Глава 3. Хроническая болезнь почек. Терминальная почечная недостаточность.

Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, в большей степени синдромное, опираясь на которое можно с большей точностью не только описать почечную функцию, оценить риск её необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия.

Согласно рекомендациям заболевание почек рекомендуется считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение 3 и более месяцев.

Общими критериями хронического заболевания почек являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований. В то же время при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если другие его признаки при этом отсутствуют.

Таким образом, под хронической болезнью почек принимают признаки любого поражения почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности (ТПН). Выделяют несколько стадий ХБП (табл. 3-1), на основании показателя величины СКФ.

Таблица 3-1

Стадии хбп к/doqi (2006)

Стадия	Описание
Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 Стадия 5	Признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные методов визуализации, при нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин/1,73м2) Признаки поражения почек при СКФ, составляющей 60-89мл/мин/1,73м2 СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2 СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2 Терминальная почечная недостаточность - СКФ<15 мл/мин/1,73м2

В связи со значительной частотой ХБП в общей популяции обосновано применение профилактических программ, реализуемых путём активного выявления и воздействия на устранимые факторы риска (табл.3-2).

Таблица 3-2

Факторы рискаХбп

Факторы риска

Варианты

Неустранимые Устранимые

Хроническая болезнь почек (особенно с ТПН) у родственников Низкая масса тела при рождении Раса (максимален у афроамериканцев) Пожилой возраст Низкий социально-экономический статус Артериальная гипертензия Ожирение Инсулинорезистентность/СД 2-го типа Нарушение обмена липопротеидов (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение концентрации ЛНП) Метаболический синдром Курение Заболевания сердечно-сосудистой системы Приём некоторых лекарственных препаратов HBV-,HCV- , ВИЧ-инфекция

Диагностика.

Ранние стадии ХБП, характеризующиеся сохранной или повышенной СКФ, распознают, ориентируясь преимущественно на результаты исследования мочи, при котором выявляют определённые её изменения (протеинурия, гематурия). Всегда необходимо своевременное распознавание преимущественно канальцевых нарушений, в том числе снижения относительной плотности мочи, подтверждаемого результатами пробы Зимницкого и отражающего утрату концентрационной составляющей функции почек, иногда существенно опережающей снижение СКФ. У больных с факторами риска ХБП обязательно качественное и количественное определение микроальбуминурии (МАУ).

СКФ оценивают, ориентируясь на расчётные величины, получаемые с использованием формулы Кокрофта - Голта и MDRD.

Методы визуализации используют в большей степени для уточнения нозологической формы, лежащей в основе ХБП; при УЗ - сканировании почек в ряде случаев выявляют типичные изменения уже на первом этапе обследования.

Выявление ХБП относится к приоритетным задачам врача любой специальности.

Минимальный набор диагностических методов, необходимых для распознавания ХБП, включает:

• антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии, расчёт индекса массы тела);

• общий анализ мочи;

• исследование микроальбуминурии (при наличии показаний необходимо даже тогда, когда в разовой порции мочи белок не найден);

• биохимическое исследование крови (обязательно определение креатиненемии);

• расчёт СКФ по формуле Кокрофта-Голта или MDRD.

Формула Кокрофта - Голта

КФ = [ (140-возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин )]

____________________________________________

[ 814* × креатинин сыворотки (ммоль/л ) ].

* - При измерении уровня креатинина в крови в мг/дл в этой формуле вместо коэффициента 814 используется 72.

Для расчёта СКФ по формуле MDRDсуществуют специальные таблицы.

При предположении о ХБП обязательно также неоднократное измерение АД, которое необходимо даже тогда, когда при первом обследовании констатирована нормотензия.

Подходы к замедлению прогрессирования ХБП.

1. Диета – умеренное ограничение потребление белка (0,6-0,75 г/кг в сутки)

Низкосолевая – потребление натрия не более 4-6 г/сут.

2. Артериальное давление – целевое АД< 130/80 мм рт. ст. при отсутствии СД, почечной недостаточности и если протеинурия не превышает 1 г/сут.

Целевое АД < 125/75 мм рт. ст. – настолько низкое АД, насколько оно достижимо и переносится больными.

Препараты первого ряда - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ II.

При недостаточном снижении АД – низкосолевая диета и петлевой диуретик (оправдан также при тенденции к гиперкалиемии и у всех больных с креатининемией > 2 мг/дл)

При недостаточном эффекте - присоединять блокатор рецепторов АТ IIи/или недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов.

3. Протеинурия – менее 1 г/сут. – необходимо использовать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов АТII(возможна их комбинация).

Микроальбуминурию нужно полностью устранить (негативизация качественного теста)

4. Параметры, характеризующие обмен глюкозы– гликилированный гемоглобин менее 7-8%.

5. Дислипопротеидемия – уровень общего холестерина <5 ммоль/л; уровень холестерина ЛНП <3 ммоль/л.

В подавляющем большинстве случаев показаны статины.

6. Курение – полный отказ от курения.

Благодаря рациональному устранению факторов риска и контролю осложнений, как правило, удаётся значительно продлить период, предшествующий заместительной почечной терапии. Вместе с тем всегда необходимо её своевременное начало (при СКФ <10 мл/мин.)

Цель выявления и предупреждения ХБП в общей популяции – предупреждение необратимого ухудшения почечной функции и снижение частоты осложнений, прежде всего, сердечно-сосудистых. Наличие ХБП с указанием стадии всегда должно быть отражено в медицинской документации, в том числе на амбулаторном этапе, поскольку во всех случаях требует определённых лечебных мероприятий, одновременно ограничивая применение других (использование нефротоксичных препаратов и т.п.).