18.3. Результаты лечения

Эффект лечения, по разным данным, колеблется в пределах 2—80 % (воздержание в течение года). При этом цифра 70— 80 % встречается достаточно часто, чтобы ее можно было объ­яснить чьей-то недобросовестностью. Причина разброса эф­фективности оказывается наглядной прежде всего в ситуациях, когда встречаются различные специалисты, работающие в нар­кологии. Врачи, полицейские, социальные работники, крими­налисты, священники, политики вступают в эмоционально на­сыщенные дискуссии (обычно на международных конферен­циях, где принято собирать всех заинтересованных лиц, включая самих больных наркоманией). Это тот случай, когда снача­ла нужно «договориться о терминах», поскольку каждый из специалистов имеет свое представление о больных наркомани­ей. Наркоман, подобранный полицией, — не тот, кто сам идет к священнику; сидящий в тюрьме за насильственное преступ­ление — не тот, кого привели к врачу родители; наркоман бомж — не тот, кто живет в коммуне самолечащихся, и не тот, кто платит очень большие деньги в частной клинике. До того как процесс болезни нивелирует изначальные личностные осо­бенности, это разные личности, различно их отношение к сво­ей болезни, своему настоящему и своему будущему.

Еще одна причина разброса процента эффективности лече­ния в том, что за последние годы в наркотизацию вовлекают­ся все больше психически здоровых подростков и молодых людей, которые вне ситуации наркотической эпидемии здоро­выми бы остались; семьи у них также вполне благополучные. В этих случаях наблюдаются раннее обращение к врачу, поиск квалифицированных, а не случайных специалистов, отчего и результат лечения высокий.

Нельзя не отметить повышающий эффективность арте­факт: обилие новых, нетрадиционных методов лечения, прив­несенных многими новыми для наркологии лицами (не всегда врачами). Как известно, новое всегда (вне связи с объектив­ной ценностью) действует лучше.

И наконец, совершенствование методов лечения. Здесь зна­чимы не только новые медикаменты. Сейчас наркологи уже не ограничиваются купированием абстинентного синдрома и по­следующей недолгой коррекцией состояния. Теперь большин­ство специалистов понимают необходимость активной помощи в периоде неустойчивого равновесия, слежения за психиче­ским состоянием, своевременного предотвращения компуль-сивного влечения и длительного поддерживающего лечения.

В заключение следует сказать, что наша оценка ремиссий достаточно формализована: мы оцениваем по существу по од­ному критерию длительности воздержания больного наркома­нией от основного наркотика. Сейчас некоторые специалисты [Зобин М. Л., 2005, 2006] начинают оценивать ремиссии по расширенному числу характеристик, включающему ряд соци­ально-экономических параметров, изменения межперсональ­ных отношений и многое другое.

Стабилизирует и удлиняет ремиссии система реабилитаци­онных мер.

18.4. Реабилитация больных наркоманией

Реабилитация больных наркоманией — восстановление со­стояния пациента, бывшее до болезни (при всем понимании, что не может быть так, как было раньше). Целями реабилитации являются восстановление и соматоневрологическое, и пси­хическое, и социальное, приближенное к прежнему уровню. При психических расстройствах, наркоманиях в отличие от дру­гих медицинских нозологичских форм особое значение имеет восстановление социального положения больных, так как имен­но психические расстройства наиболее грубо, часто необратимо разрушают интерперсональные, социальные связи, социальный уровень. Позиционирование реабилитации в процесс лечения больного (начало, усложнение и расширение реабилитационных методов по ходу лечения) совершенно правильно (Ю. В. Валентик, В. Е. Пелипас, М. И. Цетлин и др.).

Из материала этой главы следует, что работа в одном из ас­пектов реабилитации — восстановление навыков взаимоотно­шений со здоровой средой — начинается в процессе психоте­рапии, т. е. по существу в первом контакте с медицинскими и социальными работниками, психологами.

Мы уже писали об облегченном течении наркоманий в по­следнее время: поведение сегодняшних наркоманов за счет вовлечения в наркотизацию психически здоровых несопоста­вимо с поведением прежних, которые не удерживались в отде­лениях психиатрических больниц и от лечения которых отка­зывались некоторые врачи. Это обстоятельство, а также со­вершенствование медикаментозной помощи позволяют в ряде случаев лечить пациентов амбулаторно или ограничиваться короткими экспресс-методами, курсами медикаментозного лечения (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, М. Л. Зобин и др.). Для таких ситуаций разработана система амбулаторной реаби­литации в наркологическом диспансере, при которой поэтап­но врач коррелирует семейные, социальные отношения, спо­собствует желанию пациента участвовать в своем социальном восстановлении и, наконец, организует участие пациента в реабилитационном процессе.

Но основная, большая часть реабилитационной работы приходится на период, следующий за лечением, причем этот период длителен и неотделим от вторичной профилактики наркомании. В базисной (с учетом наших социальных обстоя­тельств) «Программе реабилитации лиц, страдающих нарколо­гическими заболеваниями» [Цетлин М. Г. и др., 2001] пред­ставлен целостный лечебно-реабилитационный процесс. В за­висимости от удельного веса биологического и личностного радикала в состоянии пациента, его социальных обстоя­тельств, с учетом так называемого реабилитационного потен­циала составляется индивидуальный план реабилитации. Про­грамма включает коррекцию всех дефектов, нажитых в про­цессе болезни (и, как мы знаем дефектов, возникших вследст­вие «выпадения» из течения нормального развития, личност­ного и профессионального формирования), и осуществляется на базе специализированных реабилитационных центров.

Ю. В. Валентик (2002) разработал концепцию терапевтиче­ских сообществ — общежитий наркоманов, которые своим прообразом имеют коммуны, образованные самими больными на Западе еще в 50-х годах прошлого столетия. Цель терапев­тических сообществ — восстановление социальных возможно­стей, восстановление или приобретение заново профессио­нальных умений, навыков здоровых интерперсональных отно­шений, формирование стресс-устойчивости, всего того, что будет необходимо пациенту после возвращения его в социум. Сверхзадача — изменение стиля жизни (антисоциальность, из­вращенные ценностные ориентиры и пр.). Методы, исполь­зуемые в терапевтических сообществах, — это различные виды психотерапии, взаимопомощи в трудных ситуациях.

Успешность с учетом результатов западных сообществ, по данным Ю. В. Валентика (2002), пока невелика. В сообщество приходят и уходят добровольно, и к концу программы остает­ся '/з ^от общего числа лиц, вступивших в программу; из них у 50 % наблюдаются многолетние ремиссии.

В развитии системы реабилитации в нашей стране приме­чательны по крайней мере два обстоятельства. Во-первых, раньше у нас (в случаях образования самодеятельных обществ наркоманов) эти коммуны, как и на Западе, были практиче­ски конспиративными. Привлечение врачей, медицинской помощи участниками категорически отвергалось — так велико и наглядно проявлялось отчуждение наркоманов. В настоящее время участие медиков практически обязательно в большей (реабилитационные центры) или меньшей (терапевтические сообщества) степени. Ю. В. Валентик даже определил наибо­лее желательный образ врача, работающего в терапевтическом центре, — «зрелый мужчина». (Это не противоречит нашему опыту — в качестве среднего и младшего персонала, о чем мы уже писали, лучше работают зрелые женщины.) И во-вторых, в 70-е годы прошлого века мы попытались на примере запад­ных коммун для наркоманов организовать подобную у нас и получили категорический отказ во многих инстанциях, основ­ным поводом для которого были опасения, что «они органи­зуют подпольное производство, а потом наркоманов там оста­нется всего ничего». Теперь же многие коммуны ведут товар­ное производство.

Нужно признать, что долгие десятилетия выздоровление наркоманов, возвращение их к здоровой жизни считалось у нас сугубо медицинской задачей. Ни одна служба общества не принимала в этом участия. Постепенно и с большим трудом наркологи, наконец, убедили общественность, что по завер­шении даже успешного лечения возвращать больного нарко­манией сразу же в ту среду, из которой он пришел за меди­цинской помощью, означает способствование рецидиву. Но и сейчас, хотя уже всем ясна катастрофичность наркотизации для страны, организационные проблемы реабилитации реша­ются непросто. Однако участие в реабилитационной работе психологов, психотерапевтов, педагогов, правоохранителей, других специалистов позволяет надеяться, что подготовлен­ные наркологами программы получат необходимое широкое распространение.