- •Оглавление
- •Глава 5. Развитие болезни. Течение............. 152
- •Часть III
- •Глава 20. Профилактика наркоманий............ 599
- •Предисловие
- •Часть I
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Социальные последствия
- •2.2. Криминогенность наркомании как болезни
- •2.3. Биологические последствия
- •Часть2 общая симптоматология наркоманий
- •Глава 3
- •Глава 4
- •4.1. Наркотическое опьянение
- •4.2. Синдром измененной реактивности
- •4.2.1. Изменение формы потребления
- •4.2.2. Изменение толерантности
- •4.2.3. Исчезновение защитных реакций
- •4.2.4. Изменение формы опьянения
- •4.3. Синдром психической зависимости
- •4.3.1. Психическое (обсессивное) влечение
- •4.3.2. Способность достижения психического комфорта при интоксикации
- •4.4. Синдром физической зависимости
- •4.4.1. Физическое (компульсивное) влечение
- •4.4.2. Способность достижения физического комфорта при интоксикации
- •4.4.3. Абстинентный синдром
- •4.5. Синдром последствий хронической наркотизации
- •4.5.1. Расстройства психической сферы
- •4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях
- •4.5.3. Расстройства соматоневрологической сферы
- •5.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •5.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •5.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •5.4. Ремиссии и рецидивы
- •Глава 6
- •6.1. Наркомания в подростково-юношеском возрасте
- •6.2. Наркомания в возрасте обратного развития
- •6.2.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •6.2.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •6.2.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •Глава 7
- •7.2. Метадон
- •7.3. Снотворные средства
- •7.4. Успокаивающие средства
- •Глава 8 Злоупотребление стимулирующими веществами
- •8.1. Действие стимуляторов
- •8.2. Развитие привыкания к стимуляторам
- •8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами
- •8.4. Течение наркомании стимуляторами
- •Глава 9
- •9.1. Действие психоделических веществ
- •9.2. Гашиш
- •21 - И. Н. Пятниц
- •9.3. Летучие наркотически действующие вещества (лндв)
- •9.4. Кетамин (калипсол)
- •Глава 10 Полинаркомании
- •10.1. Исходная форма — алкоголизм
- •10.2. Исходная форма — опиизм
- •10.3. Исходная форма—наркомания снотворными средствами и транквилизаторами
- •10.4. Исходная форма — гашишизм
- •10.5. Изначальный пол и наркотизм
- •Глава 11
- •Часть IV
- •Глава 12
- •12.1. Социологические объяснения наркоманий
- •12.2. Биологическая оценка семьи и индивида
- •12.3. Психологические объяснения наркоманий
- •12.4. Психопатологические предпосылки
- •Глава 13
- •13.1. Проблема специфичности
- •13.2. Возможный механизм эйфорического действия наркотиков
- •13.3. Возможный механизм наркотической зависимости
- •13.4. Допустимый механизм абстинентного синдрома
- •13.5. Экспериментальные данные
- •13.6. Патогенез как проявление общебиологических механизмов
- •ЧастьV диагностика и лечение
- •Глава 14
- •Глава 15 Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
- •Глава 16 Диагностика наркоманий
- •Глава 17 Основные правила лечения наркоманий
- •Глава 18 Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
- •18.1. Медикаментозное лечение
- •18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками
- •1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивного влечения
- •18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия
- •18.1.4. Поддерживающее лечение в ремиссии
- •Психотерапевтическое лечение
- •Беседа с больным наркоманией, отношение к нему
- •18.2.2. Варианты и этапы психотерапии
- •18.3. Результаты лечения
- •18.4. Реабилитация больных наркоманией
- •Глава 19 Организационные проблемы наркологии
- •19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре
- •19.2. Трудные ситуации. Тактика врача
- •19.3. Организация отделения для лечения больных наркоманией
- •Глава 20 Профилактика наркоманий
- •20.1. Первичная профилактика
- •Вторичная профилактика — предупреждение рецидива болезни
- •Заключение. Перспективы
13.6. Патогенез как проявление общебиологических механизмов
Систематизация сведений в названных областях несложна, если изложить их как схему в дидактических целях. Но пока сложно оценить значение тех или иных взаимосвязей для определения их места в прогредиентном развитии злоупотребления.
Патогенез можно рассматривать в вертикальном срезе, как это преимущественно сейчас и происходит. Но некоторые уровни организации остаются при этом вне исследования. Например (об этом мы говорили в части II), исключение «нормальных» внешних раздражителей при действии наркотика, своеобразная «сурдокамера», где наркоман существует в мире только внутренней, притом избыточной импульсации, патогенно, поскольку противоестественно. Следующие уровни изучаются или клинически и неполно (психиатрами, наркологами), или лабораторно, но не в комплексе. Наибольшее число работ проводится на глубоких уровнях организации, что не позволяет оценить роль выявляемых расстройств в системных нарушениях уровней высоких, проявляющихся и клинически. Накопление такого рода сведений — процесс длительный, поэтому также не обещает скорых практических результатов.
Патогенез можно рассматривать в срезе продольном — прослеживать изменения неких систем в процессе болезни.
Каждое введение наркотического вещества вызывает активацию не только трофотропной и энерготропной систем. Клиническая симптоматика опьянения говорит о вовлеченности в такое необычное для организма состояние многих систем (см. главу 12). Такого рода феномены возбуждения не могут при повторяемости с течением болезни не привести к истощению. Следовательно, в длиннике болезни, в постадийном ее развитии мы вправе ожидать соответствующую динамику патогенеза. Любой показатель у начинающего наркомана отразит возбуждение системы, органа, у давнего наркомана — истощение того же. Без учета давности злоупотребления в исследуемых группах пациентов обобщенный результат по существу не может быть получен. Примером затрудненного понимания можно привести большинство иммунологических и особенно эндокринологических работ, где обнаружено чаще истощение. И здесь трудно переоценить выделение стадий наркоманиче-ской зависимости. Такое динамическое рассмотрение уже сейчас позволяет определить общие принципы расстройств. Оценка степени специфичности наркоманических синдромов показывает движение процесса от неспецифических симптомов через условно специфические к строго специфическим, что завершается утратой специфичности. В этом движении, следовательно, мы должны видеть этапы защиты от вредности, компенсации, приспособления и этап полома, отказа.
Первую линию защиты составляют механизмы неспецифические, как при тревоге, причина которой пока неизвестна. Вторую — уже целесообразные в отношении определенной вредности, специфические. Третью — если действие вредности продолжается — слабеющие специфические защитные механизмы и дополнительные, вспомогательные, в обычных условиях несущие иные функции. Исследование на этом этапе, а он пока не определился, обнаружит лишние, не относящиеся к существу болезни факты. Из этих линий защит — неспецифической, специфической, вспомогательной — нам достоверно, хотя неполно, известна первая в случаях алкоголизма. В начале алкоголизации мы находим подъем активности таких неспецифических ферментов, как АДГ и каталаза. Можно думать, что третьей линии защиты соответствует II стадия наркомании: толерантность еще высока, но вне опьянения возникают состояния вялости, дисфории. Нехватка, перераспределение защитных возможностей видимы и в росте интер-куррентной заболеваемости, появляющихся осложнений и последствий хронической интоксикации.
Нельзя ограничивать понятие «защита» только детоксика-цией, хотя этот комплекс очень весом и в отличие от детокси-кации при других болезнях (эндогенные токсины, инфекционные) несет в себе некую специфичность. Защитой в рассматриваемых случаях служит и функциональная перестройка — расширение рецепторных полей, включение функциональных «буферов». Это и изменение реактивности, тот синдром, который прослеживается на протяжении всей болезни. Это и новый гомеостаз — функционирование в условиях постоянной вредности, синдромы зависимости. Таким образом, в процессе болезни, на каждом ее этапе мы можем видеть и защиту, и компенсацию — это будет зависеть от того, какова точка зрения исследователя.
Часто упускаются из виду общетеоретические положения современной биологии и медицины, в первую очередь понятия системной, многоуровневой организации живого, инте-гративная функция организма, где «все связано со всем». Исследование любой функции, любой системы в условиях нарушения гомеостаза (острой интоксикации), болезни (хронической интоксикации) обязательно даст некий результат, обнаружит некое отклонение. Значение результату нередко придается увлеченностью исследователя, особенностью его мышления. Стремление найти радикал наркотической зависимости в пределах одной какой-либо системы наивно ввиду интегра-тивности организма, многосистемности и в норме, и при патологии. Поэтому поиск должен направляться на выявление наиболее постоянных системных ассоциаций, вовлеченных в процесс, развивающихся в процессе заболевания (эрго — тро-фотропность — нейрохимизм — рецепторы). Эти ассоциации, не одинаковые при различных нозологических единицах, и создают специфичность болезни, хотя расстройство каждой составляющей может быть, а чаще всего и бывает, неспецифичным.
Каково объективное место находки в организме? Примером того, как трудно найти это место, можно привести схему расстройств при абстинентном синдроме [Пятницкая И. Н.,
489 1975]. Для абстинентного синдрома (при любой форме нарко-манической зависимости) характерны следующие показатели.
1. Выпадение функций. Условием sine qua поп было присутствие наркотика в организме. Это видно в симптоме крайней мышечной слабости при пробуждении у лиц, злоупотребляющих, например, снотворными, особенно (раньше) нокси-роном: нет возможности приподняться, сесть в постели, одеться.
2. Прежде чем в необходимой мере включается процесс компенсации, однонаправленная функция берет на себя сверхнагрузку — «подхватывает падающее». Так, прежде чем сосудистое русло восстановит, включив компенсаторные механизмы, прежний тонус, возникает тахикардия. Тахикардия при коллапсе называется «компенсаторной». Термин верный, если имеется в виду компенсация состояния в целом, как его употребляют клиницисты. В рассматриваемом нами болезненном состоянии, как в состоянии более остром, такое замещение должно быть менее специфическим, менее упорядоченным, как бы «любыми средствами», что производит впечатление патологической экзацербации.
3. Компенсация выпавших функций. Способы этой компенсации многообразны. Во-первых, потому, что любая функция-процесс состоит из нескольких взаимосвязанных звеньев, каждое из которых может взять на себя основную тяжесть нагрузки. Во-вторых, в норме системно разнозначно действующие наркотики могут по-разному и на разных участках вмешиваться в отправление какой-либо нарушенной отдельно взятой функции.
Следовательно, пути компенсации при частных формах токсикомании могут быть разными. Все эти три момента должны давать несходное клиническое выражение патологии.
4. Выпадение функции влечет за собой нарушение функционального тандема. Тандем здесь нужно рассматривать в более широких пространственно-временных отношениях: расстраивается не только функция последующая, но и функция одновременно связанная, комплексирующая. Такую связь можно предполагать в анимальных расстройствах, свойственных абстинентному синдрому, а также в симптомокомплексе, отражающем так называемое психическое напряжение, — возбудимость, бессонница, эмоциональный сдвиг.
5. Симптомы защитные, возникающие в ответ на гиперфункции. Их предохраняющая роль отлична от собственно компенсаторной роли других нарушений, направленных на восстановление функций (см. п. 3). Пока к таким симптомам можно отнести анорексию: попытка больного поесть вызывает не только местные, диспепсические нарушения, но и общее ухудшение состояния. Следовательно, в определенном периоде абстинентного синдрома нутриционная нагрузка извне непереносима. В связи с диспепсическими нарушениями крайне интересным был бы физиологический анализ такого симптома, как рвота, возникающая вне связи с приемом пищи. Ранее этот симптом оценивался как проявление «токсикоза». Часто рвота носит характер центральной (внезапная, без предшествующей тошноты) и, как правило, облегчает общее состояние. 6. И, разумеется, в структуру абстинентного синдрома входят как следствие острого нарушения гомеостаза стресс-симптомы. Они отличны от симптомов защиты (см. п. 5) своей неспецифичностъю, отсутствием прямой причинной связи с развивающейся симптоматикой. Но во многом они могут оказаться сходными со специфической симптоматикой абстиненции.
В этой схеме примерами выпадения, компенсации, дезорганизации, защиты, общими реакциями организма являются клинические симптомы. Но интерпретация отклонения от нормы усложняется по мере углубления уровней исследования. На уровне клетки количество ответов на вредность меньше, чем на уровне системы; на субклеточном, а тем более молекулярном уровне диапазон реакций сужается еще больше, вплоть до двух возможных: реакции-плюс или реакции-минус, поэтому связать находки, обнаруженные на глубоких уровнях, непосредственно с общими реакциями организма невозможно. Однако это делается постоянно: тот же абстинентный синдром объясняют расстройствами метаболизма. Вполне вероятно, что эти расстройства — не патология, а защита, или они компенсируются функцией — тандемом, или же компенсаторно «перекрываются» на более высоком уровне организации, а абстинентный синдром образуется другими механизмами.
Следующая трудность в оценке значимости патогенетических сведений проистекает из того, что результат исследования зависит от характера деятельности в момент рассмотрения. Система может быть важнейшей в выполнении одной конкретной функции и второстепенной — в другой, может временно оказаться ведущей, когда выполняет задачу компенсации.
Кроме того, расстройства на любом уровне могут быть специфическими по отношению к существу болезни и неспецифическими. Неспецифические — вовлеченные в процесс вторично, компенсирующие, защитные и пр., а также в наших случаях, при наркомании, вызванные дополнительными, не наркотическими свойствами опьяняющих веществ. На любом уровне организации выполняются и специфические, и неспецифические функции. Так, все клетки организма вырабатывают вещества общерегуляторного назначения (простагланди-ны), группы клеток вне зависимости от присущих им прямых функций — вещества системной регуляции (катехоламины, ацетилхолин, эндорфины). Рецепторные поля, специфичные для определенной импульсации, способны принимать раздражения другими медиаторами. Этим обеспечиваются чрезвычайная пластичность, репаративные способности организма, заложенные генной организацией (один ген — разные функции и несколько генов — одна функция). При клиническом здоровье может существовать перемещение, смещение выпавшей функции в структуры, казалось бы, для этого не приспособленные.
При обнаружении в патогенетических исследованиях некоего отклонения от нормы с этой точки зрения не всегда легко объяснить: в какой мере оно сущностно для болезни? Не является ли найденное изменение отражением патологии в иной системе? Нейромедиаторы, помимо регуляторной деятельности в пределах нервной системы, создают некоторый уровень активации других систем. Допустимо считать, что симптоматика периферических мышечных расстройств у наркоманов вторична. Но как оценить у них эндокринопатии: специфично ли действие наркотика на систему эндокринной регуляции или эндокринопатии — следствие нарушения функции нейромедиаторной системы?
На ранних этапах наркотизации должны возникать изменения, принципиально сходные с теми, которые свойственны любому приспособительному к вредности процессу. Это усиление функций, ускорение реакции, многосистемная активация в начале заболевания и истощение к концу болезни. Обнаружение таких фактов еще не означает открытия. Не всякая активация и не всякое истощение имеют прямое отношение к радикалу болезни. Следует отметить, что обычно приспособление-активизация некоторых функций происходит одновременно с уменьшением реакций других, что можно понять как энергетическое перераспределение. При наркоманиях в начале болезни (период приспособления) выпадение реакций каких-либо систем пока не обнаружено.
Если это действительно так, то наркотизация означает чрезвычайный энергетический выброс.
Реакции активации и тренированности впервые открыты Л. X. Гаркави, М. А. Уколовой, Е. Б. Квакиной (1979—2000); изучены как реформированные на полигландулярном уровне; это мы видим и в наших исследованиях. Действительно, при малых сроках наркомании обнаруживается активация в любых системах: метаболической, ферментативной, белко-вообразующей, иммунной, эндокринной (и перевозбуждение в системе нейромедиаторной). С течением болезни наступают постепенное истощение функций и, наконец, их выпадение, анергия. Эта динамика на сегодняшний день особо последовательно прослеживается на уровне метаболической и нейромедиаторной систем. Истощение различных систем наступает не в равновеликие сроки — и в зависимости от степени перегрузки, и в зависимости от конституциональной устойчивости. Обнаруженное выпадение функции может означать, что период ее напряжения пропущен (мы уже упоминали этот результат в большинстве иммунологических и эндокринологических исследований).
Для выявления тех механизмов, которые можно было бы оценить как компенсаторные, ориентиром также могут быть использованы клинические симптомы. Как мы уже отметили, компенсаторными могут считаться процессы, уравновешивающие вегетативное возбуждение (парасимпатическое возбуждение компенсирует симпатотонию). Компенсацию можно видеть на протяжении периода злоупотребления, когда самочувствие пациента остается вопреки интоксикации удовлетворительным, а наркоманические симптомы пока не возникли. Если синдром измененной реактивности еще представляется проявлением защитных механизмов, то наркоманические синдромы — уже как декомпенсация гомеостаза болезни. Особенно это касается компульсивного влечения, абстинентного синдрома и ряда других. Начало декомпенсации, истощения компенсаторных механизмов совпадает по времени с истощением в клинической картине парасимпатической вегетативной регуляции или, как показывают нейрохимические данные, с определенным падением активности нейромедиаторной системы.
И. И. Горюшкин полагает, что понимание патогенеза нар-команической зависимости станет возможным только после выявления «лимитирующих звеньев» — функции (функций), удерживающих развитие патологии. С этой точки зрения таким лимитирующим звеном можно рассматривать трофотропную систему. Но что именно в трофогроиной системе?
Здесь можно вспомнить Н. В. Тимофеева-Ресовского, слова которого мы уже приводили, о том, что малое действие в живой природе может вызвать цепь больших событий. Этот же постулат содержится в теории синергетики И. Пригожина. Когда сложная система не может существовать по старым законам, она переходит в состояние нестабильности, хаоса. Регулярное введение наркотика лишает силы старые законы, и организм вовлекается в состояние хаоса, но он справляется с этой нестабильностью — переходит на новый регистр — из состояния хаоса в состояние наркотической зависимости («хаос рождает порядок» — И. Пригожий).
Для правильной оценки результатов патогенетических исследований необходимы предварительные, хотя бы ориентировочные, суждения о соотношении защитных и компенсаторных процессов. Без выполнения этого условия многие наркологические патогенетические работы оказываются излишними или результаты их трудны для осмысления. Впрочем, упрек в адрес наркологов не вполне справедлив — проблема системной функциональной защиты, соотношения защиты и компенсации не разрешена и в теоретической медицине.
Иногда приходится слышать оптимистические утверждения, что патогенез наркоманической зависимости установлен.
А. А. Портнов неоднократно отмечал, что болезнь — нарушения на разных уровнях организации: поведенческом, клиническом, физиологическом, биохимическом... И проявляется болезнь на этих уровнях расстройствами, признаками — симптомами. Но нельзя симптом считать причиной, оценивать симптом, симптомокомплекс как патогенез.
Достаточно часто в исследовательских работах мы видим попытку найти главное «звено, за которое можно вытянуть всю цепь» и все понять. Это скорее отражает свойство ума исследователя, догматизм его мышления, стремление к линейной логике, чем методологический принцип (самая-самая единственная книга, которую Вы бы взяли на необитаемый остров, вся сила — в гемоглобине и пр.). Н. В. Тимофеев-Рес-совский не считал, что наука дает понимание законов природы. Наука, по его утверждению, дает знание природы путем накопления и систематизации, упорядочения, сложения в структуры фактов и их закономерного сочетания.
Приходится признать, что малые результаты исследовательской работы объясняются не только сложностью объекта изучения, не только недостаточным упорядочением, дифференцированием его составляющих (в том числе динамических), но и нашей слабой методологической грамотностью.