43. Топография внутричерепных образований.

Построение схемы Кренлейна: От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слу­хового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпен­дикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из се­редины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю — из зад­ней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжа­ют до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному за­тылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и зад­ней вертикалью.

Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию; затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, со­ответствует положению передней ветви a. meningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключен­ный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответст­вует границе между верхней и средней третью.

44. Щечная и Околоушная области.

Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы, вни­зу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки.

ПЖК по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отгра­ниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adipo-sum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жеватель­ной мышцей, и продолжается в соседние области.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m. orbicularis oculi, т. quadratus labii superioris, m. zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a. maxillaris externa — BNA), перегнув­шись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднима­ется вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria — BNA) (из a. max­illaris), с a. transversa faciei (из a. temporalis superflcialis) и с a. infraorbitalis (из a. max­illaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophthalmica. Лицевую ар­терию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно п. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и men-talis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жиро­вым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щечная (m. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое от­верстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной про­ток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, иду­щие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называ­емая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (ску­ловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу около­ушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка,

которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверх­ность жевательной мышцы до ее переднего края. Около-ушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проника­ющие в толщу железы между дольками ее. Вследствие это­го гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается нерав­номерно и не везде одновре­менно.

Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значи­тельная часть ее расположена позади нижней челюсти. Ок­руженная фасцией и мышца­ми, она вместе с проходящи­ми в ее толще сосудами и нервами выполняет мы-шечно-фасциальное прост­ранство (spatium parotideum), которое называют также ло­жем железы. Это простран­ство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m. masseter и т. pterygoideus (между ними — нижняя челюсть), m. stern -ocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отгра­ничивают мышцы, начинаю­щиеся от шиловидного отро­стка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наруж­ному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфати­ческие сосуды. Здесь — «слабое место» в фасциальном покрове железы, подверга­ющееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слухо­вой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плот­ным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отрос­ток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» — в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространст­ва на другое.

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще же­лезы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficial, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопровождении п. auriculotemporalis в височную область; 2) а. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N. facialis образует сплетение — plexur parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лим­фатические узлы (nodi parotidei).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus пробода­ет щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. mas-seter. Место впадения протока в преддверие рта пример­но в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верх­ним моляром, примерно в ^]/₄ случаев — на уровне второго моляра.

Разрезы на лице при гнойных процессах

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анато­мическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лице­вого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лице­вого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию со­ответствуют радиальные разрезы, иду­щие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к ви­сочной области, по ходу скуловой ду­ги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибу-лярной области (паротиты, парафа-рингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересе­кается г. colli, что не вызывает сущест­венных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibu-lae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области m. mas-seter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между вет­вями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случа­ях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, т. к. здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При около­челюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку пред­дверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.