5.3. Стадия III наркоманической зависимости

Эта стадия характеризуется нарастанием истощения, в том числе истощения систем, определявших симптоматику болез­ни, и увеличением последствий постоянной наркотизации. Истощение особо проявляется при опьянении. Теперь нарко­тик оказывает в основном только нормализующий, тонизи­рующий эффект (дальнейшее изменение формы опьянения). В длиннике заболевания кривая толерантности представляет параболу со срезанной вершиной. Срезанная вершина — пла­то — наблюдалась во II стадии болезни. На рассматриваемой стадии толерантность снижается, больной принимает во мно­го раз меньшее количество наркотика (дальнейшее измене­ние толерантности), которое достаточно ему для поддержа­ния себя в удовлетворительном психическом и физическом состоянии (потребность в психическом и физическом ком­форте). Падают интенсивность влечения и активность выра­жения влечения, интенсивность поиска (дальнейшее измене­ние обсессивного и компульсивного влечений). При некото­рых формах наркотизма (пока это установлено при алкого­лизме и злоупотреблении стимуляторами) наркотизация при­обретает уреженную циклическую периодичность (дальней­шее изменение формы потребления). Истощение проявляет­ся наглядно в интенсивности физической зависимости. Во многих случаях существование без какого-либо наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для адаптации к иному функциональному уровню, для аутохтон-ной компенсации абстинентного состояния. Состояние ли­шения наркотика утрачивает интенсивность выражения, часть симптомов исчезает или трансформируется, абстинент­ный синдром, теряя былую остроту и напряженность, стано-168

вится затяжным до нескольких месяцев (трансформация аб­стинентного синдрома), но мучительным, изматывающим.

После купирования острых проявлений абстиненции паци­ент остается в неудовлетворительном состоянии. Его самочув­ствие, работоспособность, жизнедеятельность снижены. Су­ществование без наркотика непродуктивно, сам больной не испытывает никакой радости от жизни: ничто не интересует, ничего не хочется, исчезают импульсы к деятельности, по­требности. Допустимо предположить, что в течение многолет­ней наркотизации наркотик привел к анергии определенные (специфические для фармакодинамического действия данного наркотика) системы, что и обнаруживается в III стадии при обрыве наркотизации. Это становится особенно наглядным в клинической картине ремиссий. В III стадии болезни роль наркотика сводится, по-видимому, к подстегиванию истощен­ных систем, наркотик оказывается как бы единственным спе­цифическим для больного стимулятором, определяет способ­ность наркомана быть слабоактивным только после инъекции. Заболеваемость и смертность наших больных велики. В поис­ках былых «прихода» и «кайфа» — показатель сохраняемого психического влечения — больные наркоманией начинают до­бавлять иногруппные наркотики — основной путь развития полинаркотизма.

Таким образом, III стадия наркоманической зависимости представлена также тремя, но изменившимися наркоманиче­скими синдромами. Синдром измененной реактивности — из­мененная форма потребления, снижающаяся толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма потребления. Синдром психической зависимости — об­сессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физиче­ской зависимости — компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интокси­кации, трансформированный абстинентный синдром. Харак­терной для III стадии является утрата интенсивности симпто­матики как результат многосистемного истощения больных.

Больных с III стадией болезни очень мало — большинство заболевших не доживают до этого этапа болезни.

Осложнения наркотизма, разумеется, возможны и во II стадии заболевания, а в некоторых случаях какой-либо пре-морбидной недостаточности, при употреблении загрязненных препаратов — и в I стадии. Однако осложнения более законо­мерны для III стадии.

Динамичность процесса наркомании позволяет ставить во­прос о правомерности существования двух понятий — «при­выкание» (habituation) и «пристрастие» (addiction), до сих пор принятых в литературе. Хотя в последние годы «привыкание» ^и «пристрастие», по предложению ВОЗ, иногда объединяются

169 обобщенным термином «лекарственная зависимость» (Drug dependence), это не исключило их раздельного употребления.

Приведенные сведения позволяют оценить эти два понятия следующим образом. Привыкание включает симптомы ме­няющейся реактивности (по определению ВОЗ — «возможный подъем переносимости») и психической зависимости («жела­ние воссоздать эффект наркотика», т. е. обсессивное влече­ние, и «некоторая степень психической зависимости»). «Вред­ные последствия» только для индивидуума — признак, не под­дающийся оценке из-за своей неопределенности, поскольку может включать в себя и несчастный случай с опьяневшим, и состояния энцефалопатии у него. Таким образом, с нашей точки зрения, привыкание характеризуется двумя наркомани-ческими синдромами: изменяющейся реактивности и психиче­ской зависимости.

Пристрастие включает симптомы изменившейся реактив­ности (периодическое или хроническое употребление, тенден­ция повышать дозы), симптомы психической зависимости, симптомы физической зависимости (компульсивное влечение и «физическая зависимость», под которой ВОЗ подразумевает только абстинентный синдром), а также симптомы дефекта и социального снижения («вредные последствия и для индиви­дуума, и для общества»). Следовательно, с нашей точки зре­ния, пристрастие характеризуется полностью выраженным наркоманическим синдромом, последствиями и осложнения­ми наркотизации.

Из этого напрашивается вывод, что привыкание и пристра­стие не являются различными формами зависимости (depend­ence), а лишь этапами в развитии единого процесса.

Привыкание соответствует в нашем понимании I стадии, а пристрастие — II и III стадиям наркомании.

Как было сказано в предыдущей главе, не все синдромы достигают своего полного развития при различных формах наркомании, поэтому не всегда закономерности течения, оце­ниваемые по развитию синдромов, легко выявляемы. Непол­ным развитием синдромов объясняются дискуссии о возмож­ности или невозможности образования наркоманической за­висимости при тех или иных формах злоупотребления. Если отрицание абстинентного синдрома при злоупотреблении сти­муляторами, гашишем — следствие недостаточности наблюде­ния, то отрицание абстинентного синдрома при злоупотребле­нии некоторыми психоделическими средствами справедливо. Однако в последнем случае выражены компульсивное влече­ние и способность к физическому комфорту в интоксикации, т. е. другие составляющие синдрома физической зависимости.

170

Следовательно, развитие болезни происходит все в том же на­правлении, и оценка этапа процесса возможна.

Есть и другая трудность в оценке стадийности, определяе­мая ненаркотическими эффектами наркотика. Злокачествен­ность некоторых наркотических веществ столь высока, что больные не доживают до III стадии, а клиническая картина II стадии заслоняется тяжелой симптоматикой последствий ин­токсикации. Это видно на примере барбитуратизма, злоупот­ребления ЛНДВ (см. Часть III). Таких пациентов крайне ред­ко можно найти в городских больницах, в отделениях для хроников. Но это не основание отрицать все ту же общую за­кономерность течения, развития наркоманической зависимо­сти. Чем токсичнее наркотически действующий препарат, тем брутальнее целостная клиническая картина, тем сложнее вы­явление собственно наркоманической симптоматики. Напри­мер, слабоумие вследствие вдыхания ЛНДВ заставляет решать вопрос: имеет ли место влечение к опьянению или психиче­ский дефект делает больного жертвой наркотизирующейся компании.

В связи с этим главное, что можно повторить об осложне­ниях, возникающих при хронической интоксикации, помимо их необязательности и неспецифичности, — неопределенность момента их появления в длиннике заболевания. Возможны случаи наркомании, когда клиническая картина ограничива­ется только наркоманическим синдромом и теми последст­виями наркотизации, о которых шла речь выше. Возможны случаи наркомании, когда мы не имеем достаточного основа­ния относить утяжеление клинического состояния больного за счет эффекта наркотика; возникает вопрос: нет ли здесь привходящей вредности. Соматоневрологические и психиче­ские осложнения, социальная и психическая декомпенсация не обязательны для всех без исключения пациентов и для лю­бого момента заболевания. Как мы уже говорили, возникаю­щие осложнения вероятнее относить на счет дополнительного ненаркотического действия наркотика.