10.4. Исходная форма — гашишизм

В регионах умеренного и холодного климата, где использу­ется привозной гашиш, гашишисты, как и опиоманы, начина­ют испытывать затруднения с наркотиком в начале зимы. По­скольку опиоманы, как правило, располагают большими мате­риальными возможностями, затруднения особо велики для га-шишистов, и они раньше и чаще, чем опиоманы, прибегают к совмещенной или викарной наркотизации. При этом обнару­живается, что в I стадии гашишизма действие других наркоти­ков не изменено, но сочетанный прием уменьшает эйфориче-ский эффект гашиша. Во II стадии гашишизма сочетанный прием с малыми дозами алкоголя, снотворных и транквилиза­торов удлиняет 2-ю фазу гашишной эйфории, и по завершении ее больные легко засыпают. Увеличение дозы этих наркотиков оглушает и подавляет гашишную эйфорию. Во II стадии гаши­шизма на фоне гашишного опьянения действие опиатов субъ­ективно незначительно. Если удается достать опиаты, они вво­дятся всегда первыми — здесь их эйфорический эффект интен­сивен. По завершении действия опийного наркотика больной курит гашиш. При этом вновь возвращаются ощущения второй фазы действия опиатов, усиленные гашишной эйфорией. Та­кое опьянение, как правило, переходит в сон, хотя во II стадии гашишизма прием гашиша сном уже не заканчивается. При пробуждении пациент испытывает сильную слабость. В III ста­дии гашишизма совмещение курения с приемом спиртных на­питков, снотворных или транквилизаторов становится обыч­ным — эти вещества усиливают действие основного наркотика, хотя способность ощущать опийную эйфорию утрачивается. Даже в длительной ремиссии гашишист в III стадии зависимо­сти, попробовав ввести какой-либо опийный препарат, испы­тывает только общеседативный эффект без эйфорических ощу­щений. Психосоциальная деградация в III стадии гашишизма уже столь глубока, что опийные наркотики больной может дос­тать лишь в исключительных случаях.

Гашишно-алкогольная полинаркомания. Малые дозы спирт­ного для усиления действия привычного наркотика гашишисты начинают принимать во II стадии зависимости. Предпочтение отдается слабым винам. Постепенно количество потребного ви­на возрастает до 0,3—0,5 л за вечер. Спустя несколько месяцев возможен переход на крепкие напитки. Количество принимае­мого спиртного увеличивается в такой степени, что гашиш со временем вытесняется, происходит смена формы наркотизма, гашишист становится алкоголиком. Однако в течение некото­рого срока состояние злоупотребляющего спиртными напитка­ми гашишиста следует оценивать как полинаркоманию.

Первым признаком развития зависимости к новому нарко­тику не следует считать толерантность — как бы ни был нагляден этот признак. Не только потому, что подъем переноси­мости не всегда четок в рассказе гашишиста, но и потому, что увеличение количества дополнительного наркотика часто бы­вает вынужденным из-за нехватки предпочитаемого. Надеж­ным первым симптомом в рассматриваемом случае оказывает­ся влечение к спиртному. Во II стадии гашишизма интеллек­туальное снижение достигает того уровня, на котором сокры­тие становится затруднительным, и стремление больного к ал­коголизации уже наглядно. Прием только гашиша не дает удовлетворения, и в опьянении мы видим не благодушие, ус­покоение, а вспыльчивость и злобную раздражительность.

Изменение основного заболевания происходит достаточно быстро, в течение 3—6 мес регулярной алкоголизации. Меня­ется внешний облик больных. Бледность кожи лица сменяется красноватым оттенком, появляются телеангиэктазии, пастозность лица. Увеличивается насыщенность эмоциональных про­явлений, повышается уровень двигательной активности, по­этому пациент производит более тяжелое впечатление, чем до начала пьянства. Его опустошенность, интеллектуальное сни­жение раскрываются полнее. Злоупотребление остается, как и раньше, систематическим, но из-за того, что теперь спиртные напитки употребляются и викарно в увеличенной дозе, у близ­ких может сложиться ошибочное впечатление, что больной бросил злоупотреблять гашишем и стал «запойным пьяницей».

К этому времени психоделическое действие гашиша обед­нено, спиртное его не подавляет, но вызывает седативное дей­ствие. Смешанное гашишно-алкогольное опьянение сходно не с гашишным, а с чисто алкогольным: гиперемия, пастозность, дискоординация, соответствующий запах, исходящий от опьяневшего. Некоторые симптомы, такие как нистагм, об­щий вид санитарной запущенности, исхудание — общие для опьянения гашишем и алкоголем, для гашишистов и больных алкоголизмом. Заподозрить дополнительную к алкогольной интоксикацию можно на основании значительного интеллек­туального дефекта: неосмысление ситуации, бедность, а ино­гда нелепость речевой продукции, благодушный устойчивый эмоциональный фон. Мы не наблюдали эретическую (псевдо­паралитическую) форму деменции, свойственную хрониче­ской алкогольной интоксикации. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме. По вытрезвлении амнезия опьянения оказывается продолженной и глубокой. Достовер­ное суждение о виде опьянения, однако, возможно при лабо­раторном исследовании или стационарном наблюдении.

Абстинентный синдром при гашишно-алкогольной поли­наркомании сходен с абстинентным синдромом во II стадии ал­коголизма. Выражен психический компонент: напряженность, беспокойство и тревога. Расширение зрачков, латеральный нистагм, гиперемия, гипергидроз, крупный размашистый тремор, сосудистая и мышечная гипертензия при недостаточном лечении наблюдаются 5—10 дней. Вместе с тем больные ипо-хондричны, навязчивы, жалуются на разнообразные болезнен­ные ощущения, преимущественно в голове и груди. Парестезии могут, как при чистом гашишизме, носить причудливый харак­тер. По спаде симпатотонической симптоматики на первый план выступают признаки лишения гашиша — тоскливый де­прессивный аффект, плаксивость, перемежающаяся с каприз­ной требовательностью, обилие соматических жалоб. Длитель­ность смешанного абстинентного синдрома до 5—6 нед, после чего больные остаются апатичными, вялыми, опустошенными. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме.

Гашишная полинаркомания с употреблением снотворных и транквилизаторов. Употребление этих препаратов начинается по тем же мотивам, что и употребление алкоголя, —для уси­ления и удлинения 2-й фазы действия гашиша и с замести­тельной целью при отсутствии гашиша. В последнем случае для викарной наркотизации предпочтение отдается снотвор­ным, поскольку действие транквилизаторов оказывается сла­бым. Совмещение начинается во II стадии гашишизма, но обычно лишь тогда, когда привычного наркотика мало. Если гашиша хватает, то и снотворные, и успокаивающие средства лишние — эти препараты утяжеляют оглушенность; по вы­трезвлении появляются тошнота, головная боль, слабость; ап­петит не восстанавливается. Особенно токсичны барбитураты. Комфортным совмещение оказывается по существу лишь в 111 стадии гашишизма. Тогда психоделическое действие гашиша практически исчезает, наркотик дает лишь успокоение, удов­летворение, на фоне которого возникают отрывочные пред­ставления о былых психоделических переживаниях. Ни сам пациент, ни врач не могут здесь отделить актуальные пережи­вания от воспоминаний о них. Стремлению углубить это со­стояние отвечают снотворные и транквилизаторы; первые — в большей мере. У подавляющей части гашишистов, как и у тех наркоманов, которые злоупотребляют снотворными и тран­квилизаторами, возникает стремление к оглушению, сходному с рауш-наркозом, поэтому нередко дополнительные наркоти­ки начинают вводиться внутривенно.

Дозы снотворных и транквилизаторов невысокие. Измене­ние основного заболевания происходит быстро, по истечении 1—2 мес систематического приема дополнительных наркоти­ков. Первым психопатологическим признаком, как и в случаях опийной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов, оказывается усугубление аффективных рас­стройств. Возникают затяжные тяжелые депрессивные и дисфорические состояния. Поведение становится конфликтным, агрессивным, чаще в отношении близких; вероятен суицид. Появляются застойность аффектов, психических представлений, медлительность психических процессов и речи — бради-психия, характерная для хронической интоксикации снотвор­ными и транквилизаторами. Того оживления, подъема психи­ческой активности, которая наблюдается у гашишно-алкоголь-ных полинаркоманов, в этих случаях мы не отмечали. Как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, пока нельзя ут­верждать, что частота психозов у гашишистов, начавших зло­употребление снотворными и транквилизаторами, возрастает. Утяжеляется внешний вид пациентов: по-прежнему бледные, с желтоватым оттенком кожи, они становятся отечными, появ­ляется сальный блеск. Угревая сыпь, пиодермия, обычные для чистых барбитуроманов, однако, отсутствуют.

Злоупотребление сохраняет систематичность; в отличие от гашишно-алкогольной полинаркомании у этих больных не создается и ошибочного впечатления о «запойности», смене формы наркотизма. Достаточно правильно близкие судят об утяжелении основного заболевания. Меняется характер опья­нения — это всегда состояние глубокого помрачения сознания с обездвиженностью. Мы знаем несколько случаев синдрома сдавления у таких пациентов. Опьянение сходно с тем, что бывает у чистых барбитуроманов, включая вегетоневрологическую симптоматику. Как и при гашишно-алкогольной поли­наркомании, установить исходный гашишизм, смешанность опьянения трудно. Но здесь подозрение может вызвать харак­терный запах гашиша. Достоверное суждение возможно при лабораторной экспертизе или стационарном наблюдении.

При абстинентном синдроме, как и при гашишно-алко­гольной полинаркомании, основными симптомами являются признаки лишения дополнительного наркотика, снотворных и транквилизаторов. При этом также наблюдается «омоложе­ние» симптоматики — она столь же интенсивна, напряжена, как во II стадии зависимости от снотворных и успокаиваю­щих. Больные беспокойны, злобны; дисфория включает тре­вожность, подозрительность. Обильны вегетоневрологические признаки лишения седативных веществ: сосудистая и мышеч­ная гипертензия, судорожные подергивания крупных мышц, мелкий тремор, нистагм и пр. Вероятны большие судорожные припадки, если нет адекватного лечения. Атипичность такой абстиненции подтверждают фиксация пациента на соматиче­ских ощущениях, многочисленность соответствующих жалоб, требования терапевтической помощи, отрицание связи между своим состоянием и злоупотреблением.

Трудности дифференциальной диагностики возникают, ес­ли больной злоупотребляет транквилизаторами, лишение ко­торых также вызывает обилие сенестопатий. Острое состояние длится 2—3 нед. Общая длительность абстинентного синдрома при гашишной полинаркомании со злоупотреблением сно­творными и транквилизаторами до 1,5—2 мес, но и в дальнейшем истощение, апатия или затяжные депрессивные состоя­ния делают пациента нетрудоспособным.

Спустя 6—8 мес сочетанного злоупотребления новые нар­котики могут вытеснить гашиш и происходит смена формы наркотизма. Таким образом, эта полинаркомания, как и гашишно-алкогольная, нередко оказывается этапом, переходом от гашишизма к наркомании снотворными и транквилизато­рами или соответственно к алкоголизму.

Гашишно-опийная полинаркомания. Это достаточно редкая форма злоупотребления в умеренном и северном климатиче­ском поясе. Установившейся зависимости во II—III стадии от гашиша соответствует такая степень психического и социаль­ного снижения, при которой опиаты оказываются недоступ­ными. Гашишно-опийная наркомания описана специалиста­ми, работающими в регионах, где в равной степени легко дос­тать и гашиш, и опиаты [Коломеец А. А., 1985, и др.]. В этих наблюдениях подтверждается, что дополнительный наркотик начинает добавляться, когда эйфория от основного снижает­ся, и больной ищет оживления прежних ощущений. А. А. Ко­ломеец подчеркивает — и это наблюдение очень ценно, что опийная эйфория у подростков в большей мере представлена телесными, сенестопатическими чувствованиями, а не психи­ческими переживаниями. Следовательно, добавление опиатов пациентами этого возраста усиливает психосенсорные, сенестопатические переживания гашишного опьянения. Рост то­лерантности к опиатам незначителен, дозировки их никогда не достигают величин, обычных для опийных наркоманов. За­медлено и становление зависимости.

Осознаваемое влечение к опиатам, неудовлетворенность при курении одного гашиша появляются через 1—2 мес регу­лярного совмещения. Абстинентный синдром усложняется исподволь, малозаметно. Если гашиш принимается регулярно, то и в отсутствие опиатов состояние остается благополучным, но при этом курение учащается, объем гашиша увеличивается. Увеличенное количество гашиша достаточно для состояния седации, даже если появились первые признаки лишения опиатов. Такими замечаемыми больными признаками служат чиханье, насморк и слезотечение, отсутствие аппетита.

Привнесение опиатов не утяжеляет течение основного забо­левания. Как это бывает при алкогольно-опийной полинарко­мании, полинаркомании снотворными и транквилизаторами с присоединением опиатов, менее злокачественный наркотик, ограничивая изначальную интоксикацию, даже замедляет про-гредиентность болезни. В рассматриваемом случае, однако, следует отметить, что добавление опиатов усиливает компульсивность влечения к интоксикации. Гашишно-опийные поли­наркоманы становятся менее контролируемыми, неуправляе­мыми и "обнаженными" в своем влечении. Однако сопоставление длительности их злоупотребления гашишем и уровня психического снижения свидетельствует, что степень деменции у них меньше. В отличие от наблюдавшегося при добавле­нии алкоголя, снотворных средств или транквилизаторов вы­теснения гашиша, полинаркоман не становится чистым опиоманом. Смена формы наркотизма оказывается невозможной не из-за высокой цены опиатов: как объясняют сами больные, опий действует «тоньше», не дает «глубины». Вероятно, по­требность в оглушении, помрачении сознания в опьянении ос­тается, если зависимость от гашиша сформировалась. Как было отмечено выше, опиаты не способны также вытеснять при по­линаркотизации алкоголь и транквилизаторы.

Гашишно-опийное опьянение обычно диагностируется как гашишное на основании характерного нарушения сознания. Однако для смешанного опьянения характерны постоянный миоз, большая двигательная активность, чем свойственно га­шишному опьянению II—III стадии зависимости. Выход из интоксикации часто сопровождается сном; приступ булимии не возникает. Сами пациенты отмечают в опьянении возврат яркости бывших ощущений с психосенсорными расстройства­ми, искажением перцепции. Преобладает свойственный га­шишной интоксикации чувственный компонент.

Абстинентный синдром при гашишно-опийной наркома­нии производит впечатление простой суммации симптомов, но удельный вес симптомов опийного и гашишного лишения сме­щается в клинической картине болезненного состояния. Как и при чистом гашишизме, гашишно-опийный абстинентный синдром оттянут во времени в сравнении с чистым опийным абстинентным синдромом, развивается на фоне тоскливой де­прессии. Разницу можно усмотреть в том, что жалобы больных в отличие от чистых гашишистов более конкретны, включают признаки опийного лишения, особенно мышечные боли. При этом фиксация сенестопатий как бы отходит на второй план, усиливаясь на выходе из абстинентного синдрома.

Лишение приема опиатов представлено острой симптома­тикой, аналогичной абстинентному синдрому II стадии опиизма: чиханье, насморк, слезотечение, озноб, чередующийся с приступами жара, гусиная кожа, боли и судорожные сведения крупных мышц, диспепсические явления. При приеме одного гашиша требуется повышение его дозы; больные курят прак­тически непрерывно, что вызывает состояние седации, боль воспринимается приглушенной, появляется возможность за­снуть. Вегетативные признаки опийного лишения, однако, не снимаются. Больные рассказывают, что они чихают во сне, а пробуждаются от кишечных тенезмов. Более полно смешан­ную гашишно-опийную абстиненцию купируют опиаты. Практически все симптомы лишения исчезают на 2—3 ч по­сле инъекции. (В этих случаях больные вводят наркотик не внутривенно, а внутримышечно, чтобы растянуть его дейст­вие.) Остается только неудовлетворенность, осознаваемая по­требность в гашише. По мере спада остроты симптомов опий­ного лишения все явственнее проступает симптоматика га­шишной абстиненции: ипохондрическая фиксация, сенестопатические жалобы, убежденность в тяжести своего соматиче­ского состояния и пр. Общая длительность гашишно-опийного абстинентного синдрома до 1—1,5 мес.

Таким образом, при ранее распространенных формах полинаркотизма изначальный наркотик необходим для достиже­ния состояния психофизического комфорта, а привнесен­ный — для усиления «омоложения» опьянения и облегчения абстиненции. Новый наркотик не употребляется для поддер­жания психофизического гомеостаза. Опрос больного позво­ляет, выяснив способ наркотизации, установить начальный наркотизм. Это наблюдение подтверждает еще раз, что син­дром физической зависимости — широкое понятие, включаю­щее в себя также абстинентный синдром.

Исход полинаркотизма определялся качеством совмещаемых наркотиков. Привнесение алкоголя утяжеляет и искажает пред­шествующий опиизм, но не углубляет инвалидизацию (психосо­матическую), если изначальным наркотиком были снотворные. Привнесение снотворных и гашиша утяжеляет изначальный ал­коголизм, утяжеляет и искажает изначальный опиизм.

Привнесение опиатов, ограничивая прием изначальных наркотиков, смягчает и замедляет развитие дефекта изначаль­ного наркотизма, но качественно не меняет этот дефект.

Мы не наблюдали в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового (в сравнении с абстиненциями со­ответствующих чистых форм) симптома.