18.2.2. Варианты и этапы психотерапии

Наиболее применима в лечении токсикомании рациональ­ная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная.

Многими исследователями (Т. Б. Дмитриева, Т. В. Кли­менко, А. В. Игонин) подчеркивается предпочтительность коллективной психотерапии, поскольку весома роль взаимо­индукции (если врач владеет ситуацией). Авторитетный спе­циалист, разработавший собственные эффективные методики, Ю. В. Валентик, рекомендует определенное сочетание инди­видуальной и коллективной психотерапии в поле психотера­певтического взаимодействия.

Другие виды психотерапии — аутотренинг и гипноз — мо­гут применяться для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессивное влечение и пр. Оба этих вида психотерапии не действуют необходимым в случае токсикомании образом: не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность кри­тического отношения к себе.

Гипнабельность свойственна не всем пациентам, рацио­нальная психотерапия также успешна не у всех больных. Лич­ность, доминирующие мотивы действия которой определяют­ся аффектами, влечениями (психопатия, низкий интеллекту­альный уровень), недоступна рациональной психотерапии. Такая личность не дает результатов и при эмоциональной те­рапии; здесь эффективно лечение медикаментозное. В тех же случаях, когда характеристики личности тому не препятству­ют, результаты психотерапевтического лечения удовлетвори­тельны.

В остром состоянии с любым пациентом не удается устано­вить необходимые для собеседования отношения. Психотера­певтические целевые беседы начинаются после выхода боль­ного из острого периода, но психотерапевтический контакт должен устанавливаться со дня поступления, как мы это отме­чали выше.

Рациональная психотерапия в той своей части, которая на­правлена на осознание пациентом его болезни, побуждение и повышение способности к самоанализу, встречает трудности, неизвестные психотерапевтам еще несколько десятилетий то­му назад. Век информации показал, как много в потоках ин­формации не только шумов, но и смысловых искажений. Что лучше: не знать ничего или знать неправильно? Большинство популярных научных публикаций не выдерживает профессио­нальной критики. Однако, усваиваясь нашими пациентами избирательно, кататимно, используются как защита своей «со­кровищницы». Еще М. Монтень писал, что полуграмотность опаснее полного невежества.

Во многих случаях за публикациями для массового читате­ля «торчат уши» наркобизнеса. Так, внедрено в массовое соз­нание представление о легких и тяжелых наркотиках. Нарко­логи-профессионалы легких наркотиков не знают. Если отка­заться от термина «марихуана» (по существу диалекта, регионального, южно-американского), а говорить о каннабисе, то ясными становятся не только роль марихуаны как «открыва­теля ворот» к любым другим видам злоупотребления, но и тя­желейшие органические поражения мозга, вызванные канна-бисом (см. главу 9). И «легкая», «безобидная» марихуана тер­минологически (а следовательно, и семантически, по смыслу) вытесняет термин «гашиш» — термин, употребляемый тысяче­летие на пространстве Евразийского материка и означающий тяжелые последствия злоупотребления'. Не затухает дискуссия о возможной отмене контроля за распространением наркоти­ков. Пусть пробуют все, а кто не сможет остановиться, будет ходить к врачу за рецептом (пейте грязную воду, кто заболе­ет — пойдет лечиться). Тезис «запретный плод сладок» в свое оправдание наиболее часто отстаивается подростками с горяч­ностью возрастного максимализма. Не потому он сладок, что запретен, а плод этот запретен именно потому, что чересчур сладок. На такую антитезу подростки возражают обычно ут­верждением, что «все надо испытать самому». Обсуждение этого «всего», что надо и не надо испытывать и почему, пре­вращает беседу по существу в мировоззренческую полемику. Такой разговор — борьба с полуграмотностью — необходим, хотя и отдаляет необходимую психотерапевтическую работу.

Первый этап психотерапии. По миновании острого перио­да абстиненции обычно сам больной начинает стремиться к длительной беседе с врачом. К этому его располагают испы­тываемое облегчение и чувство благодарности. При этом им обычно сообщается полный и откровенный наркологический анамнез. Анамнез тем откровеннее, и откровенен спонтанно, чем квалифицированнее нарколог, — это всегда угадывается больным. Криминальный анамнез полностью не раскрывает­ся; в рассказах больные обычно даже подменяют статьи Уго­ловного кодекса. Если доверять рассказчикам, то никого не судили за более тяжкое преступление, чем хулиганство и мел­кое воровство. В тех случаях, которые не требуются для пси­хологических характерологических исследований, врач не проявляет интереса к этой стороне жизни больного, тем более что характерологические соответствующие особенности легко выявляются косвенно (тип аффективного реагирования, пове­дение в конфликте) и с помощью специальных тестов.

При сборе анамнеза выполняется первая цель психотера­певтической работы: больной должен задуматься, почему так получилось? почему он в психиатрической, наркологической больнице? где ошибка? чем он отличается от других?

¹ Трава, ее верхушки, если собраны без предварительного отделе­ния так называемого красного масла, наиболее концентрированно содержащего каннабинолы, так же опасна, как смола гашиша.

Ни сейчас, ни на последующих этапах нет смысла отвечать на эти вопросы, но нужно стараться побудить к объяснению самого больного. Объяснения, даваемые врачом, всегда производят впечатление морализирования, а объяснения в первых же со­беседованиях — морализирования торопливого, что отталкива­ет любых слушателей. Мы обычно не спешим с выяснением заданных вопросов. Если и в дальнейшем больной окажется неспособным к самооценке, то объяснение он получит в ходе групповой психотерапии от других больных наркоманией, что в некоторых случаях оказывается более авторитетным, чем оценка врача.

Второй этап психотерапии. Оценка больным своего ситуа­ционного состояния — вторая задача психотерапевтической работы — по существу решается в ходе групповых занятий. Здесь суждения больного всегда более искренни и непосред­ственны, нежели в беседах с врачом, где они зачастую опреде­ляются предугадыванием того, что хотел бы слышать врач.

Групповую психотерапевтическую беседу начинаем как лекцию на какую-либо токсикоманическую тему. По ходу лекции больным разрешается задавать вопросы. Но ответ на тот или иной вопрос врач предлагает дать одному из присут­ствующих пациентов. Выбор этого больного определяется тем, что известно врачу из предшествующих, индивидуальных бе­сед. Затем врач просит поделиться своими соображениями другого пациента: чем мог бы он возразить? Третий участник, как правило, вызывается сам. Таким образом, групповое пси­хотерапевтическое занятие, начавшись как лекция, очень бы­стро принимает форму дискуссии, роль врача в которой толь­ко организующая и направляющая. Необязательно, чтобы в дискуссии принимали участие все больные наркоманией. Не нужно настойчиво предлагать высказаться молчащим — во многих случаях больному достаточно слушать. То, что пред­ставляет его личное затруднение, можно сделать предметом обсуждения в такой форме, чтобы остальные пациенты не могли догадаться, кого этот вопрос интересует в большей ме­ре. Больные очень любят эти дискуссии — разговор о себе и, как правило, обсуждения затягиваются надолго, возобновля­ются по вечерам, уже в отсутствие врача.

Единственная нежелательная ситуация, возникающая в хо­де групповой психотерапии: постоянная активность выступле­ний 2—3 лиц при пассивности остальных. Это делает занятия формальными, препятствует установлению контакта врача с больными и, кстати, нарушает отношения больных с «активи­стами», вызывает смешки. Существование ядра «активи­стов» — преграда между врачом и остальными пациентами.

Вероятно, это отличие структуры психотерапевтической группы токсикоманов от групп других контингентов больных объясняется специфическим (криминальным) жизненным опытом многих больных наркоманией. Формы групповой психотерапии для последних нуждаются в дальнейшем изуче­нии и разработке с учетом состава больных, длительности ле­чения и т. д.

Третий этап психотерапии. С окончанием групповых заня­тий вновь начинаются индивидуальные беседы. Однако их со­держание уже отлично от бесед на первом этапе. Теперь обсу­ждаются не только наркоманический опыт и формальные жизненные события (этап «постановки вопросов»), но и лич­ностные черты, особенности поведения пациента в различных ситуациях — индивидуально значимое, интересующее, пред­ставления о ценностях. В ходе групповых занятий больной приобрел ориентировку в своей болезни и сопряженных с нею осложнениях как биологических, так и социальных; знает он теперь и цели, преследуемые врачом. Понимание того, что врач с ним вместе ищет наиболее приемлемую для него (и его близких) форму жизненного поведения, — необходимое усло­вие психотерапевтической работы. Одновременно предметом обсуждения служит текущее психосоматическое состояние больного: объяснение механизма видимой патологии.

Особо большое значение уделяется аффективным наруше­ниям и расстройствам сна. Очень важно (для прочности ре­миссий) научить больного смотреть на дисфорию, депрессию не «изнутри», а «со стороны». Не только переживать, но и в большей мере наблюдать. Подчеркивается, что в нарушениях сна имеют значение не только объективно существующие рас­стройства, но и неправильное, паническое к ним отношение. Больной учится смотреть на нарушения сна так же, как на расстройства аппетита, т. е. менее трагично.

Такт и осторожность врача требуются в разговоре, целью которого служит «развенчание» связанного с наркотизацией, например оценка друзей-наркоманов. Во многих случаях ре­акция больного может оказаться негативной, что препятствует установлению контакта. Положительная взаимооценка связа­на с удовольствием, совместно получаемым, и друзья-нарко­маны рассматриваются как источник и связанные с ними об­стоятельства этого удовольствия. Это необходимо отметить особо, так как тем самым у них формируется психология сек­тантства. Если влечение сохранено, то больные наркоманией кататимно оценивает все, ассоциирующееся с наркотической интоксикацией. Они остаются некритичными, даже если за­болевание началось в результате прямого давления компании. В этом случае, как во многих других, больного нужно подго­товить к оценке друзей, но не торопиться делать ее самим врачом. Лучше придерживаться правила: судить друзей не бо­лее строго, нежели самого пациента. Это, кроме того, блоки­рует для больного наркоманией один из путей самооправда­ния — поиск причины своих несчастий на стороне. Сказанное не ставит под сомнение малую симпатию этих больных к себе подобным, что отличает их от взаимоотношений в кругу боль­ных алкоголизмом, что было нами отмечено уже в ранних на­блюдениях. При частой неприязни, недоброжелательности больной наркоманией все же защищает «своих» от здоровой среды. По существу это тоже защита, защита себя как части целого.

Третий этап психотерапевтической работы — основопола­гающий для установления личного, индивидуализированного, неформального контакта с пациентом: не как с наркоманом, а как с человеком, страдающим наркоманией. Если этот кон­такт установлен, то у больного возникает потребность в под­держании его. И следующий этап психотерапевтической рабо­ты проводится в большинстве случаев по инициативе самого пациента.

Четвертый этап психотерапии начинается после выписки больного, когда он возвращается в семью и на работу. Пред­метом обсуждения служат текущие события жизни, изменения самочувствия, выработка индивидуального режима, постоянно корригируемого в зависимости от состояния пациента. Наи­более сложная проблема, которая не разрешима психотера­певтически, но постоянно имеется в виду в психотерапевтиче­ских беседах — психическая зависимость от наркотика. Обсессивное влечение, как мы неоднократно подчеркивали, во многих случаях существует неопределенно долго. Мы пытаем­ся его купировать медикаментозно, но тут наше незнание ма­териального субстрата влечений не позволяет воздействовать прицельно. Опыт показывает, что психическая зависимость полностью исчезает, если больной «насыщен» положительны­ми эмоциями. Сильные увлечения (женщиной, работой, ново­рожденным), новые интересы устраняют влечение к наркоти­ку скорее и полнее, нежели рациональная установка на воз­держание.

Если нет возможности подтолкнуть больного к какому-ни­будь интересному занятию, то используется один известный способ борьбы с эмоциональной установкой, подходящей для рассматриваемого случая (психического влечения). Этот спо­соб — создание противоаффекта: страха, боязни за последст­вия наркотизации. Имеется в виду аффективное насыщение, ибо то, что последствия наркомании опасны, разумом боль­ной понял давно. Однако этот способ не лучший и применя­ется в самых крайних случаях. Часто психотерапевтической коррекции подлежит следующая особенность психического состояния выписавшегося из стационара больного. На первых порах иногда наблюдается своеобразная диссоциация между соматическим состоянием пациента (колебания самочувствия, Функциональная слабость) и его оптимистической переоцен­кой своих возможностей (немедленное желание работать, начать новую жизнь, уверенность в автоматическом разрешении всех накопившихся конфликтов). Такой гипертимный на­строй приводит, как правило, к перегрузке с последующим срывом и разочарованием. Здесь очень важно определить вме­сте с больным меру его активности. С течением ремиссии воз­можно еще одно парадоксальное соотношение: соматическое состояние больного видимо улучшилось, а в высказываниях сквозит недовольство своим состоянием, неверие в свои силы. Очень часто этот пессимизм — показатель наступающей де­компенсации или (в отсутствие помощи) причина ее.

Четвертый этап психотерапии также осуществляется в ин­дивидуальных беседах. Не нужно настаивать на присутствии в беседах или регулярных посещениях родных — это знак дове­рия больному. Для результатов терапии предпочтительнее, чтобы больной испытывал стыд за обман врача, нежели раз­дражение из-за недоверия. Родственники, если не приходят сами в силу своей заинтересованности или беспокойства, то их приглашают только по согласию с самим больным для оп­ределения режима (и отношения к больному), а также при возникающих конфликтах. Регулярные психотерапевтические беседы необходимы больному в течение 1—2 лет после госпи­тализации. Желательно, чтобы лечение продолжал врач, ле­чивший больного в стационаре. В связи с этим, вероятно, це­лесообразен организационный комплекс: больничное отделе­ние — амбулатория для токсикоманов.

Существует множество вариантов психотерапевтических методик. Каждый профессиональный психотерапевт с годами приходит к собственному методу. Здесь следует упомянуть (литература по теме обширна) бехевеористическое лечение, поведенческую терапию. Ее задачи — обучить больного само­стоятельно преодолевать критические ситуации, чувства не­уверенности, страха в сфере аффективной (достижение удов­летворительных отношений с близкими) и в сфере так назы­ваемой инструментальной (приобретение навыков жизни в обществе). Эти задачи решаются путем упражнений, обычно во время групповых занятий. Используются ролевые игры (в том числе психодрама), социальная перцепция и социальное моделирование воображаемых ситуаций, самонаставление и самоукрепление в аутотренинге.

Таким образом, количество методов психотерапии велико, иногда они отличаются незначительно и лишь названиями. Обобщая, можно сказать, что психотерапия при наркоманиях чаще рациональна, реже направлена на эмоциональную сфе­ру. Обычно же обращение к чувствам больного включается в курс рациональной психотерапии. В отсутствие рациональной терапии — гипнотерапия, аутотренинг, эмоционально-стрес­совая и пр. — эффективность низкая. Примером включения эмоционального воздействия в курс рациональной психотерапии, помимо психодрамы, ролевых игр, может быть арттерапия в различных формах (изобразительное искусство, музыка, танцы). Арттерапия способствует самовыражению, разреше­нию напряжения, удовлетворенности.

Представляют интерес методы саморегуляции больными своего состояния. Существует разнообразие таких методов, но принцип действия практически один. Обычно в процессе суг­гестивной психотерапии больному предлагают зафиксировать свое состояние не только субъективно, но и объективно, гля­дя на монитор, на котором отражаются графические показате­ли ряда функций пациента. Больного учат, насколько это воз­можно, менять график, приближая его к картине благополу­чия. Тренинг саморегуляции, даже если успех невелик, благо­приятно сказывается на психическом состоянии пациента, он приобретает уверенность в себе, в том, что уже независим и может управлять своим состоянием.

Метод 25-го кадра, если допустить, что восприятие его ин­формативно, ограничен отсутствием контроля, непосредствен­ной, сиюминутной связи между врачом и больным. Требуется еще ряд допущений, а именно что пациент воспринимает 25-й кадр, что информация не отвергается, а усваивается, что усвое­ние результативно (нет конфронтационности, по М. Л. Зобину). Поразительно не то, что мы способны воспринимать суб­пороговые раздражители, а то, как из бесчисленных раздражи­телей, фильтруя их, мы способны отобрать нужное и отбросить ненужное, справиться с опасным. Здесь можно привести при­мер из наркологической практики. Больной алкоголизмом, по­лучивший курс условнорефлекторной терапии, испытывал по­зывы ко рвоте, проходя мимо здания диспансера, видя белый халат, но спиртное пить продолжал — трезвость ему была не нужна.

В Южной и Юго-Восточной Азии злоупотребляющих нар­котиками в буддистских монастырях, индуистских храмах ле­чат по системе йоги, религиозными ритуалами, аскезой.

Выбор форм психотерапии мало зависит от статуса больно­го, поэтому невозможно дать таких же конкретных рекомен­даций, как при медикаментозных назначениях, предопреде­ленных синдромально. Обычно выбирает форму воздействия врач в соответствии со своим пониманием личности пациента и его проблем.

Профессия психиатра больше, чем какая-либо другая врачебная специальность, склоняет к философичности. Выдающимися филосо­фами были психиатры Э. Гуссерль, Г. Ле Бон, К. Ясперс, К. Юнг, 3. Фрейд, А. Бергсон; если считать Ф. Рабле философом, то нельзя не упомянуть, что он был врачом в приюте для психически больных, и всегда психиатры заинтересованно воспринимали принятую в совре­менном им обществе философскую доктрину. Наши учителя недоста­точно оценивали диалектический материализм. Сейчас мы видим усвоение частью профессионалов идей либерализма и их переоценку. Новые принципы пока еще не зрелы, не соотносятся адекватно с ре­альностью. Не касаясь тех либеральных благоглупостей, которые мы видим в общественной жизни, тут необходимо сказать о торжестве идей индивидуализма, что наглядно в новых тенденциях психотера­пии. Это постулаты: «Вы мало любите себя», «Вы должны себя лю­бить больше», «Любите себя». Здесь прежде всего видна недостаточ­ная врачебная грамотность. Нет понимания того, что любой больной человек и без того сосредоточен на своих переживаниях, озабочен со­бой, у него обострен инстинкт самосохранения. Еще в 20-х годах про­шлого столетия Е. А. Шевелев говорил о «переживании болезни», по­том Р. А. Лурия писал о «внутренней картине болезни», А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев — о психологии больного, А. А. Портнов полно описал эпитимный синдром: как человек воспринимает свою бо­лезнь, перерабатывает свои чувства, ею порождаемые, как он выража­ет ее, учится вести себя во время болезни «как положено больному». В быту попросту эти сложности обозначают как «больные становятся эгоистами». Любому человеку приятно, когда собеседник считает его альтруистом, недостаточно внимательным и недостаточно пекущемся о самом себе. Поэтому фраза: «Вы недостаточно любите себя» — не слишком скрытый комплимент, но повторы лукавых утверждений, удобные для врача, опасны для пациента. Такое психолингвистиче­ское внушение направлено на формирование эгоцентрической, эгои­стичной позиции человека в его окружении, по существу на форми­рование позиции истерической. История человеческой этики — это история альтруизма. Все религии постулируют не любовь к себе, а любовь к ближнему. Только в любви к кому-либо человек находит от­раду и удовлетворение. Даже если любить некого, одинокий человек переносит свою любовь на кошку, собаку, ищет возможность благо­творительности и другой эмоциональной самоотдачи. В связи с этим следует возражать противоестественной для души психотерапии, предуготавливающей не только конфликтность человека в ближнем кру­ге, но и его будущее одиночество. «Не навреди!».

И наконец, для части больных (к сожалению, малой) эффектив­ным оказывается обращение за помощью к Всевышнему. Осознание злоупотребления как греха, раскаяние, стремление к искуплению ви­ны, многочасовые молитвы и труд — такие методы лечения нам из­вестны в православии и исламе.