Вопрос 3.Закрытая черепно-мозговая травма.Классификация.Клиника.Диагностика.Лечение

К закр. ЧМТ относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова или в случае повреждения мягких тканей костей черепа. В зависимости от вида повреждения различают: ушиб сотрясение, сдавление мозга. Эти виды травм могут сочетаться. Механизмы изменений при ЧМТ: - непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы – распространение ударной волны внутри черепа с механич. деформацией и сотрясением мозга. Возм. ушибом его о внутренние кости выступы черепа (противоудар), расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем гиперемии и венозным застоем нарушением циркуляции церебростенальной жидкости, развитием гипоксии и отека мозга. Общемозговыми симптомами явл. расстройство сознания - угнетение или потеря, головная боль, рвота,  ликворного давления. Взависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы, - расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек, менингиальные симптомы. Диагностика: рентгенография черепа в 2-хпроекциях, поясничная пункция между остистыми отростками Ш и IV. IV и V (Цель- наличие крови, прозрачность и давление N 100-180 ммвод.ст.) Эхоэнцефалография (наличие внутричерепной гематомы) Ангиография контрастное,исследование сосудов мозга – метод даст возможность четко определить внутричерепную гематому. Если все методы клинического и специального исследования позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы - трепанация черепа. Лечение: пост. режим, успокаивающие,сосудорасширяющие, антигистаминные, дегидратационная терапия, антибиотики.

Билет 14.

Вопрос 1.Показания к переливанию крови.Техника.Проведение проб.Документация.

Переливание крови – показания – острая анемия, шок после травмы или операции,гнойная интоксикация,предоперационная подготовка,тяжелые операции,хроническое малокровие,в реанимационной практике,кровопотери,гемолитическая болезнь новорожденных. Противопоказания – нарушении ф-йй печени,почек,заболевания легких,аллергия,декомпенсация сердечной деятельности.,активный туберкулез,нефросколероз,кровоизлияния в мозг,септический эндокардит. Переливание м.б. прямое и непрямое. Прямой от донора сразу больному. Непрямое – взятие крови по времени отделено от переливания. Переливание внутривенно, редковнутриартериально- при клинической смерти,в агональном состоянии..Можно переливать внутрикостно по показаниям.. Переливание м.производить струйно или капельно.аппаратура для не прямого переливания – 1)аппараты где кровь идет самотеком (сосуд с резиновой трубкой) 2)под давлением (шприц,аппарат Боброва3)под давлением и самотеком.(ампула и флакон и аппарат боброва в перевернутом виде)4)для капельного переливания.(с капельницой). Осложнения- гемотранфузионный шок, воздушная эмболия,тромбоэмболия,заражения Спид,сифилис,гепатит, ,сепсис,анафилактический шок.,цитратный шок-быстрое переливание. Мероприятия перед переливанием – установить показания и противопоказания,подготовка больного к транфузии,определение группы крови и резус, выбор трансфузионной среды объема и способа, оценка годности трансф.сред,проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО,проведение пробы на резус совместимость,биологическая проба,регистрация трансфузии.

При необходимости переливания цельной крови проводятся такие же мероприятия, как и при трансфузии эритроцитарной массы.Подготовка больного к переливанию компонентов крови. После ре­шения вопроса о необходимости трансфузии компонентов крови у больно­го определяют группу крови и резус-принадлежность. Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат врач переписыва­ет в соответствующую графу титульного листа истории болезни н скрепля­ет своей подписью. Штамп в паспорте или данные эпикриза предыдущего лечения не являются документом, подтверждающим групповую принад­лежность крови, достаточным для гемотрансфузии. За 1-2 дня до трансфу­зии производят общий анализ крови и мочи. Непосредственно перед пере­ливанием больной должен опорожнить мочевой пузырь.Оценка годности компонентов кроен (бракераж). Перед трансфузи­ей проверяют герметичность упаковки емкости с компонентом крови. Вни­мательно изучают данные этикетки флакона или пакета. Сверяют идентич­ность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус при пе­реливании клеточных компонентов крови и только по системе АВО при пе­реливании плазмы. Устанавливают пригодность компонентов по сроку хра­нения.Производится макроскопическая оценка компонентов крови. Эритроишпарпая масса выпускается в пластиковых контейнерах или флаконах. Критерием пригодности ее для переливания служит прозрач­ность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгустков). Ино­гда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может наблюдаться не­значительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не является противопо­казанием для клинического использования эритроцитарной массы, 1 скольку общая концентрация свободного гемоглобина в малом объем плазмы не превышает допустимого уровня. Плазма подвергается макроскопической оценке в жидком состоянии. Для этого свежезамороженная плазма предварительно оттаивается, а сухая разводится. В нормальном состоянии плазма прозрачная, слегка желтова­тая жидкость. В плазме не должно быть мути, хлопьев фибрина, сгустков (при их наличии плазма не пригодна для трансфузии).Переопределение группы кроен донора и реципиента. Перед осуще­ствлением гемотрансфузии выполняется контрольное определение группы крови по системе АВО реципиента и эритроцитарной массы донора. При­меняется одна серия стандартных сывороток или цоликлонов.Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Пробу на индивидуальную совместимость проводят с сывороткой крови больно­го, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 суток.На пластинку (тарелку) капают 2-3 капли сыворотки крови реципиен­та и добавляют каплю эритроцитарной массы донора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной температуре, Результат оценивают через 5 мин. При наличии агглютинации проба считается положительной и эри-троцитарная масса не пригодна данному реципиенту для трансфузии. От­сутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.Проба па совместимость переливаемых клеточных компонентов крови по резус-фактору Шг₀О с использованием 33% раствора палигпю-кина. В пробирку, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят две капли сыворотки крови больного, 1 каплю эритро­цитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полигдюки-на. Содержимое пробирки перемешивают в течении 5 мин путем медленно­го поворачивания в горизонтальном положении при комнатной температуре. После этого в пробирку добавляют 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирки 2-3 раза проворачивают для перемешивания содержи­мого (не встряхивать) и просматривают на свет невооруженным глазом.При наличии равномерно окрашенного содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов проба считается отрицательной. Ес­ли на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости выяв­ится агглютинация эритроцитов, проба оценивается как положительная, следовательно, эритроцитарная масса не совместима с кровью больного и н'е может быть ему перелита.Монтаж системы для трансфузии компонентов крови. Для переливания компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой, которая имеет капроновый фильтр внутри резервуаракапельницы. На это следует обращать особое внимание, так как не все вы­пускаемые разовые системы снабжены фильтром. Он необходим для пре­дупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло больного.Для трансфузии эритроцитарной массы желательно применять систе­му с большим диаметром внутривенной иглы, поскольку среда достаточно густая. Система заполняется с соблюдением всех правил асептики и транс­фузия осуществляется только из той емкости (стеклянный флакон или пла­стиковый пакет), которая была получена со станции переливания крови.Биологическая проба. Трансфузию эритроцитарной массы, взвеси, плазмы необходимо начинать с проведения биологической пробы. Пробу выполняют следующим образом. После проведения веноиункции и подсо­единения системы внутривенно с максимальной скоростью (струйно или капельно) вводится 10-15 мл компонента крови. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20-30 капель в минуту) и в тече­ние 3 мин производится наблюдение за больным. Полное прекращение вве­дения компонента крови чревато тромбированием иглы в вене. При отсут­ствии клинических проявлений реакций или осложнении повторно вводят 10-15 мл вещества и опять наблюдают за больным 3 мин. Такую процеду­ру повторяют 3 раза.Состояние больного во время пробы оценивают на основании его жа­лоб и результатов объективного осмотра. Во избежание гипердиагностики реакций у очень мнительных пациентов при сборе жалоб наводящие во­просы не задаются. Несовместимость крови может проявиться такими симптомами, как чувство жара во всем теле, стеснение в груди, затрудне­ние дыхания, боли в пояснице, животе, голове, бледность кожных покро­вов, учащенный пульс, снижение АД, тахипноэ. При появлении первых признаков введение компонентов крови прекращается и, не выходя из ве­ны, проводятся мероприятия, направленные на предотвращение возникно­вения гемотрансфузионного шока.Биологическая проба проводится и в случае трансфузии компонентов крови под наркозом. Проба оценивается на основании пульса, АД, цвета кожных покровов.Наблюдение за трансфузией и оформление документации. Скорость введения компонентов крови зависит от состояния больного. В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за пациентом, чтобы своевременно выявить первые симптомы возможных осложнений и начать лечебные мероприятия по их устранениюПосле трансфузии реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Трехкратно каждый часпациенту измеряют АД и температуру тела. Контролируется наличие моче­отделения и сохранения нормального цвета мочи. На следующий день по­сле переливания производят общий анализ крови и мочи.После переливания пакет или флакон с остатками трансфузионноЙ сре­ды помещается в холодильник и хранится в течение 48 ч.Врач, проводивший гемотерапию, обязан записать в историю болезни:показания к трансфузии;паспортные данные из этикетки трансфузионной среды (фамилию и инициалы донора, группу крови, резу с-принадлежность, номер эти­ кетки и дату заготовки);результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;результат контрольной проверки групповой принадлежности по сис­теме АВО эритроцитарной массы или взвеси донора;результат пробы на совместимость по системе АВО; результат пробы на совместимость по резус-фактору;результат биологической пробы. Методы переливания – прямой и непрямой метод переливания. Втунтиартериальная транфузия - при терминальных состояниях,шоке,остановке сердца (обнажают артерию на конечности расположенную ближе к сердцу, пункция иглой по направлению к сердцу) практически не используют. Внутрикостная транфузия – можно капельно и струйно вливать. Внутривенная трансфузия – чаще используют пункцию вен локтевого сгиба. Прямым методом - от донора сразу больному можно только внутривенно и только цельную кровь. Обменные гемотрансфузии – удаление крови больного и залитие крови донора. Аутогемотрансфузия – возвращение собственной крови больному. Фотогемотерапия – переливание больному собственную кровь облученную ультрафиолетом. Плазмаферез – извлекают плазму и возвращают донору или больному форменные элементы крови.