

удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после излечения первоисточника опухоли(А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпринимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через воротную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н. Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречается в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971). Около 3/4 больных старше 60 лет.

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И. Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопровождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым состоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

192

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также -ра боты Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и раком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весьма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профилактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчного пузыря. Нередко наблюдается тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, лечившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ поражение всех отделов желчного пузыря выявлено в 26 случаях. Обусловлено это поздней госпитализацией больных и у3— мультицентрическим ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически в желчном пузыре различают экзофитную и эндофитную форму рака. Последняя встречается значительно чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается наиболее злокачественным течением. Гистологически рак желчного пузыря относится в большинстве случаев к аденокарциномам, которые обычно имеют характер скирра, реже коллоидного рака. Изредка встреча-

ется плоскоклеточный рак, возникающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия. Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:

злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто находят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лимфатические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, поэтому характерен исчисляющийся годами анамнез(Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing, 1970; Salzer, 1970). Клинически трудно различить, когда фоновое заболевание переходит в рак; чаще всего это' совпадает с изменением обычного течения болезни, появлением общих симптомов опухолевого роста.

Боль в правом подреберье— самый частый симптом рака желчного пузыря(75—95% наблюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляются у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболеванию преимущественно подвержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жирового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря встречается в 32—90% и редко бывает первым симптомом заболевания. В наших наблюдениях продолжительность безжелтушного анамнеза в среднем составила7 мес. Появлениежелтухи обычно свидетельствует о распространенности процесса, однако описаны случаи возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;

Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, анемия. Fridman и соавт. (1969) описали 3 случая рака желчного пузыря, протекавшего с клиникорентгенологической картиной стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря сложна. Чаще всего заболевание выявляется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Василенко и И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был установлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;