29. Подошва

1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).

2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).

3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.

4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:

а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.

б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.

в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.

г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi).

Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой:

1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в

2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в

3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости.

СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной):

1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis.

От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса; 2) вдоль чер­веобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в меж­пальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыль­ную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяже­лое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ:

30. Операции на сосудах и нервах.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СОСУДИСТОМУ ШВУ

1. Герметичность.

2. Не должен сужать просвет наложенного анастомоза.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда.

4. Ткани сосуда должны сопоставляться так, чтобы интима прилежала к интиме.

Использование механического шва основано на принципе степлера

Шовным материалом является биологически инертный металл – тантал.

Преимущества механического шва

При использовании сшивающих аппаратов одним движением формируется идеального качества анастомоз: герметичный, ткани сосуда оптимально адаптированы друг к другу (интима прилежит к интиме), шовный материал не выступает в просвет сосуда, аппаратный анастомоз не суживает просвет сосуда, воспользоваться аппаратом может не только сосудистый хирург, но и хирург другой специальности, не владеющий навыками ручного сосудистого шва.

Недостатки механического шва

Однако его применение ограничено тем, что патологические изменения сосуда (атеросклероз) являются противопоказанием для применения механического шва, громоздкие конструкции неудобны для манипуляций в глубине раны, диастаз между сшиваемыми концами сосудов, особенно после их освежения и разбортирования может не позволить их сопоставить, широкое применение сшивающих аппаратов сдерживается и дороговизной самих аппаратов. Следовательно механический шов можно накладывать лишь на неизмененный патологическим процессом (здоровый) сосуд, находящийся на поверхности, при незначительных по протяженности травмах, когда хирург не испытывает дефицита тканей сосуда.

Требования к шву НЕРВОВ:

Максимал щадить ствол нерва, предохр эпиневрий от травмы, тщательный гемостаз раны. Жгут не наклад! Испол окольные доступы…

Невролиз (освоб н. от рубцовых ущемлений)

Разрез 8-10 см на расст 2-3 см от проекц линии нерв ствола. Всё растягивают в стороны. Выделяют н. из рубца… Помещают н. в мыш ложе или в жировую клетч…

Шов нерва:

Макроскопический шов нерва – эпиневральный шов

- Использование очень острых инструментов для рассечения и освежения травмированных нервов

- Нерв сшивается за эпиневрий

- Для профилактики формирования неврином и улучшения результатов операции между сшиваемыми торцами нерва должен оставаться диастаз 1 мм.

Микроскопический шов нерва – периневральный шов

- Под увеличением операционного микроскопа удается идентифицировать и промаркировать каждый из нервных пучков и сшить их друг с другом за периневрий.

- При этом принцип диастаза между сшиваемыми торцами не соблюдают

33. Операции на костях.

Остеотомия (пересечение кости)

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положе­нии бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анки­лоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голе­ни, плеча и предплечья.

Виды: Сегментарная (по Богоразу), Косая, Z-образная…

Оперативные доступы к длинным трубчатым костям

В зави­симости от локализации перелома или же другого патол процесса. Как правило, для разрезов избирают мышечные промежутки, места с наименьшим мы­шечным покровом, удаленные от крупных кровеносных сосудов и нервов.

Существует несколько типичных разрезов для обнажения длинных трубчатых костей. Так, например, для доступа к диафизу бедра пользуются преимущественно переднелатеральным разрезом по линии, проведенной от переднего края большо­го вертела к наружному надмыщелку бедра. К средней и нижней трети бедра луч­ше подойти разрезом по наружной поверхности, к большеберцовой кости — передним разрезом, к диафизу плеча — переднелатеральным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis либо задним разрезом; к верхней трети плеча выгоднее по­дойти по переднему краю дельтовидной мышцы.

Способы соединения отломков костей при переломах

Наложение гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков (остеосинтез).

Показания к остеосинтезу: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).

Способы: соедине­ние толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинка­ми, винтами и штифтами из нержавеющего металла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костно­мозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией.

Н. В. Склифосовский (1876) для соединения отломков предложил производить об­работку концов кости по типу «русского замка», закрепляя его сверху двумя швами из медной проволоки. Сейчас используют проволоку из специальной стали.

Распространение получила пересадка трансплантатов из кости больного (аутопластика), а также гомопластика — пересадка костных транспланта­тов, взятых от трупа недавно умершего человека и консервированных при низкой температуре (-20 или -70 °С). Основные недостатки всех способов фиксации пе­реломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой для удержания сопо­ставленных отломков.

Все большее распространение в хирургической практике приобретает металли­ческий внутрикостный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами

Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из спе­циальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости.

Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и откры­тый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза.

Существует интрамедуллярный метод костной аутопластики (испол б/берцовую кость)