70. Хирургия ибс.

Непрямые операции: Имплантация внутр груд артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в обл-ти распр-ия пораженной венечной артерии.

Самая первая операция – 1964 Колесов – анастамоз м/у внутр груд артерией и перед межжелуд ветвью левой венечной артерии сердца.

Имплантация внутр груд артерии в миокард (операция Вайнберга)

Доступ левосторонний переднебоковой в 5 мр. …..

Операция Фиески. Для реваскуляризации. Перевязка внутр груд арт с 2 сторон, что приводит к усилению кровотока по перикардодиафрагмал артерии (ветви внутр груд артерии).

Аортокоронарное шунтирование

Продольная стернотомия. В качестве сосуд трансплантата испол сегменты большой подкожной вены бедра. (ч/з 5 лет снова тромбоз). Можно испол внутр груд артерии.

Оментокардиопексия (Пересадка большого сальника в полость перикарда).

Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края груди­ны до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.

Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и про­водят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо.

Перикардокардиопексия (операция Томпсона).

Диафрагмокардиопексия.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

71-74. Анатомия…

Перед.бр.стенка: в-от мечевид.отр, н-по верх.краю симфи-за, пах.св. до гребня подвзд.кости, справа и слева-по реб. дугам. Вертик.линии по краям прям.мышц10 обл. (эпигас-трий собств, пр. и лев.подреб, пупоч. и обл. пупка, пр. и лев. абдом. лат, пр. и лев. пах, надлобковая. 2 линии bicostalis и bispinalis делят на эпи-, мезо- и гипогастрий. Эпигастрий: лев.доля печени, желч.пуз, желудок,12п.к, подж.ж-за, части почек, аорта и чрев.ствол, солнеч.сплет. Пр.подреб. пр.до-ля печени, пр.почка и надпоч, печен.угол. Лев.подр. желуд, лев.доля печени,селез, хвост подж.ж-зы, селез.угол, лев.по-чка и надпоч. Пуп.обл. больш.кривизна жел, попереч.кишка, больш.сальник (малый в эпигастрии),12п.к, тонк.кишки, аор-та и ниж.полая вена. Пр.абд.лат. восх.кишка, пр.мочеточ-ник, пр.почка. Лев.абд. нисх.кишка, лев.моч. Пр.пах. илеоц-ек.угол, тонк.кишки. Лев.пах. сигма, тон.кишки. Надлобк. тон. кишки, моч.пуз, матка, часть сигмыпрямую.

Кровоснаб. Из а.subclaviaa.thor.int.a.epig.sup.(вертик. линия от места прикрепл. 6 ребер.хряща к грудине) Из груд. аортыaa.intercost. Из абдом.аорты (от мечев.отр. к пупку или к точке на 1,5-2 см ниже и влево от пупка) 3 aa.lumbales Из подвзд. арт.a.epig.inf.(от пупка к серед. пах.связки),a. circufl.ilium superfic,aa.pudentae ext.

Иннерв. nn.intercost, от пояснич. сплет. n.iliohypogastr. и n.iliоing. Проекции чрев. ствола: на серед. линии bicostalis или на 4 см выше серед. расст. м-ду пупком и меч.отр. Солнеч. сплет – по обе стороны от проекции чрев.ствола.

Послойка: кожа тонк, эластич, ПЖК развита хор, пов.фасц. из 2 листков, м-ду ними сосуды и нервы, подкож.вены, собс.фасция тонкая. Мышцы: нар. и вн. косые, поперечная (м-ду ею и вн.косой нервы,сосуды)-образ. Спигелеву линию от пах.связки до грудины, прямые с сухожиль.перемычками. Влаг-ще прямой мышцы: перед. стенка образ. из апо-зов косых, а зад.- из вн.косой и поперечной (ниже пупка зад. стенка предст. только попереч.фасциейгрыжи) Попереч. фасция образ. межфасц.щели (гнойники), крепится к пах.св. и симфизу. Предбрюш.клетчатка с aa. et vv.epig.inf. et cir-cumfl. ilium prof. Париет.брюшина вверху прилежит к диаф., внизу не доходя до пах.св. переходит с моч. пуз. на матку и прям. кишку, далее на зад. стенку. У пах. св. идут сосуды и нервы, л/у. Белая линия в щелями (грыжы).

Анастамозы. кава-кавальные: 1.v epig. sup, thoracoepigastr. + v epig inf, superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + vv lumb dex,sin. 3. rr spinales vv intercostales + rr spin vv lumbales. Kава-портальные: 1.v epig sup + vv paraumbilicales. 2.vv esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + vv paraumbilicales. 4. v rectalis med,inf + v rectalis sup.

Паховая обл. В-линия bispinalis,н-пах.св., мед-наруж.край прямой мышцы. Пах. треугольник содержит пах.канал (в- м-ду верх. и ср./3 пах. св., остальные такие же) Пах.промежуток –расст м-ду верх. и ниж. стенками канала, его опред. пальцем в мошонку до наруж. кольца (смотрят расст, промежуток, ка-шлевой толчок). Кожа тонк, эластич. Иннер. nn.intercost, от пояснич. сплет. n.iliohypogastr. и n.iliоing. Пжк хор. Пов.фасц на 2 листка, пов.листок на бедро, глуб.к пах. св., богат во-локнист.тк.(это lamina consonii) Образ. вла-ща для a.epig. sup. и a.circufl. ilium superfic. Собст.ф. вла-ща для косых мышц, м-ду ними жир, для попереч.мышцы. Попереч.ф. Предбрюш.клетчатка с a.vv. circufl. ilium prof. Париет.брюш.

Пах.канал: проецируется над внутренней половиной паховой св-ки. Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов, r.genitalis n.genitofemoralis), у женщин – крушглую св-ку печени. Стенки – перед из апо-зов косых мышц, зад из попереч.ф, верх из попереч.мышцы, низ из пах.св. (lig. Ing.) При гры-же перед только нар.косая мышца, а верх из вн. и попереч. мышц. Наруж.кольцо (Annulus ext.) из расщепления нар.косой мышцы (ножки m. obl. ext), сверху fibra intercruralis, снизу lig. reflexum. Внут.кольцо из попереч.ф, крепится связками м-ду ямками перед.бр.стенки Паховый треугольник ограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С. Паховый промежуток – м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ.

Грыжи. косая. ч-з мед.ямку, глуб. кольцо - канал - наруж. кольцо - под наруж. сем. фасцией. канатик на перед. пов-ти грыж. мешка. Пластика - укрепить перед. стен-ку. прямая. ч-з лат. ямку, оттягивает f. transversa - в наруж. кольцо, в мошонку не выходит, пластика - укрепление задней стенки. сем. канатик лежит кнаружи.

Грыжи. выхождение содержимого БП ч-з естеств. или слабые места ПБС, покры-того брюшиной (эвентрации не покрыты). Врожденные/приобретенн. Наруж/внутр. паховые/бедр/пупочные/белой линии. Вправим (reponibilis)/не-(irr-)/ущемлен.(incar-cerata) /скользящие. Ворота, мешок, грыжевые воды (ущемленн.)

Пупоч.обл. Границы по линиям bicostalis и bispinalis, по краям прямых мышц. Влаг-ще прямой мышцы: перед. стен-ка образ. из апо-зов косых, а зад.- из вн.косой и поперечной (ниже пупка зад. стенка предст. только попереч. фасцией грыжи) Складки брюшины: слева ввеху lig.teres hepatis (здесь облитерир. v.umbilicalis et vv. para-), plica umbilic.me-diana (непарная, от пупка к моч.пуз), pl.umbilic.med. dext. et sin. (облитер. aa.umbilic), pl.umbilic.lat. dext. et sin. (над a.et vv.epig.inf. dext. et sin.) Ямки: надпузырная, 2 мед. и 2 лат.

Бедрен.канал. Lacuna musculorum (перед - lig ing; зад и снаружи - os ilii; изнутри – arcus ilio-pectineus. Содержит m.iliopsoas, n fem.), Lacuna vasorum (перед - lig ing, зад - lig pect, снаружи - arcus iliopectinс, Содержит - a,v fem, n genito-femor, л/у Пирогова). Тре-к: снаружи m.sartorius, снутри m. add.longus, основ.- пах.св. В сосуд. лакуне м-ду лакунар.св. и веной есть щель с жиром и л/угрыжа. Наруж. кольцо – ч-з f. cribrisa (это hiatus saph, т.к. здесь v. saph. magna) Вн.кольцо: перед пах.св, зад - lig pect, мед. лакунар.св., лат. вена бедра. кожа тонкая, пов. ф. 2 листка с венами, кож. ветвями нервов, арт. и л/у, собст.ф. 2 листка (f.iliopectinea и поверх. листок – f.cribrosa) Книзу переходит в sulc.fem.ant. Стенки бедренного канала (он в норме отсутствует): 1). Передняя – серповидный край широкой фасции (верхний рог). 2). Сзади и снутри – глубокая пластинка широкой фасции (гребенчатая фасция). 3). Снаружи – бедренная вена.