- •Оглавление
- •Глава 5. Развитие болезни. Течение............. 152
- •Часть III
- •Глава 20. Профилактика наркоманий............ 599
- •Предисловие
- •Часть I
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Социальные последствия
- •2.2. Криминогенность наркомании как болезни
- •2.3. Биологические последствия
- •Часть2 общая симптоматология наркоманий
- •Глава 3
- •Глава 4
- •4.1. Наркотическое опьянение
- •4.2. Синдром измененной реактивности
- •4.2.1. Изменение формы потребления
- •4.2.2. Изменение толерантности
- •4.2.3. Исчезновение защитных реакций
- •4.2.4. Изменение формы опьянения
- •4.3. Синдром психической зависимости
- •4.3.1. Психическое (обсессивное) влечение
- •4.3.2. Способность достижения психического комфорта при интоксикации
- •4.4. Синдром физической зависимости
- •4.4.1. Физическое (компульсивное) влечение
- •4.4.2. Способность достижения физического комфорта при интоксикации
- •4.4.3. Абстинентный синдром
- •4.5. Синдром последствий хронической наркотизации
- •4.5.1. Расстройства психической сферы
- •4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях
- •4.5.3. Расстройства соматоневрологической сферы
- •5.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •5.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •5.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •5.4. Ремиссии и рецидивы
- •Глава 6
- •6.1. Наркомания в подростково-юношеском возрасте
- •6.2. Наркомания в возрасте обратного развития
- •6.2.1. Стадия I наркоманической зависимости
- •6.2.2. Стадия II наркоманической зависимости
- •6.2.3. Стадия III наркоманической зависимости
- •Глава 7
- •7.2. Метадон
- •7.3. Снотворные средства
- •7.4. Успокаивающие средства
- •Глава 8 Злоупотребление стимулирующими веществами
- •8.1. Действие стимуляторов
- •8.2. Развитие привыкания к стимуляторам
- •8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами
- •8.4. Течение наркомании стимуляторами
- •Глава 9
- •9.1. Действие психоделических веществ
- •9.2. Гашиш
- •21 - И. Н. Пятниц
- •9.3. Летучие наркотически действующие вещества (лндв)
- •9.4. Кетамин (калипсол)
- •Глава 10 Полинаркомании
- •10.1. Исходная форма — алкоголизм
- •10.2. Исходная форма — опиизм
- •10.3. Исходная форма—наркомания снотворными средствами и транквилизаторами
- •10.4. Исходная форма — гашишизм
- •10.5. Изначальный пол и наркотизм
- •Глава 11
- •Часть IV
- •Глава 12
- •12.1. Социологические объяснения наркоманий
- •12.2. Биологическая оценка семьи и индивида
- •12.3. Психологические объяснения наркоманий
- •12.4. Психопатологические предпосылки
- •Глава 13
- •13.1. Проблема специфичности
- •13.2. Возможный механизм эйфорического действия наркотиков
- •13.3. Возможный механизм наркотической зависимости
- •13.4. Допустимый механизм абстинентного синдрома
- •13.5. Экспериментальные данные
- •13.6. Патогенез как проявление общебиологических механизмов
- •ЧастьV диагностика и лечение
- •Глава 14
- •Глава 15 Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
- •Глава 16 Диагностика наркоманий
- •Глава 17 Основные правила лечения наркоманий
- •Глава 18 Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
- •18.1. Медикаментозное лечение
- •18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками
- •1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивного влечения
- •18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия
- •18.1.4. Поддерживающее лечение в ремиссии
- •Психотерапевтическое лечение
- •Беседа с больным наркоманией, отношение к нему
- •18.2.2. Варианты и этапы психотерапии
- •18.3. Результаты лечения
- •18.4. Реабилитация больных наркоманией
- •Глава 19 Организационные проблемы наркологии
- •19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре
- •19.2. Трудные ситуации. Тактика врача
- •19.3. Организация отделения для лечения больных наркоманией
- •Глава 20 Профилактика наркоманий
- •20.1. Первичная профилактика
- •Вторичная профилактика — предупреждение рецидива болезни
- •Заключение. Перспективы
18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками
В случаях острого отравления больше, чем в каком-либо ином состоянии, подходит термин «дезинтоксикация», однако при этом мы прежде всего должны обращать внимание на функциональное состояние жизненно важных систем. Вмешательство излишне, если отравление не достигает опасных для жизни степеней. Действие разовой дозы невелико и тем короче, чем длительнее срок заболевания. Действие укорачивается, если ситуация неблагоприятна для переживания наркотического ощущения, если окружающее вызывает тревогу или опасения. Однако только в процессе наблюдения, а не при одномоментном осмотре, мы можем решить, видим ли мы начало интоксикации (постепенное углубление опьянения) или ее спад, поэтому решение о мерах вмешательства принимается только спустя I—2 ч. При углублении интоксикации за период наблюдения, при неуверенности в изначальном соматическом здоровье опьяневшего и, разумеется, при тяжелом опьянении, когда декомпенсация вероятна, показано немедленное назначение средств с учетом типа предвидимой декомпенсации. При остром отравлении наркотиками вероятна декомпенсация сердечно-сосудистой (центрального и периферического генеза) и дыхательной (центрального генеза) систем. Отсюда употребимые препараты — кордиамин, камфора, сердечные гликозиды, вдыхание кислорода, лобелии, бемегрид. Некоторые из этих препаратов, будучи аналептиками (кордиамин, бемегрид), способствуют и вытрезвлению. В любой степени интоксикации многосторонне эффективны большие дозы аскорбиновой кислоты и витаминов тиаминовой группы (также действующих аналептически), капельное вливание корглюкона, гемодеза. В зависимости от психопатологического синдрома назначают психолептики стимулирующего или седативного действия. Незнание толерантности требует начинать с наименьших доз.
Наряду с издавна применяемыми препаратами арсенал медикаментов постоянно расширяется.
Лечение коматозных состояний вследствие отравления наркотиками изложено в специальных токсикологических справочных пособиях [Лужников Е. А. и др., 2001]. Специфическое средство в этих случаях — антагонисты опиатов (на-локсон по 0,4—0,8 мг, можно повторно, который J. Winger и соавт. (1992) рекомендуют использовать в любых случаях комы неясной этиологии). Более узко действуют конкурентные антагонисты бензодиазепинов (флумазенил).
При формальных показаниях к назначению психотропных препаратов (см. выше) требуется клиническая оценка каждого случая. Психомоторное возбуждение при интоксикации наркотиками, как мы знаем, кратковременно. Но даже возбуждение наркотизировавшегося психопата, всегда более интенсивное (и целенаправленное), мы не рекомендуем купировать нейролептическими средствами, поскольку взаимопотенцирование их и наркотиков-депрессантов может привести к соматической катастрофе. Во всех случаях психомоторного возбуждения врач должен решить, нуждается ли больной в медикаментозном купировании или разумнее ограничиться другими мерами сдерживания приступа и создать обстановку, в которой больной не смог бы нанести вред себе и окружающим. Там, где для этого есть возможности, лучше не спешить с применением медикаментов. Интенсивность возбуждения не должна беспокоить врача: чем интенсивнее возбуждение, тем оно короче. В паузе назначение препаратов серы (в том числе сульфата магния внутривенно) и глутаминовой кислоты парентерально обычно оказывается достаточным для предотвращения или смягчения следующего приступа. Исключение составляет отравление стимуляторами, при котором показана седация; в этом случае предпочтительнее транквилизаторы, а не нейролептики, а также а-адреноблокаторы. Транквилизаторы показаны при отравлении гашишем и ЛНДВ, при опийном отравлении — соответствующие антагонисты. Затянувшееся на несколько часов возбуждение или показывает психопатическую, аффективную, а не интоксикационную его природу, или свидетельствует об интоксикационном психозе; дифференциальный диагноз, поскольку в последнем случае видима продуктивная психопатологическая симптоматика, труда не составляет. При этом уже возможно назначение нейролептиков, которое безопасно, если врач наблюдает возбуждение более 2—3 ч.
Спорными остаются некоторые другие вопросы лечения острой наркотической интоксикации. При возникновении комы в отдельных случаях больного не удается спасти, несмотря на введение кофеина, адреналина и прочих соматических стимуляторов. Патофизиологический анализ дает объяснение возможным вариантам природы комы: кома как срыв симпатотонического перенапряжения, развивающегося на максимуме адренергического возбуждения, и кома как парасимпатическое перевозбуждение. Естественно, что в первом случае результат стимулирующего лечения будет противоположным ожидаемому. Природа комы различна в зависимости от того, на фоне какого состояния она развивается: передозировка у начинающего, передозировка в апогее заболевания (высокая реактивность эрготропной и низкая — трофотропной систем), в исходной стадии (низкая реактивность и симпатотонической части вегетативной нервной системы). Ориентирами возможных уровней реактивности может быть или анамнез, или результат лабораторных исследований, но анамнез чаще нам неизвестен, а лабораторные данные могут быть получены не так скоро, как это необходимо, и, кроме того, они обычно касаются количественных характеристик и непоказательны для качества реактивности, т. е. не дают возможности предсказать ответ на введение стимулятора. Клинических критериев системной реактивности нет, не разработано экспресс-определение реактивности и патофизиологами. Особенно осложняет задачу необходимость выяснения реактивности в пределах столь «ареактивного» состояния, как кома, поэтому спасение больного наркоманией со стажем, даже с использованием известных детоксицирующих методов (вплоть до гемосорбции), часто оказывается невыполнимой задачей.
Применение глюкозы — шаблонное средство для выведения из наркотической интоксикации, как и стимуляторы, и также обязательно требует дифференциальной оценки состояния. Известные случаи смерти кодеинистов при введении взвеси кодеина внутривенно обычно связаны с тем, что пациенты разводили порошок смеси кодеина с сахаром — казалось бы, ничтожные дозы глюкозы. Состоянию интоксикации свойственны биохимические характеристики возбуждения симпатической части вегетативной нервной системы (гипергликемия), сосуществующего с парасимпатическим эффектом (гиперинсулинемия). Кстати, причиной комы при передозировке наркотика может быть не только расстройство регуляции сосудистого тонуса, но и острый углеводный дисбаланс. В интоксикации одна из систем (и часто система инсулярная) может «отказать». Введение глюкозы на этом фоне приводит к нежелательным последствиям. Правда, эти нежелательные последствия все же редки. Но объясняется это не неадекватностью нашего вмешательства, а высокой толерантностью и к гипергликемии, достигнутой в процессе наркотизации.
В литературе встречаются сообщения о том, что «чрезмерная» дезинтоксикация, как и «чрезмерное» лечение налоксо-ном (см. ниже), настолько снижает толерантность, что у возобновивших прием наркотиков больных развивается острое отравление. Наши больные давно это знают. Нежелающие отказываться от наркотиков поступают в стационар для кратковременной дезинтоксикации, чтобы после прежние дозы наркотика вновь стали эйфорическими (чтобы «омолодиться»). Возобновив наркотизацию, проявляют осторожность.