62. Плевральные мешки.

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры — па­риетальным и висцеральным — справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphrag-matica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura medi-astinalis), которая идет в сагиттальном направлении, между грудиной и позвоноч­ником и отграничивает с боков средостение.

Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки ли­ний перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, — это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница — это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Передние границы правой и левой плевры, как видно на рис. 16.7А, различны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межре­берного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, спус­каясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.

Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III—IV ре­берных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже ука­занного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные проме­жутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thy-mus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пе­ресекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной ли­нии — X ребро, по лопаточной линии — XI ребро, по паравертебральной линии — XII ребро.

Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвон­ками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю. М. Лопухин).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к ок­ружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2—3 см выше ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню остистого отростка VII шей­ного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи (углубления, или карманы — recessus pleurales) пред­ставляют те части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. Как будет пока­зано ниже, в ряде этих мест листки париетальной плевры в нормальных условиях тес­но соприкасаются, но при скоплении в плевральной полости патологических жидко­стей (серозный экссудат, гной, кровь и пр.) эти листки расходятся.

Самая большая из пазух — реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее ме­няется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от VII до X ребра (вклю­чительно). В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межре­берному промежутку, IX ребру и девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются — сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-ди-афрагмальной пазухи располагается ниже уровня XII ребра; высота ее по позвоноч­ной линии равна 2,0-2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии.

Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальной. Одна из них находится в месте перехода средостенной плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выпол­няется легким при вдохе¹. Другая пазуха — реберно-средостенная (recessus costomediastinalis) — образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на ме­сте перехода реберной плевры в средостенную; передняя реберно-средостенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой — значительно сильнее.

Пункция плевраль. полости.

Показ.: диагн-ка, плевриты, введение л/с. Положение лежа на здоровом боку, сидя, полусидя. Обезб.: мест. анест. Техника: шприц с иглой 5-8 см, d=1 мм, кожу фиксировать пальцем, прокол делают в 7-8 межреберье по зад. подмыш. или лопаточ. линии по верх. краю ребра, ориентир на реберно-диафрагм. синус, иглу ввести на 3-4 см несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. При удалении крови, гноя на канюлю иглы надевают тонк. резин. трубку с зажимом Кохера, после прокола в свобод. конец иглы вставляют шприц, снимают зажим и отсас-ют . Можно исполь-ть аппарат Потена. Для постоян. оттока жид-ти исполь-т дренаж. сис-му по Бюлау, когда стеклян. банкой с водой создается вакуум при оттоке воды в др. банку.