- •Оглавление
- •Глава 5. Развитие болезни. Течение............. 152
- •Часть III
- •Глава 20. Профилактика наркоманий............ 599
- •Предисловие
- •Часть I
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Социальные последствия
- •2.2. Криминогенность наркомании как болезни
- •2.3. Биологические последствия
- •Часть2 общая симптоматология наркоманий
- •Глава 3
- •Глава 4
- •4.1. Наркотическое опьянение
- •4.2. Синдром измененной реактивности
- •4.2.1. Изменение формы потребления
- •4.2.2. Изменение толерантности
- •4.2.3. Исчезновение защитных реакций
- •4.2.4. Изменение формы опьянения
- •4.3. Синдром психической зависимости
- •4.3.1. Психическое (обсессивное) влечение
- •4.3.2. Способность достижения психического комфорта при интоксикации
- •4.4. Синдром физической зависимости
- •4.4.1. Физическое (компульсивное) влечение
- •4.4.2. Способность достижения физического комфорта при интоксикации
- •4.4.3. Абстинентный синдром
- •4.5. Синдром последствий хронической наркотизации
- •4.5.1. Расстройства психической сферы
- •4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях
- •4.5.3. Расстройства соматоневрологической сферы
- •5.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •5.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •5.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •5.4. Ремиссии и рецидивы
- •Глава 6
- •6.1. Наркомания в подростково-юношеском возрасте
- •6.2. Наркомания в возрасте обратного развития
- •6.2.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •6.2.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •6.2.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •Глава 7
- •7.2. Метадон
- •7.3. Снотворные средства
- •7.4. Успокаивающие средства
- •Глава 8 Злоупотребление стимулирующими веществами
- •8.1. Действие стимуляторов
- •8.2. Развитие привыкания к стимуляторам
- •8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами
- •8.4. Течение наркомании стимуляторами
- •Глава 9
- •9.1. Действие психоделических веществ
- •9.2. Гашиш
- •21 - И. Н. Пятниц
- •9.3. Летучие наркотически действующие вещества (лндв)
- •9.4. Кетамин (калипсол)
- •Глава 10 Полинаркомании
- •10.1. Исходная форма — алкоголизм
- •10.2. Исходная форма — опиизм
- •10.3. Исходная форма—наркомания снотворными средствами и транквилизаторами
- •10.4. Исходная форма — гашишизм
- •10.5. Изначальный пол и наркотизм
- •Глава 11
- •Часть IV
- •Глава 12
- •12.1. Социологические объяснения наркоманий
- •12.2. Биологическая оценка семьи и индивида
- •12.3. Психологические объяснения наркоманий
- •12.4. Психопатологические предпосылки
- •Глава 13
- •13.1. Проблема специфичности
- •13.2. Возможный механизм эйфорического действия наркотиков
- •13.3. Возможный механизм наркотической зависимости
- •13.4. Допустимый механизм абстинентного синдрома
- •13.5. Экспериментальные данные
- •13.6. Патогенез как проявление общебиологических механизмов
- •ЧастьV диагностика и лечение
- •Глава 14
- •Глава 15 Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
- •Глава 16 Диагностика наркоманий
- •Глава 17 Основные правила лечения наркоманий
- •Глава 18 Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
- •18.1. Медикаментозное лечение
- •18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками
- •1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивного влечения
- •18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия
- •18.1.4. Поддерживающее лечение в ремиссии
- •Психотерапевтическое лечение
- •Беседа с больным наркоманией, отношение к нему
- •18.2.2. Варианты и этапы психотерапии
- •18.3. Результаты лечения
- •18.4. Реабилитация больных наркоманией
- •Глава 19 Организационные проблемы наркологии
- •19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре
- •19.2. Трудные ситуации. Тактика врача
- •19.3. Организация отделения для лечения больных наркоманией
- •Глава 20 Профилактика наркоманий
- •20.1. Первичная профилактика
- •Вторичная профилактика — предупреждение рецидива болезни
- •Заключение. Перспективы
Вторичная профилактика — предупреждение рецидива болезни
Существовал особый метод вторичной профилактики, который так мог называться с большой натяжкой. Хотя метод ликвидировал злоупотребление, он оставлял, по предположению авторов, возможность поддержания стабильного состояния при приеме малых доз первичного наркотика. Больному легально назначали ежедневный прием некоторой дозы, которую он получал по рецепту врача в аптеке. По существу это тот метод поддержания ремиссии, о котором шла речь в главе 18. Врачи надеялись, что это устранит необходимость обращения к черному рынку (одновременно ликвидируется наркобизнес), криминальность больных, появится возможность для больного наркоманией социальной адаптации, постоянной работы, что постепенно позволит ему полностью излечиться от приема наркотика. Этот метод применялся в 20-х годах XX в. в Ленинграде Н. В. Канторовичем; известен также опыт Англии после Второй мировой войны. К сожалению, представления о размерах достаточной дозы у врачей и наркоманов не совпадали, поэтому пациенты продолжали искать добавку на черном рынке, и рынок жил. Как мы писали ранее, некоторые наши больные лечились сами, постепенно снижая дозу, доводя ее до очень низкого уровня («minimum minimorum»); такое самолечение неизбежно кончалось очень тяжелым рецидивом. Сейчас на Западе метод поддержания малыми дозами оставлен (у нас он запрещен еще в 50-х годах XX в.). Как говорят специалисты, «нельзя из жалости отрубать хвост собаке по маленькому кусочку».
Что касается возможности борьбы с наркобизнесом подобным способом, то так эта проблема останется неисчерпаемой, рекрутируя все новые и новые поколения молодежи.
Попытки стабилизировать состояние больного наркоманией относительно «нормальным», удержать его от рецидива делались и делаются с помощью субститутов. Сейчас такой субститут — метадон, о котором шла речь в главах 7 и 18. У нас эта практика запрещена, что разумно. Еще до появления ме-тадоновой наркомании ее следовало предвидеть. Здесь нужно повторить, что любой препарат, комфортно заменяющий наркотик, сам является наркотиком.
Перспективным сегодня кажется метод вторичной профилактики с помощью опиатных агонистов-антагонистов, действующих и при других, а не только опийных формах наркома-нической зависимости. Эти препараты, названия которых многочисленны, как многочисленны фирмы, их выпускающие, будучи введенными пациенту, не допускают развития эйфории, делая бессмысленной наркотизацию. Как и другие методы терапии, и этот метод действен только тогда, когда пациент согласен на лечение и не сопротивляется приему нового лекарства. Желателен фон постоянной психотерапевтической работы с больным. Пока этот метод дорог.
В отличие от других хронических заболеваний одних лишь медицинских рекомендаций и амбулаторного наблюдения (если частоту его определяет сам пациент) в случаях наркоманий недостаточно для благополучного течения ремиссии. Больной наркоманией, прошедший лечение, не должен оставаться без активного и медицинского, и социального контроля, без медицинской и социальной помощи. Эта проблема — необходимость длительного наблюдения — только в последние годы (и не всюду) начала у нас решаться. Решение требует организации новых форм помощи, в которых «и окружающие, и все внешние обстоятельства» способствуют врачу в его деятельности.
Новые формы помощи — уже упомянутые (см. главу 18) терапевтические сообщества и реабилитационные центры, а также коммуны при церквях и монастырях, самоорганизованные коммуны наркоманов. Последние, к сожалению, не поддерживаются в большинстве случаев администрацией, не думающей о социальном прогнозе региона.
Реабилитационные центры и терапевтические сообщества по существу и являются формами вторичной профилактики, а понятия «реабилитация» и «вторичная профилактика» идентичны по содержанию и могут обозначаться как синонимы.
Современных форм реабилитации у нас недостаточно, кроме того, они не включают профессиональную, рабочую часть обучения. Большинство наркоманов злоупотребляют наркотиками в те годы, когда завершается общее среднее образование и приобретается профессия. Этот пробел в той или иной степени восполняется в армии, в местах заключения, но не в медицинских учреждениях; последнее сейчас и невозможно в силу экономических обстоятельств.
Медицинская часть реабилитации, вторичной профилактики методологически разработана и отвечает задаче поддержания трезвости прошедшего лечение наркомана. Наибольшая уязвимость пациентов — их аффективная сфера, астения, со-матоневрологическое состояние (см. главу 5).
Злоупотребление эмоциотропными веществами в прошлом обрекает пациентов на длительные расстройства эмоциональности в последующем. Часто мы видим клинически ясные формы депрессии и дисфории и вторичная профилактика часто равнозначна поддержанию ремиссии (см. главу 18).
Было бы ошибкой полагаться в случаях нарушения равновесия только на медикаментозную помощь. При длительной ремиссии такая помощь чрезмерно эффективна, создает токсическую нагрузку и подпитывает фармакофагию пациентов, делает их хроническими потребителями лекарств. Часто действенными оказываются плацебо в сочетании с целенаправленной психотерапией, побуждение пациента к занятию различными формами физкультуры (йога, ушу, фитнесс и т. п.), а также физиотерапия. Разумеется, иногда приходится прибегать к медикаментам (неулептил, сонапакс) при возникших конфликтных ситуациях, повышающим стресс-устойчивость, а также к другим (глицин, биотредин; ноотропные препараты), но, исходя из общего принципа снижения медикаментозной нагрузки, мы не используем те же ноотропные препараты лишь для снятия астении.
Как для любого пациента, перенесшего какую-либо серьезную болезнь, будь-то инфаркт или туберкулез, для больного наркоманией в длительной ремиссии необходимы рекомендации особого образа жизни, режима, поведения, в том числе общения с людьми. Эта новая система отношений с миром — щадящая, с последовательным возрастанием нагрузок, с постепенным расширением круга общения, повышением адаптивных навыков — должна оговариваться в беседах не только с пациентом, но и с его близкими (см. раздел «Психотерапевтическое лечение»).
Кстати, наилучшие результаты лечения обычно бывают там, где близкие проявляют озабоченность, поддерживают самостоятельные контакты с врачом, консультируются по возникающим вопросам. Это наилучший показатель климата в семье, залог нетравматического перехода к здоровью.
Регулярный медицинский контроль (в течение 2 мес — еженедельно, затем 1 раз в 3—4 мес) необходим не только для слежения за состоянием, но и для того, чтобы пациент понимал заинтересованность в его судьбе.
С течением времени роль медицинской помощи снижается и все больше возрастает значение психотерапевтической работы, начавшейся еще в начале курса лечения. Содержание психотерапии, как и медикаментозной, со временем меняется. На первый план постепенно выходят тренинг межперсональных отношений, арт-терапия, проблемы занятости, стиля жизни (по Ю. В. Валентику). Некоторые пациенты не только по совету врача, но и сами приходят к выводу, что только изменение стиля недостаточно, необходимо изменение самой жизни. Они резко меняют не только круг общения, но и место жительства, порывают с прошлым, уезжают в монастыри, в экспедиции, лесничества, заповедники и т. п. Это случаи с наиболее надежным благоприятным исходом.
Другая часть, напротив, склонна задерживаться в реабилитационных центрах без дополнительных побуждений надолго. Образуется некий симбиоз, когда больные не чувствуют себя способными к независимой от сторонней помощи жизни. В. Е. Пелипас видит здесь некий аналог госпитализма, когда больной «поселяется» в стационаре. Страх перед предстоящей новой жизнью высок. Особо сложная ситуация — нарушенные связи со здоровым окружением (при том, что связи с приятелями-наркоманами закономерно становятся формальными, эмоционально пустыми и часто враждебными). Э. Фромм полагает, что человек — животное, осознающее себя, ему крайне важно преступить пределы своей жизнедеятельности. Он хочет единения, стремится преодолеть отчуждение от окружающего мира. Обычно избавляет от одиночества любовь. Опьянение нарушает изоляцию, созданную индивидуализмом, эгоцентризмом, нарциссизмом, но если опьянение запрещено, а душа опустошена и не способна к любви? Задача возвращения к людям — большая и длительная работа психотерапевта.
И для вторичной, и для первичной профилактики нарко-маний необходимо восстановление ЛТП. Надо сказать, что существование ЛТП по неясным для нас каким-то цеховым соображениям не пользовалось расположением правоохранительных органов, хотя роль ЛТП в снижении криминогенно-сти общества была наглядной. Обычно доводом было «они не вылечиваются»; контрдовод «они и направляются в ЛТП, потому что не вылечиваются» в расчет не принимался. При появлении жупела «прав человека» ЛТП были очень быстро закрыты, больные алкоголизмом и наркоманией были возвращены в семьи, на улицы городов. Права психически, а часто и физически покалеченных детей, жен, родителей, ограбленных прохожих были забыты. Прозелитизм освобожденных больных способствовал росту числа злоупотребляющих. При восстановлении ЛТП нелишне также будет знакомство и оценка системы профилактического ареста (заключения) в некоторых демократических странах (в тюрьме, а не закрытом лечебном учреждении!).