36. Ампутация бедра.

Показания: механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистраль­ных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким за­грязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекци­ей, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, не­крозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Виды:

По времени: первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

По форме рассечения:

Циркулярный (круговой) - линия разреза перпенди­кулярна к оси конечности.

Лоскутный - мяг­кие ткани рассекают в виде 1-2 лоску­тов.

Овальный, или эллипсо­видный - разрез кожи делается в виде эллипса, распо­ложенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мяг­кие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный спо­собы и гильотинную ампутацию.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократив­шейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную куль­тю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уров­не оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепи­ливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампута­ции бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажив­шиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченны­ми. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В ре­зультате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположе­ние на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

По виду тканей, замыкающих опил кости: кожно-фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический (!), метод — укрытие кост­ного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Способы обработки надкостницы.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки явля­ются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимуще­ственно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения ко­нечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5—2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосу­ды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в слу­чае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т. к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности приме­няют двойные лигатуры.

Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосу­ды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т. к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусло­вить образование гематомы с последующим нагноением.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вто­ричное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25—1% раствором новокаина и на 5—6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безо­пасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекоменду­ется резко вытягивать нерв, т. к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния.