47. Костно-пластические трепанации черепа.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способа­ми: а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона); б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (спо­соб Вагнера—Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кож­но-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (вагнер-вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кож­ной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

КОСТ-ПЛАСТ. ТРЕПАНАЦИЯ. Положение, доступ, наркоз, туалет раны, иссечение мягких тканей (феномен Огнева), гемостаз, рассечение шлема и надкостницы (края расходят-ся), распатором раздвигают ее, простверливают 5-6 дырок в кости, проволоч. Пилу Джильи по желобу (проаоднику Поленова) и выкраивание кост. лоскута, гемостаз кости (паста), оставляют тонк. ножку кос-ти с надкост.(Вагнер-Вольф), кость на ножке, мясо на ножке (Оливекрон), люмбальная пункция, рассечение dura mater, действия, швы на dura mater, укладка кости, мяса на место.

Остановка кровотечения из венозных пазух

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагит­тального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ране­ния синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

Тампонада верхнего сагиттального синуса

Производят первичную хирургическую обработ­ку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное от­верстие в кости, чтобы были видны неповреж­денные участки синуса. При появлении кровоте­чения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12—14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно за­крыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeu-rotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными шва­ми к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану сину­са лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше спосо­бами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на боль­шой круглой игле.

Перевязка верхнего сагиттального синуса

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампо­ном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верх­ний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, от­ступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую моз­говую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в повреж­денный участок синуса.

Перевязка a. meningea media

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ране­нием артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой не­сколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надла­мывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровото­чащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии суб­дуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

ШЕЯ