94
что эта операция может применяться у больных с I и II стадиями рака. При распространенных стадиях заболевания более радикально оперировать по Холстеду.
Радикальная резекция м о л о ч н о и железы. Производят широкую резекцию молочной железы через всю толщу тканей, включая фасцию большой грудной мышцы. Рассечение тканей железы следует производить, отступя на 4—5 см в стороны от пальпируемой опухоли. Иссеченный сок-тор заворачивают в марлевую салфетку и оставляют на ак-силлярной клетчатке. Выделяют клетчатку региопарпых зон, как при операции Патея, после чего мобилизованный ранее сектор железы удаляют единым блоком с клетчаткой регпо-парных зон и малой грудной мышцей. Эта методика операции разработана в ОНЦ АМН СССР (П. П. Блохин, О. В. Святу-хпна, В. В. Вишнякова, описана Ю. В. Фалилеевым, 1976), применяется при наружной локализации опухоли размером не более 3,5 см — T.2NO.
Широкая секторальная резекция молочной железы при опухолях1—11 стадии (N0) любой локализации (исключая центральную) диаметром не более 5 см производится в США, Италии и других странах. Иссечение аксиллярной клетчатки при расположении опухоли во внутренней половине железы производится через отдельный разрез. В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Достаточно длительно прослеженных наблюдений пока не опубликовано.
Расширенная радикальная мастэктомия с удалением п а р а с т е р и а л ь н ы х лимфатических узлов (п о д м ы ш е ч п о-г р у д и н и а я мастэктомия). Операция начинается так же, как радикальная мастэктомия, но отсечение препарата производится лишь до линии начала большой грудной мышцы вдоль края грудины и реберных хрящей отII до V ребра. Отсеченную железу с клетчаткой и мышцами изолируют полотенцем. После этого производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—IV ребер и соответствующие межреберные мышцы вместе с расположенной за ними внутренней грудной артерией, веной и клетчаткой, в которой залегает цепочка парастер-нальных лимфатических узлов. Центральный и периферический концы внутренних грудной артерии и вены лигируют шелком. Резецированную пластинку грудной стенки шириной4—5 см удаляют вместе с молочной железой. Образовавшийся дефект в грудной стенке укрывают лоскутом из большой грудной мышцы, широкой фасцией бедра или ксенопластическим протезом.
Некоторые данные о лекарственной терапии:
Источники эстрогенов в организме: основной – яичники. Дополнительные – надпочечники, мышцы, печень, жировая ткань. Антиэстрогены: Тамоксифен – 20мг/сут, не больше.
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
95
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по данным ОНЦ(1975) 6,2%.
Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей— эпителиальные (пелипы; аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомио-мы, фибромы, невриномы, ге-
мангиомы и др.), которые (особенно лейомиомы) встречаются значительно чаще.
Полипы (рис. 33) и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Ы. И. Колычева (1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы такого рода.
Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева обнаружила их в 2% вскрытий.
I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мышечный слой. Часто такие опухо-
ли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу ц в окружающих тканях.
Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по данным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы (рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.
Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при наступлении дисфагни. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода.
96
По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больпые испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.
Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.
Диагностика. Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопи-ческого и других исследований.
Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.
Рентгенологические признаки доброкачественной внутристе-ночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.
Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики(лейомиома, фиброма, липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.
Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипро-светной опухоли(полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.
Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет -со хранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.
Лечение. При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нару-