9). Fascia endothoracica

10). Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Сообщ-ся с поверх субпект КП и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

М/у Fascia clavipectoralis и фасциальным листком, покрывающим грудную стенку.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство – в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

М/у Собственной фасцией (f.pectoralis) и Fascia clavipectoralis

Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра. Рассе­кают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягива­ют книзу, край мышцы — кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мышцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris. Необхо­димо обследовать клетчатку, распо­ложенную под малой грудной мыш­цей, где также могут быть скопления гноя.

59. Молочная железа

Молочная (грудная) железа — mamma — у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи — передней под­мышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная же­леза окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубокими слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой.

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиарно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и об­разуя перед этим расширения (sinus lactiferi).

Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно двумя арте­риями: внутренней грудной (a. thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis). Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхност­ные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Иннервация железы в покрывающей ее коже осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичыми нервами (из шейного сплетения) и передни­ми грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мыш­цы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При ра­ке железы они поражаются раньше других.

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются доба­вочные. 1. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц — большой и малой — и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей. 2. Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v. axillaris. 3. Некоторые лимфатические сосуды попадают в над­ключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи пора­жения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной об­ласти. 4. От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через меж­реберные промежутки и впадают в nodi lymphatici sternales, расположенные вдоль а. thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов на­правляется в подмышечные узлы противоположной стороны. 5. Имеются лимфатиче­ские сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с со­судами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

Разрезы при гнойных маститах

Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит) (рис. 17.1).

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не перехо­дя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки же­лезы.

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную ин­фильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, на­чиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направле­нию к периферии на протяжении 5—6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При ус­тановлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3—4 таких радиаль­ных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и не­кротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны по­зади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведен­ным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скоп­ляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубо­кого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней (обнаженной) по­верхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.