10.1. Исходная форма — алкоголизм

Больные алкоголизмом — группа высокого риска приобще­ния к наркотизации другими опьяняющими средствами. Это отмечалось и ранее психиатрами, изучавшими такую новую (конец XIX — начало XX в.) патологию, как морфинизм, ге­роинизм, гашишизм. В анамнезе этих наркоманов очень часто находили тяжелое пьянство. Учитывая распространенность в нашем обществе алкоголизма и эпидемическую волну нарко­маний, мы должны ожидать большое количество случаев по-линаркоманий на базе алкоголизма. Диагностика подобных случаев достаточно сложна, поскольку в зависимости от вида присоединившегося наркотика клинический «фасад» различен и роль его маскирующая. Следует отметить одну общую чер­ту — позднее начало наркотизации (после 20 лет). У такого «взрослого» наркомана всегда нужно искать в анамнезе пьян­ство.

В I стадии алкоголизма, как в I стадии любой другой фор­мы мононаркотизма, физическая зависимость отсутствует. Симптоматика ограничивается психической зависимостью и синдромом измененной реактивности. Присоединение препа­ратов фенантренового ряда, транквилизаторов или снотвор­ных (обычно сильнодействующих), гашиша вело не к образо­ванию полинаркотизма, а к смене формы наркоманий; быв­ший алкоголик становился опиоманом или гашишистом, пе­реходил на постоянный прием снотворных. Реакция на опиаты, гашиш и снотворные в этой стадии алкоголизма не отли­чается от общеизвестной, развитие новой формы наркотизма не искажено. В редких случаях новый наркотик не «привива­ется», и алкоголик остается «верен» спиртному.

Во II стадии алкоголизма, когда физическая зависимость сформирована, прием опийных препаратов в терапевтической дозе подавляет влечение к алкоголю. Повышение дозировок или учащение приема опиатов вызывает тяжелую общую ин­токсикацию с рвотой, чувством разбитости, головной болью, раздражительностью, бессонницей. Известно, что знахарки лечили пьяниц кодеином. На этом этапе алкоголизма разви­тие полинаркомании при злоупотреблении сочетанным прие­мом алкоголя и опиатов нами не отмечалось. Алкоголик обычно отказывался принимать опиаты. В тех наблюдениях, где больной алкоголизмом II стадии оказывался в условиях доступности опиатов и отсутствия спиртного, он мог стать или абстинентом, или опиоманом. В условиях этого естест­венного эксперимента опиомания развивалась крайне медлен­но, в течение 6—8 мес, с преодолением выраженного периода несовместимости. Такой опиоман долгое время ограничивает­ся малыми дозами наркотика.

Снотворные и транквилизаторы в отличие от опиатов боль­ные алкоголизмом II стадии принимают с ощущением эйфо­рии и комфорта, что объясняется перекрестной толерантно­стью препаратов. Во II стадии у больного с повышенной толе­рантностью к спиртному снотворные в терапевтической дозе дают лишь первый эффект своего действия — возбуждения. Чтобы усыпить такого больного, необходима 4—5-кратная до­за снотворных; о трудности введения в наркоз препаратами жирного ряда алкоголика знают хирурги. Снотворные и тран­квилизаторы больные алкоголизмом обычно принимают или для снятия агриппнического синдрома или, по совету «опыт­ных» собутыльников, для купирования абстиненции. Эйфори-зирующий эффект оказывается достаточным основанием для сочетанного приема алкоголя и снотворных в ближайшее по­сле знакомства со снотворным время. В наших наблюдениях полинаркомания при сочетании злоупотребления снотворны­ми или транквилизаторами и алкоголем быстро развивалась во II стадии алкоголизма. Курение гашиша во II стадии алко­голизма действует слабо, вызывая головную боль, иногда тош­ноту и рвоту. В ремиссии II стадии алкоголизма гашиш пере­носится хорошо, и возможен переход в гашишизм с исчезно­вением влечения к спиртному — смена формы наркомании.

Большинство случаев полинаркоманий развивается в III стадии алкоголизма, когда присоединение систематическо­го приема не только снотворных, гашиша, но и опиатов про­исходит безболезненно. Причину присоединения добавочного наркотика все пациенты называют достаточно определенно — стремление усилить и удешевить опьянение. Больного в III стадии алкоголизма, ставшего чистым опиоманом или гашишистом, мы не наблюдали. Знакомство таких больных с опиатами всегда (в наших наблюдениях) приводило к поли­наркомании. Это кажется особенно интересным в сравнении с больными алкоголизмом II стадии, когда опиомания, хотя и возникала только после достаточно длительного периода пло­хой переносимости, но всегда выступала в чистом виде и в дальнейшем сопровождалась отвращением к спиртному; га­шишизм также формировался, несмотря на некоторый дис­комфорт, как мононаркотизм, с уменьшением влечения к спиртному.

Трансформация алкоголизма в полинаркоманию приводит к изменению течения и симптоматики заболевания. Исчезает (если ранее была) периодичность злоупотребления, компульсивность становится ведущей чертой, абстинентный синдром приобретает новое качество. Заметно меняется характер де­фекта личности, а также психоневрологических расстройств в широком смысле. В случае вынужденного исключения опиа­тов, снотворных или гашиша и возвращения только к алкого­лизации злоупотребление спиртным приобретает тяжелейший, злокачественнейший за всю историю болезни пациента харак­тер. Таков финал и тех случаев, в которых больной в I или во II стадиях алкоголизма в силу внешних обстоятельств стано­вится опиоманом, барбитуроманом или гашишистом. В этих случаях возвращение к алкоголизму происходит в утяжелив­шейся форме. Подобного рода наблюдения могут свидетельст­вовать о том, что даже кратковременные опиизм, гашишизм или злоупотребление снотворными патогенетически эквива­лентны II стадии алкоголизма. Эту эквивалентность следует искать в общих чертах фармакодинамики этих 4 различных по своему действию наркотиков.

Алкогольная полинаркомания с употреблением снотворных и транквилизаторов. Причиной комбинированного опьянения у больных алкоголизмом является стремление снять последст­вия алкогольного эксцесса (бессонницу, состояние напряже­ния) или усилить и удешевить опьянение. Эйфоризирующий эффект седативных средств — причина быстрого перехода от периодического к систематическому их приему. Предпочтение отдается наиболее эйфоризирующим и сильнодействующим препаратам. Ближайшим же последствием эпизодического со­вмещения является утяжеление течения основного заболева­ния: повышение толерантности к алкоголю, углубление амне­зий, возможность смертельного исхода вследствие передози­ровки, появление или утяжеление психического компонента абстинентного синдрома, заметное углубление психического дефекта, ускорение наступления психотических состояний. Очень быстро периодическое совмещение становится систематическим — и это последний шаг к становлению алкоголь­ной полинаркомании. По нашим наблюдениям, для возник­новения зависимости к снотворным алкоголику достаточно принимать снотворное в течение 1 — 1 '/₂ ^мес-

Видоизменение основного процесса наступает спустя 1 — 2 мес после возникновения дополнительной зависимости. Сле­довательно, спустя 2—4 мес после начала приема алкоголиком снотворного или транквилизатора можно обнаружить новое ка­чество состояния пациента — полинаркоманию. Особенно на­гляден перелом в течении, если до начала совмещения у паци­ента можно было диагностировать I — начало II стадии алкого­лизма.

Присоединение новой интоксикации ведет к искажению основного заболевания и означает, что лишение снотворных или транквилизаторов, несмотря на продолжающуюся алкого­лизацию, может вызвать развитие тяжелого абстинентного синдрома.

Хроническое отравление снотворными, как мы это показа­ли, является очень тяжелой формой наркотизма; при этом имеется столь же выраженная психическая зависимость, как при опиоманиях (морфинизм, героинизм и др.), и во многом более тяжелая, чем при алкоголизме, зависимость физическая в сочетании с грубыми психоневрологическими нарушениями.

Первым следствием комбинированной зависимости могут служить дисфорические состояния и депрессии с возможным исходом в самоубийство. Депрессии становятся периодиче­скими; их нельзя поставить в причинную связь с абстинент­ным синдромом: снижение настроения длится 1—2 нед, исче­зая только на высоте интоксикации и появляясь вновь на спа­де последней, еще до развития абстинентных признаков. Аб­стиненция усугубляет депрессию.

Другой, быстро появляющийся симптом — резкое возраста­ние толерантности к алкоголю (в 1,5—2 раза), что обнаружи­вается при перерыве в приеме дополнительного наркотика.

Качественно новым в процессе можно считать видоизмене­ние влечения, которое становится компульсивным постоянно и вне действия наркотика. Следует отметить также быструю потерю ситуационного контроля, что объясняется как транс­формацией влечения, так и общим интеллектуальным, быстро наступающим снижением.

В ряду независимых непосредственно от приема наркотика признаков, помимо упомянутых депрессивных и дисфорических состояний, изменения влечения, толерантности и ситуа­ционного контроля, выделяются мнестические и интеллекту­альные расстройства. Первые необходимо подчеркнуть особо, так как нарушения памяти наряду с дисфориями являются од­ной из главных и первоочередных жалоб больных и достаточ­но ранним симптомом. Резко падает способность к запоминанию даже у молодых людей; пациенты затрудняются и в дати­ровке событий прошлого. Ранний по сравнению с алкоголи­ками интеллектуальный дефект помогает причинно связать его со злоупотреблением снотворными и транквилизаторами, что подтверждается наблюдениями и у молодых больных. Воз­никающий в результате полинаркомании интеллектуальный дефект имеет специфические отличия от деменции чисто ал­когольной: характерна для злоупотребления снотворными брадипсихия, сходная с брадипсихией эпилептиков. Деменция отлична от чисто алкогольной не только своей диффузностью и глубиной и измененной скоростью психических процессов, но и своеобразным эмоциональным фоном — раздражитель­но-злобным. Псевдопаралитический алкогольный синдром с благодушно приподнятым аффектом, балагурством, стремле­нием к юмору у больных, злоупотребляющих не только сно­творными, но и транквилизаторами, мы не встречали.

При полинаркотизации транквилизаторами столь яркой де­менции мы не наблюдали. Расстройства аффективной сферы реже были выражены напряженно-злобной дисфорией; ча­ще — тоскливой депрессией с суицидальными мыслями, пере­живаниями безнадежности, эгоцентрической фиксацией. На первый план выступала соматизация психических дисфунк­ций. Даже при объективно выраженных вегетодистонических симптомах, слабости, утомляемости обилие телесных жалоб было непропорционально. Отмечались боли и неприятные разнообразные (сдавливание, стягивание, опустошенность, бесчувственность и др.) ощущения в различных частях тела — сенестопатии. Многие пациенты были навязчивы, плаксивы или требовательны, считали себя тяжелыми соматическими больными, отвергая какую-либо связь между самочувствием и злоупотреблением.

При алкогольных полинаркоманиях снотворными и тран­квилизаторами глубина опустошения обнажается при выходе из острого состояния. По снятии абстинентного синдрома больные остаются вялыми, опустошенными: апатизация выра­жена четко. Индивидуальные черты сглаживаются, интересы узки и элементарны. Особенно тягостное впечатление произ­водят больные молодого возраста.

Течение заболевания ускоряется наступлением психотиче­ских расстройств, которые определяются скорее длительно­стью полинаркотизации, нежели длительностью предшество­вавшего алкоголизма. Так, у больного, находившегося на грани перехода во II стадию алкоголизма, после начала систематиче­ского приема барбитуратов психоз возник уже через 8 мес. Психозы представлены делириями или острым параноидом с затяжной и атипичной (для алкоголизма) структурой. Делирий отличается от алкогольного более глубоким помрачением соз­нания; иногда психоз приобретает форму галлюцинаторной спутанности. Длится делирий дольше (в среднем 5 сут); после исчезновения галлюцинаций отмечались тревога, неопределен­ные страхи, неполная критика, глубокая и затяжная астениза-ция. По выходе был амнезирован период, превышавший дли­тельность острого состояния (антероградная амнезия). В случа­ях острого параноида в клинической картине преобладают идеи отношения, нестойкие идеи физического воздействия (отравления), преследования. При остром начале течение пси­хоза вялое, параноид затягивается до 2 нед, с пролонгировани­ем слухового галлюциноза — до 2 и 3 нед. В некоторых случаях бредового психоза отмечаются конфабуляции.

Особенности клинической картины заставляют предпола­гать, что снотворные средства не только привносят количест­венные изменения в симптоматику алкоголизма, но и качест­венные.

Из симптомов, зависимых, непосредственно связанных с приемом наркотиков, заслуживают оценки форма комбиниро­ванного опьянения и, в частности, амнезии опьянения, а так­же абстинентный синдром. Опьянение алкогольно-барбитуро­вой смесью возникает после приема половины прежней дозы спиртного и 2—3-кратной терапевтической дозы снотворного. Такое опьянение диагностировать сложно, поскольку оно очень напоминает алкогольное; трудности в диагностике воз­растают и потому, что от пациента исходит запах алкоголя. Однако дополнительная интоксикация снотворными может быть заподозрена по ряду признаков. Опьянение значительно тяжелее (особенно в двигательной сфере), чем это возможно при таком незначительном запахе спиртного. Обращают на себя внимание саливация, гипергидроз, сальный налет на ли­це. Выражена дискоординация движений, больной с трудом стоит; движения носят характер пропульсии; сухожильные рефлексы резко снижены; мышцы вялые. Показательно, что нарушения моторики всегда выражены больше, чем наруше­ния психики. При алкогольном опьянении соотношение об­ратное. Аффект застойный, как в опьянении у «чистых» боль­ных алкоголизмом III стадии. Однако в III стадии аффект, как правило, негативный и сопровождается моторной растор-моженностью. При комбинированном опьянении застойным бывает и благодушный аффект, а аффективная застойность соответствует моторной заторможенности. Однако эти при­знаки ненадежны и относительны, если врач, как это чаще всего и бывает, не может сопоставить проявления смешанного опьянения у данного больного с чисто алкогольным у него же. Достоверно смешанное опьянение диагностируется лишь лабораторно.

Глубокие амнезии состояний интоксикации оказываются обязательными (и внезапно — новыми для больных алкого­лизмом в I — начале II стадии). Больные не знают, как «чистые» алкоголики, периода палимпсестов, если не прошли его до начала приема снотворных. По всей вероятности, это опре­деляется степенью изменения сознания во время комбиниро­ванной интоксикации.

Абстиненция при смешанном приеме алкоголя и снотвор­ных незначительно отличается от абстиненции при наркома­нии снотворными, хотя заметно разнится от алкогольной. Аб­стиненция в сравнении с алкогольной крайне утяжеляется; становится выраженным или появляется до тех пор отсутство­вавший психический компонент. В абстиненции больные по­давлены, тоскливы, напряжены, тревожны, испытывают без­отчетный страх, чувство вины, появляются суицидальные мысли, идеи самоуничижения, убежденность в совершении какого-то правонарушения минувшим вечером (хотя надо сказать, что при смешанной интоксикации правонарушения случаются реже, чем при чистом алкогольном опьянении, ве­роятно, за счет большей эмоциональной и двигательной за­торможенности, оглушенности). Гипергидроз обилен. Тремор мелкий. Если диспепсические явления при алкогольной аб­стиненции исчерпываются анорексией, поташниванием, об­ложенным языком и изредка послаблением кишечника, в рас­сматриваемых случаях присоединяются боли в животе и ки­шечнике, тяжелая рвота желчью, что нередко ведет к ошибоч­ному диагнозу пищевого отравления. Новым симптомом в аб­стиненции являются боли в нижних конечностях, спине, что напоминает симптоматику опийной (морфийной) абстинен­ции, но отличается от нее тем, что боли концентрируются в крупных суставах. При расспросах выясняется, что болит не спина, а поясница, не ноги, а коленные суставы. Часто боль­ные двигательно беспокойны. По сравнению с абстинентным синдромом при неотягощенном течении алкоголизма часты эпилептиформные припадки и судороги мышц ног и рук.

Если неотягощенная алкогольная абстиненция длится до 7—10 дней, то абстиненция при наркомании алкоголем и сно­творными затягивается до 4—5 нед. Эпилептиформные и су­дорожные проявления возможны на 3—7-е сутки после отня­тия. Диспепсические явления выражены в течение 1-й недели, хотя возможен в дальнейшем неустойчивый стул (особенно у больных, перенесших в прошлом какую-либо форму гастроэнтероколита). Дисфория длится до 3 нед, в дальнейшем отме­чаются беспричинные колебания настроения; в ремиссии больные продолжают быть эмоционально неустойчивыми. Психотические состояния могут развиться на 3—10-й день от­нятия. Даже по прошествии периода, опасного возможностью развития психоза, сновидения больных кошмарны, вызывают пробуждения с чувством страха и ужаса. Длительно остаются навязчивые тревожные мысли и опасения, несмотря на кри­тическое к ним отношение больных. При этом тревожность сосуществует с дисфорией и депрессией, точнее — с подавлен­ностью. Мышечная слабость и суставные боли длятся до 3 нед. Наиболее затяжными признаками абстиненции оказыва­ются потливость и нарушение сна. Расстройства сна и на­строения — наиболее устойчивые симптомы в ремиссии. Дис­фория и бессонница как проявление псевдоабстиненции слу­жат частыми причинами рецидива у больных этой группы.

Алкогольно-опийная полинаркомания. У больного алкого­лизмом начавшийся эпизодический прием опиатов (как и при эпизодическом приеме снотворных и транквилизаторов) еще не означает зависимости, но уже ведет к ней. При этом в от­личие от действия снотворных эпизодическое употребление опиатов, насколько можно судить, не утяжеляет основного за­болевания. Определить эпизодический прием опиатов у боль­ных алкоголизмом трудно. По нашим данным, переход от эпизодического на систематический прием опиатов во всех случаях приводил к полинаркомании; отказ от алкоголизации оказывался невозможным. Однако алкогольно-опийная поли­наркомания не развивается столь быстро, как полинаркома­ния со злоупотреблением снотворными и транквилизаторами. Признаки добавочной зависимости появляются спустя 1 — 1,5 года после начала систематического приема опиатов. Раз­витие алкогольно-опийной наркомании в III стадии алкого­лизма, присоединение и включение систематического приема опиатов происходят без явлений несовместимости. Причиной присоединения добавочного наркотика все пациенты называ­ют желание усилить опьянение. Характерный симптом — зуд при приеме опиатов — длится около года. Признаки опийного лишения при обрыве наркотизации появляются спустя год, а иногда и больше. Таким образом, и здесь, несмотря на отсут­ствие несовместимости, алкоголизм оказывается неблагопри­ятным фоном для развития опиизма. Вероятно, основа этого клинического явления та же, что и при замедленном форми­ровании опиизма у больного алкоголизмом II стадии после периода несовместимости.

Трансформация алкоголизма в полинаркоманию приводит к искажению течения и симптоматики заболевания. О возмож­ной алкогольно-опийной полинаркомании мы можем судить в основном по трансформации абстинентного синдрома. Изме­нение формы злоупотребления (превращение дотоле периоди­ческого, запойного пьянства в систематическое) и формы опь­янения (по словам родных, больной не бывает «таким труд­ным») имеют дополнительную диагностическую ценность. Это объясняется тем, что некоторым больным в III стадии алкого­лизма изначально свойственно систематическое употребление, а впечатления родственников о больном в III стадии сложи­лись давно и прочно и не всегда надежны. Однако, и по словам родных, и по словам самого больного, с началом опиизации интенсивность злоупотребления алкоголем снижается, и в це­лом, несмотря на систематичность приема наркотиков, поведе­ние больного становится менее антисоциальным.

При этом нельзя считать, что эффект действия опиатов та­кой же, как у больного во II стадии алкоголизма, которого знахарки успешно могут лечить кодеином. В III стадии алко­голизма начавшийся прием опиатов вне опьянения не подав­ляет влечения к спиртному. Препараты опийного действия усиливают алкогольное опьянение, насыщают больного таким образом, что привычная степень алкогольной интоксикации оказывается излишней. Изменение поведения больного в опийно-алкогольном опьянении по сравнению с его поведе­нием в чисто алкогольном также производит впечатление уменьшения злокачественности пьянства. При этом алкоголь­ное опьянение не утяжеляется, а трансформируется: больные достаточно подвижны, выражен «опийный» эмоциональный фон; «Голова не тяжелая, ясная, все приятно, сам спокоен, нет злости». При превышении дозы алкоголя опийный эф­фект снимается, начинает преобладать алкогольное опьяне­ние, возбужденность, расторможенность; при превышении дозы опиатов снижается активность и обычно наступает сон. Опытным путем больные находят индивидуальные дозировки; при этом отмечается сочетание малых доз спиртного (но часто больные переходят на вино) с малыми дозами опиатов. Внача­ле обычно они принимают спиртное, затем таблетки или про­изводят инъекцию опиатов. Такой порядок наркотизации объ­ясняется стремлением углубить опьянение.

Диагностика алкогольно-опийного опьянения сложна. Об­ращают внимание легкость аффекта, благодушие, смешли­вость на фоне умеренной алкогольной интоксикации с живой, координированной подвижностью, при умеренной высоте су­хожильных рефлексов и достаточном мышечном тонусе. Опь­янение напоминает таковое у здорового умеренно опьяневше­го человека. Настораживает лишь негиперемированное лицо, узкие зрачки, специфический алкогольный внешний вид и ха­рактерное алкогольное содержание речевой продукции. Вяз­кости, застреваемости, персевераций, негативного эмоцио­нального фона, агрессивности, характеризующих опьянение при алкоголизме III стадии, нет. Опийно-алкогольное опьяне­ние производит впечатление как бы более ранней формы ал­когольного опьянения на фоне давнего алкогольного процес­са. Эта парадоксальность, а также бледность кожи и миоз по­зволяют поставить правильный диагноз. Сомнение разрешает последующее наблюдение абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром при алкогольно-опийной полинар­комании, несмотря на затяжной характер, объективно не про­изводит впечатления более тяжелого, чем при чистом алкого­лизме. Новыми признаками, которые помогают поставить

правильный диагноз, являются следующие: насморк, чиханье, слезотечение, частая зевота, озноб, понос, более выраженный, чем при алкогольной абстиненции, и у части больных невыявленный, несмотря на длительный алкогольный стаж, мы­шечные боли, «ломка» и боли в межчелюстных суставах, осо­бенно в начале еды. Субъективная тягостность мышечных бо­лей и затяжной характер абстиненции при алкогольно-опий­ной полинаркомании при поверхностной оценке могут скло­нить к выводу о неблагоприятном характере этого состояния. Однако присоединение хронического приема опиатов не уве­личивает частоты осложнений или неблагоприятных исходов. Осложнения определяются характерными для алкоголизма проявлениями в картине смешанной абстиненции: ухудшение сердечной деятельности, судорожные припадки, аффективные нарушения (тревога, страх). Эти осложнения аналогичны та­ковым при «чисто» алкогольном абстинентном синдроме. Психотической алкогольно-опийной абстиненции мы не на­блюдали, но исключить такого ее течения нельзя, учитывая, что Э. Крепелин, описывая психоз при морфийной абстинен­ции, подчеркивал, что это случается только у морфинистов, ранее бывших алкоголиками.

В отличие от абстиненции при алкогольной полинаркома­нии со снотворными и транквилизаторами абстиненция при алкогольно-опийной производит впечатление простой суммации симптомов, при этом собственно алкогольные признаки оказываются облегченными.

Прием алкоголя при алкогольно-опийной абстиненции снимает знаки лишения алкоголя, но не опиатов: остаются мышечные боли и пр. Прием опийных препаратов, снимая последние, не нормализует соматовегетативной и аффектив­ной сферы, хотя заметно сглаживает и алкогольную симпто­матику. Алкогольно-опийный абстинентный синдром длится 2—3 нед; наиболее стойкими оказываются опийные абсти­нентные проявления.

Алкогольно-гашишная полинаркомания. Причиной курения гашиша оказывается желание вызвать состояние эйфории. Постинтоксикационное алкогольное состояние гашиш не об­легчает. Напротив, возникают головная боль, тошнота. Особо акцентируется сосудорасширяющее действие гашиша, замет­ное и внешне (гиперемия, отечность лица, инъецирование склер). В состоянии умеренного алкогольного опьянения во II стадии алкоголизма гашиш переносится удовлетворительно; хотя большинство его эффектов не проявляется, соматические ощущения — теплота, расслабленность, тяжесть в конечно­стях — приятны. Однако по вытрезвлении токсическая сим­птоматика — рвота, боль и «стягивание» в голове и груди, сенестопатии, дисфория — заставляют алкоголика в дальнейшем такого сочетания избегать. В III стадии алкоголизма переносимость гашиша хорошая, и наркотик принимается как в опь­янении, так и в абстинентном состоянии. Последовательность приема — сначала алкоголь, а потом курение гашиша — ука­зывает на изначальную форму зависимости. Сочетанное опья­нение удлиняется, обогащается психосенсорными признака­ми. Значимыми для больных оказываются исчезновение злоб­ной раздражительности, обычной для опьянения в III стадии алкоголизма, подъем настроения. В отличие от того, что было во II стадии алкоголизма, вытрезвление не сопровождается признаками отравления. Нередко обостряется аппетит, что также ценимо больными алкоголизмом; этот факт приводится ими в доказательство полезности гашиша для их здоровья — «если покурить немного». Однако дозы гашиша нарастают достаточно быстро; роста алкогольной толерантности не на­блюдается. Пьянство, если было периодическим, переходит в систематическое. Амнезии охватывают весь период опьяне­ния, а не только последний его этап; нередкими становятся и антероградные амнезии. Прогрессирует деменция. Даже вне опьянения пациенты производят впечатление одурманенных: плохо воспринимают обращенные к ним вопросы, отвечают невпопад, внимание пассивно отвлекаемо, возможны спон­танные, без видимого повода реакции раздражения, смех. Внешний облик пациента меняется: он становится бледным (хотя телеангиэктазии сохраняются), кожа приобретает желто­ватый оттенок, появляется сухость слизистых оболочек и ко­жи, склеры желтеют, инъецируются; снижается масса тела.

Изменение основного процесса столь же быстрое, как и при алкогольных полинаркоманиях снотворными и транкви­лизаторами. Дополнительная зависимость возникает в течение 2—4 мес регулярного курения. В отсутствие гашиша спиртных напитков недостаточно: в опьянении больной злобен, напря­жен, часто агрессивен, ищет гашиш.

Абстинентный синдром сходен с таковым во II стадии ал­коголизма, «омолаживается» в сравнении с тем, что наблюда­ется при неосложненном алкоголизме в III стадии. Наглядны психомоторное возбуждение, насыщенный дисфорический аффект, гипертензионная сосудистая и мышечная симптома­тика. Признаки, позволяющие заподозрить дополнительную наркотизацию, — бледность, мелкий тремор, обилие телесных жалоб типа парестезии. Пациент производит впечатление со­матического больного, фиксирован на своих ощущениях, тре­бует терапевтической помощи. Прием только спиртных на­питков или только гашиша меняет структуру, но не снимает абстиненцию полностью. Алкоголь купирует соматоневрологическую симптоматику, оставляя пациента беспокойным и дисфоричным; гашиш снимает психопатологическую симпто­матику, в том числе проприоцептивные ощущения, но сома­тическое состояние продолжает утяжеляться. Остаточные симптомы — подавленное настроение, иногда утяжеляющееся до видимой депрессии, нарушения сна и аппетита. Периодиче­ски возникают беспокойство, просьбы и требования выписки под любым предлогом.