212

Неэпителиальные опухоли тонкой кишки встреча-тотся вдвое чаще эпителиальных. Первое место по частоте занимают лейомиомы, которые чаще обнаруживаются в подвздошной кишке и исходят из наружного или внутреннего мышечного слоя ее стенки. В зависимости от направления роста опухоль распространяется в сторону просвета или в сторону серозной оболочки. Эти опухоли не достигают больших размеров, так как по мере роста они приводят к обтурации просвета с последующим развитием непроходимости кишечника. Лейомиомы нередко изъязвляются и тогда может наступить внутрикишечное кровотечение. В половине случаев лейомиомы озлокачествляются.

Фибромы исходят из фибробластов и коллагеновой ткани подслизистого или субсерозного слоев кишки. Подобно лейомио-мам эти опухоли могут расти или в сторону просвета или по направлению к серозной оболочке. Они прогрессируют медленно, редко подвергаются озлокачествлению.

Неврипомы развиваются из ауэрбаховского или мейссне-ровского сплетений, отличаются медленным ростом. Липомы и сосудистые опухоли встречаются редко.

Клиника. Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки обусловлена локализацией опухоли, быстротой и направлением ее роста, возникновением осложнений. Течение этих опухолей может быть неосложненным и осложненным(изъязвления, кровотечения, некроз). Небольшая опухоль в просвете кишки или в ее субсерозном слое может ничем но беспокоить. Постепенно, по мере роста опухоли, у части больных появляются жалобы на неопределенные боли в животе, метеоризм, тошноту, понос, потерю аппетита, слабость. Эта неопределенность жалоб может навести на мысль о хроническом гастрите, холецистите, колите, в случае нарастания анемии — о гипохромной анемии.

В случае роста опухоли в сторону просвета может наступить картина острой или подострой непроходимости, сопровождающейся острыми схваткообразными болями, тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, «шумом плеска». При просвечивании живота определяются чаши Клойбера.

При сильном внутрикишечном кровотечении развивается коллапс и появляются признаки желудочного или дуоденального язвенного кровотечения. В случае некроза части опухоли и частичного нарушения питания стенки кишки возможно развитие прободного перитонита. Непроходимость чаще всего бывает вызвана инвагинацией вышележащего сегмента топкой кишки вместе с опухолью в нижележащий или же сужением просвета опухолью. Иногда возможны перегибы стенки кишки, вызванные сращениями или заворотом кишки. Клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости требует оперативного вмешательства. Во время операции выявляют истинную причину острого живота и принимают меры к ее устранению. Объем оперативного вмешательства зависит от тех нарушений в кровоснабжении тонкой кишки, которые произошли под влиянием инвагипацип или заворота, а также от уровня и протяженности измененной части тонкой кишки и ее взаимоотношений с соседними органами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

В тонкой кишке наблюдаются злокачественные опухоли как эпителиальной, так ц мезенхимальной природы.

Рак тонкой кишки

Клинические и секционные статистики показывают, что рак тонкой кишки встречается в0,5 % случаев всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Личных, даже не

213

очень крупных статистик хирурги не имеют. Изредка (несколько случаев за много лет) сообщается о нескольких больных, которые были оперированы в каком-либо крупном хирургическом отделении. Даже центральные онкологические институты, где концентрируется значительное количество онкологических больных, могут привести единичные наблюдения. В ЛОИ им. Н. PI. Петрова с 1927 по 1942 г. наблюдалось всего 6 больных со злокачественными опухолями тонкой кишки. В ОНЦ АМН СССР с 1964 по 1972 г. среди 4547 больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта только у12 были обнаружены злокачественные опухоли тонкой кишки: рак (у 5), саркома (у 5), параганглиома (у 1) и карциноид (у 2). В. И. Якушин собрал к 1972 г. в отечественной литературе сведения о 279 больных раком топкой кишки, который составляет 15,88% опухолей тонкой кишки и 22,6% злокачественных новообразований ее.

Рак тонкой кишки наблюдается чаще в возрасте старше50 лет. У молодых людей первичный рак тонкой кишки встречается исключительно редко. Мужчины чаще бывают носителями этих опухолей, чем женщины. Подвздошная кишка несколько чаще, чем тонкая, поражается раком.

Рак тонкой кишки может возникнуть на фоне долго длящихся воспалительных процессов — катар, язвы слизистой оболочки. Не исключена возможность возникновения рака из полипов, развившихся на травмированной или воспалительно измененной слизистой оболочке.

Патологическая анатомия. Описаны две основные формы рака тонкой кишки: 1) скиррозная форма, при которой происходит кольцевидное плотное сужение стенок кишки; над суженным опухолью участком топкой кишки происходит резкое расширение ее стенки па протяжении в несколько десятков сантиметров; 2) диффузная, инфильтрирующая форма; она встречается реже, чем скиррозная. При этой форме рак распространяется по кишечной стенке, как это имеет место приlinitis plastica желудка. Инфильтрация распространяется по ходу лимфатических путей и пораженной раком оказывается только брыжеечная сторона стенки тонкой кишки, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна от раковой инфильтрации (рис. 125).

Рак тонкой кишки имеет цилиндроклеточное строение. Это преимущественно аденокарцинома, которая возникает из либер-кюновых желез.

В. И. Якушин (1972) привел сведения о гистологическом строении рака тонкой кишки у 279 больных, описанных отечествен ными хирургами. У 101 больного была аденокарцинома, у 24— солидный рак, у 7 — скирр, у 4 — коллоидный рак, у 3 — мелкоклеточныи рак, у 7— низкодифференцпрованный рак, у 1 — медуллярный рак, у 1—полиморфный рак, у 131 гистологическая форма не указана.

Раковая инфильтрация происходит в сторону брюшины, начинаясь с muscularis mucosae и затем переходит па подслпзи-стый и мышечный слои. Иногда при росте опухоли в сторону серозного покрова слизистая оболочка остается совершенно нетронутой.

Метастазы первичного рака тонкой кишки распространяются преимущественно по лимфатическим путям и порой достигают размеров, во много раз превосходящих размеры первичного очага. Вслед за поражением брыжейки тонкой кпшкц наступает метастазированпе в парааортальные лимфатические узлы.

Клиника. Начальные стадии рака тонкой кишки длительно протекают бессимптомно. На этом этапе диагноз может быть поставлен случайно, во время лапаротомии, предпринимаемой по какому-либо иному поводу, или же во время целенаправленного рентгенологического обследования.

214

Постепенно возникают различные функциональные нарушения, характер которых и соответствующая клиническая картина находятся в зависимости от величины опухоли и ее локализации.

По мере роста опухоли появляются скоропреходящие колико-образные боли, чаще всего определенной локализации, вздутие кишечника, понос или запор. К указанным симптомам могут присоединиться рвота, похудание, потеря аппетита, слабость-понижение трудоспособности, малокровие. В этих симптомах нет ничего специфического для рака топкой кишки. При объективном обследовании можно прощупать опухоль, но, учитывая высокую смещаемость тонкой кишки, это довольно трудно. Когда опухоль достигает больших размеров пли возникают спайки опухоли с корнем брыжейки, с несмещаемьтмп отделами толстой кишки или с задней стенкой брюшной полости, вероятность прощупывания опухоли становится реальнее.

В зависимости от расположения опухоли в тонкой кишке клиническая картина вырисовывается по-разному. При опухоли тощей кишки, в особенности в ее верхних отделах, на передний план, по мере роста опухоли, могут выйтп явления высокой кишечной непроходимости. При степозирующих опухолях этой локализации отдел тощей кишки, лежащий выше места сужения, начинает расширяться, причем расширение будет увеличиваться параллельно нарастанию сужения просвета. Эвакуация содержимого двенадцатиперстной кшпкп п желудка будет все более нарушаться. Появляется тошнота, а позднее рвота, нередко с примесью желчи, что свидетельствует о непроходимости лежащей ниже двенадцатиперстной кишки. Сочетание вздутия кишки в верхней половине жпгюта с втяпутостыо ниже пупка при наличии рвоты и пальпируемой на уровне пупка опухоли служит достаточным основанием для предположительного диагноза опухоли брюшной полости, возможно, тонкой кишки. Тщательное рентгенологическое обследование поможет установить точный диагноз.

Опухоль в нижних отделах тощей кишки или в подвздошной кишке может вызвать кишечную непроходимость, острота которой зависит как от уровня расположения опухоли, так и от быстроты, с которой наступило закрытие просвета кишки. При инфильтрирующем росте опухоли сужение просвета может не наступать в течение длительного времени, а если просвет суживается, то в той степени, при которой сохраняется проходимость для жидкого содержимого и газов. При экзофитных опухолях, растущих в просвет кишки, проходимость кишечника не нарушается длительно. Непроходимость при подобных условиях может быть следствием инвагинации вышележащего отрезка кишки вместе с опухолью в нижележащий.

Таким образом, непроходимость может протекать или по типу постепенно нарастающей хронической непроходимости, или же на ее фоне может возникнуть острая непроходимость, требующая срочной операции. Инвагинация наблюдается в 40% случаев рака тонкой кишки. При инвагинации одного отдела кишки в другой происходит перемещение инвагината, отчего может быть нарушена топография данного отдела кишки, его размеры, что может привести к ошибочному определению пораженного отдела тонкой кишки. Менее частым осложнением является перфорация истонченной кишечной стенки выше опухоли в результате перерастяжения стенки. Перфорация может произойти или в свободную брюшную полость или чаще в одну из петель кишок, расположенных рядом и спаянных с опухолью, или же в осумкованную петлями тонкой кишки и сальником полость.

Саркома тонкой кишки

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем эпителиальные опухоли. Статистические данные о ее частоте основаны на сборных данных ряда лечебных учреждений или же на большом

215

секционном материале, собранном в крупных специализированных институтах. В. И. Якушин (1972) сообщил о 360 наблюдениях отечественных хирургов. Саркома тонкой кишки составляет 44,86% всех опухолей и 64% злокачественных опухолей данной локализации. Встречается чаще в детском и молодом возрасте (до 30 лет).

Патологическая анатомия. Саркомы тонкой кишки могут развиваться из соединительной, мышечной, нервной, сосудистой и лимфатической ткани кишечной стенки, а также из эмбриологических зачатков, заложенных в стенках кишки (диз-эмбриоплазия). Гистологическое строение сарком очень разнообразно: ретикулосаркомы, круглоклеточные, веретеноклеточные, лимфосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, полиморфно-клеточные, эндотелиальные и анпюсаркомы. Чаще всего встречаются лимфо- и ретикулосаркомы, составляющие половину саркоматозных опухолей тонкой кишки. В отличие от эпителиальных опухолей тонкой кишки, отличающихся небольшими размерами саркоматозные опухоли достигают значительных величин. Они представляют собой опухоли круглой или овоидной формы с неровной поверхностью, множественными участками кровоизлияний и размягчений и большой наклонностью к спаечным процессам с соседними органами.

Клиника. Распознать саркому кишки в ранние сроки чрезвычайно трудно. Симптомы заболевания в начальном, неосложненном, периоде болезни скудные, непостоянные, не содержат ничего специфического: диспепсические явления, боли в животе, постепенная потеря аппетита, метеоризм, похудание. Отличаясь быстрым ростом, эти опухоли быстро приводят к развитию общих симптомов, побуждающих больных обращаться за врачебной помощью. Уже в это время или сам больной пли врач может определить наличие опухоли, чаще всего значительной величины, округлой формы, смещающуюся и имеющую неровную поверхность. Нередко уже в этой фазе развития опухоли может быть определен асцит, который затрудняет определение опухоли. Последняя может быть обнаружена после эвакуации асцитической жидкости. Расположение опухоли в участке живота, ограниченном ободочной кишкой, дает повод думать об опухоли тонкой кишки.

Диагностика. В связи с тем что клиническая картина опухоли тонкой кишки в течение длительного времени очень бедна и почти не имеет специфических признаков, в раннем периоде возможность поставить правильный диагноз в значительной степени зависит от объективных методов исследований. Ведущая роль в этом направлении принадлежит рентгенологическому обследованию. Прощупываемая в брюшной полости опухоль, в особенности в части живота, ограниченной толстой кишкой, ее смещаемость, явления частичной непроходимости пли кишечного дискомфорта, похудание, боли, оккультное кровотечение, тошнота, иногда рвота, вздутие кишечника, которому предшествуют схваткообразные боли, — вот перечень симптомов, па основании которых можно клинически построить диагноз опухоли тонкой кишки. Рентгенологическое обследование с помощью контрастной взвеси вносит дополнительные сведения, уточняющие уровень и размеры пораженного отрезка кнптки и характер имеющихся в кишке изменений.

Когда опухоль прощупывается в области пупка или выше и имеется картина высокой тонкокпшечной непроходимости, надо исключить рак нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки или же забрюшинную опухоль. Уточнению рентгенологпческого диагноза могут помочь урография и ретроперпто-неум. При опухоли боковых отделов брюшной полости надо иметь в виду опухоль сигмовидной кишки (слева) и слепой кишки (справа). Обычно в подобных случаях рентгенологическое' обследование с помощью ирригоскопии или приема бариевой взвеси внутрь вносят необходимую ясность. Для исключения поражения почек при-

216

ходится проводить урологическое обследование. Для исключения забрюшинной опухоли необходимо обследовать кишечник с бариевой взвесью на фоне ретроперп-топеума.

Квалифицированное рентгенологическое обследование может установить деформацию кишки, дефект наполнения, циркулярное симметричное или асимметричное сужение с супра- стенотиче-ским расширением, ригидность стенки кишки, изменение рельефа слизистой оболочки.

Лечение. Лечение опухолей тонкой кишки только хирургическое. Тактика хирурга и объем оперативного вмешательства определяются состоянием больного. При общем хорошем состоянии больного операция заключается в радикальном удалении опухоли с брыжейкой в пределах здоровых тканей, отступя как можно дальше от края опухоли или инфильтрата. Проходимость кишки обычно восстанавливается анастомозом конец в конец. Если размеры опухоли, прорастание в соседние органы, неудалимые метастазы в корне брыжейки исключают возможность радикального удаления, приходится ограничиваться паллиативной операцией— наложением обходного анастомоза с целью ликвидации непроходимости. Расчленение операции на два момента(наложение свища, а в последующем попытка радикального удаления опухоли) не заслуживает одобрения. Подобные операции, которые производят больным, находящимся" в состоянии тяжелой интоксикации, дают очень высокую летальность и могут быть выполнены в крайних случаях.

Целесообразность хирургического лечения рака тонкой кишки не может вызвать возражений, но успех достигается при вмешательствах на ранних этапах заболевания. Учитывая, что рак тонкой кишки метастазпрует поздно и особенно поздно дает отдаленные метастазы, оперативное удаление опухоли обеспечивает полное и длительное выздоровление. Успех хирургического лечения находится в прямой зависимости от своевременного оперативного удаления опухоли.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли толстой кишки встречаются редко. Они могут происходить из любой неэпителиалыюй и эпителиальной ткани, составляющей кишечную стенку. Из неэпителиаль ных опухолей встречаются липомы, фибромы, миомы, нейрофиб-ромы, неврпномы, кавер-

нозные ангиомы и лнмфангиомы. Эти опухоли располагаются в подслпзпстом слое, проникая в просвет кишки, в толще кишечной стенки или субсерозно. Субмукозные «опухоли, достигнув значительных размеров, частично обтури-руют просвет кишки и во время перистальтики продвигаются изоперистальтически, увлекая за собой проксимально расположенный участок кишки, вызывая ипвагинацию. Обычно небольшие, эти опухоли иногда достигают значительных размеров. Липомы достигают порой массы в несколько килограммов.

Эпителиальные опухоли происходят из железистого эпителия, имеют вид отдельных или множественных полипов, занимающих иногда значительные участки толстой кишки. Одиночные полипы встречаются в 3 раза чаще, чем множественные.

По данным А. И. Абрикосова, полипами и полппозом болеют "чаще люди в возрасте до 30 лет. Мужчины несколько чаще, чем женщины, являются носителями полипов (58%). Andren, Freiberg (1959), осматривая 3609 практически здоровых людей, нашли, что у детей полипы встретились в 28%, у молодых людей—в 30%, у лиц более старшего возраста — в 12,8%.

В отношении полипоза имеется наследственная отягощеп-ность. В 1959 г. Mac Lachlin привел свои наблюдения над 23 больными с семейным полипозом толстой кишки. В 12 — диаг-

217

ноз был сомнительным, а в 11—это был явный диффузный семейный полипоз, причем в одном из этих наблюдений "9 членов одной семьи страдали полипозом.

Патологическая анатомия. Полипы представляют собой небольшие шаровидные пли овальные опухолевые образования величиной от горошины до крупной вишни или лесного

•ореха, на широком основании или на тонкой ножке, покрытые 'слизистой оболочкой (рис. 126). Гистологическое исследование показывает, что иногда полип представляет собой гипертрофию слизистой оболочки, свисающей в просвет кишки, а иногда аденоматозное разрастание. Типичные железистые полипы состоят из множества желез различной величины и формы. Железы -выстланы одним слоем высокого цилиндрического эпителия. Длительные воспалительные

процессы, происходящие в слизистой оболочке, могут со временем привести к озлокачествленпю "полипов, что проявляется сначала в усиленной пролиферации, атипии роста эпителия, появлении клеток с гиперхромными ядрами, а затем беспорядочным расположением клеток и началом инфильтрирующего роста.

Клиника. Клиническая картина находится в зависимости от количества, местоположения и морфологического строения полипов. При одиночных полипах в течеппе длительного времени может не быть никаких жалоб. При множественных полипах и полипозе бессимптомного течения пе встречается. Поллиоз проявляется болями по ходу толстой кишки, учащенным, часто болезненным стулом с примесью крови, слизи, гноя.

При полипах, расположенных в дистальных отделах толстой кишки, нередко отмечаются тенезмы, а при сочетании с полипами прямой кишки— неприятные ощущения, боли, зуд в области заднего прохода. Если наличие одиночного полипа беспокоит больных мало, то при множественных полипозах болезнь сопровождается кровотечениями во время и после дефекации, поносом, приводящим к обезвоживанию, интоксикации и малокровию. Объективное обследование, в частности пальпация живота, мало помогает выявлению полипов.

Установлению диагноза способствует рентгенологическое обследование кишечника. При рентгеноскопии и рентгенографии толстой кишки удается установить количество, величину полипов и протяженность участка кишки, пораженного патологическим процессом. Полипы дисталыюго отдела толстой кишки доступны визуальному определению и могут быть -под вергнуты гистологическому изучению (см. «Рак прямой кишки»).

Вопрос о том, являются ли полипы толстой кишки облигат-ным предраком, окончательно не разрешен. Возможность ма-лигнизации полипов общепризнана. Спорным является лишь вопрос о том, как часто происходит малигнпзация.

Малигпизация железистых полипов наступает в среднем 10%в а ворсинчатых — в 50%. Чаще всего малигнизация полипов происходит у их основания. Однако озлокачествление полипа может начаться и у его верхушки.

М. С. Фридман у 20% больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, недалеко от опухоли обнаружил полипы.

Изучение гистологического строения полипов показывает, что наблюдающаяся в слизистой оболочке толстой кишки гиперплазия может со временем дать картину аденоматозного разрастания, а последнее может малигнпзпроваться(David). Указанные выше наблюдения требуют самого настороженного и серьезного отношения к больным, у которых обнаружены полипы толстой кишки. Удаление подобных полипов предупреждает малигппзапию п тем -са мым является профилактикой рака.