61. Внутренние грудные и межреберные сосуды

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами. Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца — с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри — межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержа­щие сухожильные волокна (ligg. intercostalia externa). Направление волокон наруж­ных межреберных мышц и связок — сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обыч­но v. intercostalis располагается выше всего, a. intercostalis — ниже артерии.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды про­ходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому вся­кие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней под­мышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены поврежде­ниям, чем сосуды. По выходе из межпозвоноч­ных отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на не­большом протяжении непосредственно к внут-ригрудной фасции и плевре (отсюда возмож­ность вовлечения их в процесс при заболевани­ях плевры). На дальнейшем пути от межребер­ных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннерви-руют переднебоковую брюшную стенку, вслед­ствие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мыш­цы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберно­го промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных уз­лов. Направление волокон внутренних межреберных мышц — обратное ходу на­ружных межреберных, т. е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутри-грудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее раз­вита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего сре­достения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют па-раплевральной, а воспалительный процесс в ней — параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (п. I. intercostales posteriores), расположенные у го­ловок ребер, — сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

Топография a. thoracica interna

A. thoracica interna проходит вдоль края грудины и располагается на задней по­верхности реберных хрящей (под большой грудной мышцей и мышцами межре­берных промежутков). Выше хряща III ребра a. thoracica interna лежит на fascia endothoracica (следовательно, под внутренними межреберными мышцами и ребер­ными хрящами), ниже хряща III ребра она проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis). Таким образом, артерия отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной фасцией, а в нижнем отделе еще и поперечной мышцей груди.

По Н. И. Пирогову, в двух верхних межреберных промежутках a. thoracica inter­na лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины; в нижележащих промежутках это расстояние увеличивается (в среднем до 1,2 см).

Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две w. thoracicae internae, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. Вена распо­лагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (v. anonyma — BNA). По ходу vasa thoracica interna вблизи от края грудины, на уровне первых четырех межреберных промежутков располагаются грудинные лимфатиче­ские узлы (nodi lymphatici sternales).

A. thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отхо­дит а. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На­званные артерии анастомозируют с артериями перикарда и миокарда; развитию этих анастомозов способствует двусторонняя перевязка a. thoracica interna, которая применяется как метод хирургического лечения хронической коронарной недоста­точности.

На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви — a. musculophreniса и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообра­щения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке.

Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плев­ры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), пора­жении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3-5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6-8 см по ходу ребра посередине его на­ружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скаль­пелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два ко­ротких поперечных разреза.

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и рав­номерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его вну­тренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брашну реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протя­жении 3-5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватываю­щие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау

Показания. Хроническая эмпиема плевры.

Техника операции. Перед опера­цией делают диагностический про­кол плевры. В намеченном для дре­нажа месте вдоль межреберья про­изводят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диа­метром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохе-ра. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем наклады­вают второй зажим Кохера на резиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привя­зывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклян­ной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дре­наж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса— Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей.

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим рас­твором,

Торакоцентез.

При ограниченных эмпиемах у детей для введения дре­нажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.