Приложение к теме 1

Задание к вопросу 1.

Ниже представлены тексты, описывающие различные варианты нарушенного, ненормативного развития.

На основе сопоставления разных форм нетипичного развития определить:

• какие факторы и причины могут приводить к нарушению общего хода психического развития;

• обнаруживается ли сходство описанных форм нетипичного, нарушенного развития;

• в каких проявлениях поведения и деятельности ребенка выявляется специфика имеющегося у него нарушения.

Печатается из издания: Винокуров Л.Н. Основы педагогической диагностики и профилактики нервно-психических нарушений у детей и подростков / Учебное пособие, Кострома, КГПУ, 1994. С. 126-130, 135-138.

Коля Н., 8 лет, учащийся 1-го класса.

Из анамнеза: отец мальчика 32 лет, по характеру спокойный, уравновешенный, хороший семьянин, алкоголь употребляет эпизодически и в ограниченном количестве. Мать 34 лет, является инвалидом 3-й группы в связи с хроническим нефритом и артериальной гипертонией, которыми страдает с года рождения сына. Эмоционально сдержанная до болезни, позднее стала раздражительной, вспыльчивой, плаксивой. Мальчик — единственный в семье ребенок. Родился от первой беременности, которая протекала у матери с выраженными явлениями нефропатии: отмечались большие отеки, высокий процент белка в моче. В связи с тяжелым состоянием мать за две недели до родов была помещена в родительный дом. Роды наступили в срок, но были тяжелые, затяжные, завершившиеся на шестые сутки посредством “кесарева сечения”. Ребенок родился с весом 2450 г., был вялым, сонливым, плохо в первые дни брал грудь. Вес набирал медленно. Сидеть стал на шестом месяце, ходить с году, первые слова появились в конце года, фразовая речь — на третьем году жизни.

С полутора лет на протяжении последующих часто болел катарами верхних дыхательных путей, бронхитами, ринитами, ангинами, протекавшими обычно в домашних условиях, без осложнений. В четыре года дважды удаляли аденоиды носоглотки. С четырех-пяти лет мальчик часто стал жаловаться родителям на усталость, головные боли. Плохо переносил поездки в транспорте: “тошнило”, бледнел, покрывался потом. Заметно ухудшился аппетит. Последние два года перед школой стал особенно капризным, плаксивым, редко бывал в веселом настроении. С детьми был избирательно общителен, предпочитал тихие, спокойные игры, любил рисовать, лепить. Со взрослыми был робок. Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. К моменту поступления в школу знал все буквы, умел считать до 20-ти.

В школу пошел охотно, но спустя месяц интерес к ней пропал. Стал чаще жаловаться на головные боли и головокружения, особенно после перенесенной в начале зимы ангины, во время которой две недели школу не посещал. По возвращении из школы обычно ложился спать, отказываясь даже от обеда. После дневного сна подолгу занимался с матерью приготовлением домашних заданий. При этом часто жаловался ей, что плохо запоминает учебный материал, плохо понимает объяснения в классе; что учительница его не «любит». Болезненно переживая школьные трудности, однажды заявил матери, что повесится или бросится под машину.

По мнению учителя, мальчик старательный, но выполняет все очень медленно, быстро устает во время уроков: становится рассеянным, зевает, ложится на парту. При возникающих затруднениях или устных ответах волнуется, трясутся руки, лицо покрывается красными пятнами. Резко вздрагивает на обращение учителя или неожиданный звук за стеной или дверью. Плохо пересказывает прочитанное. В письме пропускает буквы, заменяет их (а-о, п-б, ч- ц, ы-и, э-с, ж-ш, п-т и др.), не умеет разделить слова на слоги, предлоги пишет слитно и пр. Долго затруднялся в решении примеров с переходом через десяток, не запоминал таблицы умножения и деления, не мог самостоятельно решить даже относительно простой задачи. Отмечалась и двигательная неловкость как на уроках труда, так и физкультуры: отсутствовала точность движений, быстрота реакции и чувство ритма. Неудачи его на этих занятиях нередко вызывали смеху одноклассников, приводили к отказу от дальнейшего выполнения задания. Несмотря на огромную работу в школе и дома, где мать занималась с ним «до изнеможения», мальчик не справлялся с положенным объемом учебной программы.

Во время беседы с психологом несколько заторможен, вял, медлителен в движениях, гипомимичен. Немногословен. Жалуется на головные боли, чувство тяжести в голове, возникающие как утром после сна, так и к вечеру после учебы; на плохое запоминание учебного материала: «дома выучил, а в школе забыл». При упоминании о школьных трудностях на глазах у мальчика появляются слезы. В ответ на шутки лишь слабо улыбается.

Общая ориентировка в окружающем удовлетворительная: знает существенные признаки времен года, их последовательность, имеет представление о понятиях «завод», «аптека», «почта» и др., о различных видах животных, растениях. Сразу улавливает смысл сюжетных картинок, логику последовательности событий, хотя и имеется некоторая склонность к детализации при пересказе. Понимает содержание загадок и отдельных метафор. Уровень обобщений соответствует возрасту. При классификации предметов мальчик справился и с наименованием групп. Обучаемость в психологическом эксперименте затруднена некоторой инертностью, неустойчивостью внимания и резкой истощаемостью. Потенциальный уровень умственной работоспособности выше уровня актуального. Имеется недостаточно уверенная ориентировка в сторонах тела у себя и собеседника. Плохо выполняет пробы на динамический праксис.

Заключение: задержка психического развития с церебрастеническим синдромом.

Катамнез: несмотря на то, что мальчик не выполнил ни одной контрольной работы за год по письму и математике (даже после дополнительных занятий в течение месяца), он был переведен во второй класс. Советы психолога об ограничений мальчику школьной и домашней учебной нагрузки, а также о регулярном амбулаторном лечении у районного психоневролога, остались без внимания. Дома занимался с родителями до трех-четырех часов в день. На уроках в классе всегда был пассивным, выглядел усталым, рассеянным. Часто жаловался на головные боли. Из-за стойкой неуспеваемости оставлен во втором классе на второй год.

Владимир Д., 8 лет, учащийся 1-го класса.

Из анамнеза: отец — 34 лет, образование восемь классов, работает грузчиком, злоупотребляет алкоголем, грубый, раздражительный, деспотичный по отношению к членам семьи. Мать — 34 лет, с образованием восемь классов, в школе успевала слабо по математике, работает печатницей в типографии; по характеру неуравновешенная, «нервная». В семье трое детей. Двое братьев — 14 и 11 лет в школе учатся посредственно. Старший брат страдает бронхиальной астмой, другой здоров. Беременность младшим протекала у матери нормально, однако роды преждевременные, на восьмом месяце, с весом 2160 г. Ходить и произносить первые слова стал с году. В год и два месяца перенес токсическую диспепсию — «умирал, был без сознания», в больнице находился около полутора месяцев. Позднее перенес корь, паротит, дизентерию, многократные «простудные заболевания», которые протекали без серьезных осложнении. В возрасте шести лет получил сотрясение мозга: упал с дерева, ударившись при этом головой с камень — две недели находился в больнице на постельном режиме. До трех лет воспитывался дома, находясь под присмотром членов семьи. Затем стал посещать детсад. Воспитатели отмечали, что поведение мальчика отличалось неустойчивостью: то спокойный, тихий, послушный; то становился возбужденным, всех задевал, ссорился с детьми, проявлял крайнее упрямство. Во время возбуждения мог ударить чем попало, или с плачем падал и катался по полу.

Школу посещал с большим нежеланием — мать нередко была вынуждена сопровождать его на уроки. Во время уроков постоянно отвлекался, переставал выполнять задание, говоря, что устал. Нередко уходил с занятий гулять по улицам. В перемену все время был в движении; бегал по коридорам, устраивал возню и драки с ребятами. В школу являлся неряшливым, с грязными принадлежностями. Не успевал как по математике, так и по русскому языку. Дома занимался обычно мало, только по настоянию старших. Все свободное время проводил на улице. К своим школьным неудачам относился безболезненно.

Речь бедная, с легкими дефектами произношения отдельных звуков. Запас знаний ограничен, суждения наивные, поверхностные, не по возрасту. Жалоб не высказывает. К заданиям относится с интересом, но пресыщаем. При малейшей неудаче сникает до отказа от выполнения задания («я не знаю, мне это трудно, не понимаю я это»). Так же реагирует и на порицание. Напротив, на похвалу дает повышение работоспособности. Мышление со склонностью к конкретизации. Обнаружил трудности в запоминании десяти слов. Истощаем. Внимание снижено. Самооценка адекватная.

Заключение: задержка психического развития с синдромом психомоторной возбудимости и элементами психопатоподобного поведения.

Катамнез: оставлен на второй год в первом классе и переведен в санаторно-лесную школу. Там выделялся двигательной расторможенностью, раздражительностью, драчливостью, упрямством, которые к середине учебного года стали менее выраженными. Стал более усидчив и внимателен, хотя оставались явления эмоциональной неуравновешенности. К концу дня и недели обычно заметно уставал. Программу при дублировании усвоил хорошо. Во втором классе стал относиться к школьный неудачам болезненно, стремился к получению хороших оценок. При ответах сильно волновался. С положительными оценками переведен в третий класс.

Владимир П., учащийся 1 класса.

Из анамнеза: мальчик из семьи с невысоким культурным уровнем. Отец - малограмотный, вспыльчивый, грубый, пьет запоями. Мать работает уборщицей, неуравновешенная по характеру, также нередко выпивает вместе с мужем. В семье четверо детей. Трое учились посредственно, с трудом окончили школу, работают на производстве. Мальчик - самый младший. Беременность у матери с поздним токсикозом. Роды в срок, в асфиксии, с весом 2800 г. Выписали из роддома через месяц. Вскармливание искусственное. Ходит с одного года и трех месяцев, первые слова с году, фразовая речь на третьем году.

В шесть месяцев перенес токсическую форму диспепсии, в восемь месяцев — повторную диспепсию. В два года переболел тяжелой формой кори (высокая температура, бредил, наблюдались рвоты). Кроме того, часто были простудные заболевания — катары верхних дыхательных путей, ангины, “гриппы”. В возрасте пяти-шести лет стал жаловаться на головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой. Все время рос слабым, худым ребенком. До трех лет находился под присмотром неграмотной бабушки, затем стал посещать детский сад. Перед школой знал буквы, устный счет. Воспитатели детсада характеризовали мальчика как любознательного, но недостаточно организованного ребенка, т. к. он выделялся повышенной подвижностью и отвлекаемостью. Дома все время проводил за игрой, чаще в обществе девочек.

С начала посещения школы резко выделялся среди остальных первоклассников своим поведением: постоянно вертелся на уроках, залезал под парту, разговаривал вслух; бесконечно задавал учителю вопросы, не имеющие отношения к уроку, вспоминал, что видел вне школы; организовывал игpy из имеющихся школьных предметов. Задания учителя выполнял без малейшего интереса, часто оставляя их незаконченными. На замечания учителя реагировал слабо и ненадолго. Временами на уроках неожиданно бледнел, покрывался потом и жаловался на ощущение головной боли и тошноты. Кроме того, наблюдались колебания в поведении: то был чрезвычайно возбужден, без конца разговаривал на самые разнообразные посторонние темы, не отходя от учителя; то в течение дня выглядел очень вялым, был малоразговорчив, часто во время урока ложился на парту. Читает бегло, но в письме очень неряшлив, пишет грязно, не выдерживает строк, буквы неровные, разных размеров; путает начертание цифр и букв; затрудняется в восстановлении предложений из деформированного текста. Особенные трудности испытывает в решении простейших математических задач.

Речь с хорошим запасом слов; отдельных фразы имеют характер «речевых штампов». Общая ориентировка в окружающем — хорошая, особенно в бытовых вопросах. Способен к обобщению довольно сложных групп. В двигательных проявлениях выявляется ручная неловкость: долго не может застегнуть пуговицу, завязать шнурки нa ботинках, отчего выглядит неопрятным.

Заключение: задержка психического развития с синдромом органического психического инфантилизма.

Катамнез: несмотря на неуспеваемость по математике и письму, был переведен во второй класс. Был помещен в санаторную школу, где длительно получал медикаментозное лечение. За три года пребывания мальчика в санаторной школе поведение его стало более организованным, повысилась школьная продуктивность и успеваемость, прекратились головные боли и рвоты. Явления инфантилизма заметно стерлись, хотя отдельные его черты (повышенный оттенок настроения, словоохотливость, свойственная более младшему возрасту легкость суждений) продолжали оставаться. Наряду с этим у мальчика появились не отмечавшиеся прежде раздражительность, упрямство, которые, однако, легко поддавались педагогической коррекции. Мальчик с удовлетворительными и хорошими отметками был переведен в 5-й класс массовой школы, где без особых трудностей продолжал учиться до 10 класса, в последующем поступил в ПТУ.

Печатается из издания: Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М., Издательство «Медицина», 1974. С. 94-95, 114-115, 119, 120, 124-125, 141-142, 153, 209-210, 235-236.

Максим, 12 лет. Последние 3—4 месяца устает от занятий, настроение подавленное, плаксив, обидчив, раздражителен, не хочет выходить на улицу. Временами заторможен. Слышит мужской голос: «Пойди гулять». Разговаривает сам с собой, со своей тенью.

Отец болел сифилисом до рождения сына. Тетка по линии отца была психически больной. Мать страдает головными болями, имела два выкидыша. Мальчик рос болезненным, в детстве были какие-то сыпи. С 3 месяцев до 1 года 2—3 раза в неделю были судорожные припадки. Был криклив, мало спал. Рос плаксивым, пассивным, неряшливым. До 3 лет не говорил.

Психический статус: 3—4 месяца назад появились «слухи» — близко над ухом шепот, мужской голос, приказывающий ему идти куда-нибудь. Считает их болезненным явлением, сознает, что это только «кажется», говорит, что стал раздражительным; трудно делать уроки. Во время школьных занятий работает суетливо, с напряжением, вертится на стуле. В отделении по своей инициативе ничем заняться не может. Легко возникают гневные вспышки, но быстро успокаивается. Очень внушаем, легко подпадает под влияние других детей. Внимание неустойчивое, объем его узкий, память снижена. Ассоциации бедные, однообразные. Мышление конкретное, процессы определения и обобщения затруднены. Быстро истощается.

При соматическом обследовании выявлены неправильность телосложения, асимметричные череп и уши, увеличенные лимфатические узлы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.

Сережа, 15 лет. Развивался нормально. Рос здоровым, общительным, послушным. В возрасте 7 лет перенес грипп с высокой температурой и длительным бессознательным состоянием. Вскоре после выздоровления ушиб голову; около часа был без сознания. После этих заболеваний стал возбудимым, драчливым, неуживчивым. Учился удовлетворительно, но постоянно нарушал дисциплину. В возрасте 11 и 14 лет находился в детском отделении больницы имени П. А. Кащенко. Был переведен во вспомогательную школу, но через год был исключен в связи с крайней недисциплинированностью и агрессивностью. В 15 лет стационирован в третий раз.

По физическому развитию соответствует 17—18 годам; половой метаморфоз закончен. Внутренние органы без отклонений.

Психический статус: вял, апатичен, бездеятелен. По собственной инициативе в разговор не вступает, со сверстниками не общается, не читает, интереса ни к чему не проявляет. Желания ограничиваются едой и примитивными бытовыми удобствами. О родных не вспоминает, пребыванием в больнице не тяготится, о будущем не думает. Во время беседы и учебных занятий обращает на себя внимание фонетически и структурно правильная речь, удовлетворительная техника чтения и письма. При исследовании интеллекта наряду с преобладанием элементарных конкретных суждений неожиданно правильно обобщает, оценивает сходство и различие по существенному признаку. Однако, несмотря на повторные объяснения и регулярные занятия, новых знаний не усваивает. Был поставлен диагноз органической деменции.

Миша, 16 лет. Раннее развитие протекало нормально. Рос здоровым, послушным, спокойным. В возрасте 2 лет болел натуральной оспой в тяжелой форме с бессознательным состоянием в течение 2 суток. После болезни полностью поправился, развивался своевременно, вел себя правильно. В возрасте 7 лет перенес тяжелый грипп с последующим преходящим парапарезом. Стал возбудимым, непоседливым, нетерпеливым. Поэтому со 2-го класса был переведен во вспомогательную школу.

По физическому развитию соответствует возрасту; телосложение правильное. Внутренние органы без изменений

Психический статус: легко вступает в контакт, держится развязно, неуместно и плоско шутит. Шумлив, суетлив, часто раздражается, но быстро успокаивается. Незлобив, добродушен, но постоянно нарушает режим, всту­пает в конфликты со сверстниками, грубит старшим. Интересы непостоянны. Охотно берется за любое дело, но ничего не доводит до конца, так как все быстро надоедает. В суждениях и поступках несамостоятелен, очень внушаем. Учебные задания выполняет небрежно, поспешно, в мастерской больше суетится, чем работает. Внимание отвлекаемо, однако при желании может на короткое время сосредоточиться. Память удовлетворительная, но воспоминания неполные и неточные.

Причинно-следственные связи явлений доступны. Интереса к занятиям нет, о будущем, профессии не задумывается.

Диагноз: психопатоподобное состояние в связи с перенесенным постгриппозным менингоэнцефалитом.

Алексей, 13 лет. По линии отца и матери много родственников, страдавших алкоголизмом. Развитие речи и двигательных навыков с задержкой; страдает ночным энурезом. В дошкольном возрасте перенес какое-то лихорадочное заболевание, сопровождавшееся судорожными припадками. После этого начал часто жаловаться на головные боли, заметно отставать в росте, стал двигательно беспокойным, упрямым, непослушным. Учился удовлетворительно, но в связи с недисциплинированностью был исключен из 2-го класса. С тех пор не учится. В семье никого не слушается. Большую часть времени проводит вне дома. Последний год употребляет алкоголь.

По росту отстает от сверстников. Диспластичен, большая голова, массивный торс. Внутренние органы без отклонений.

Психический статус: внешне доступен, болтлив, легко вступает в беседу, держится развязно, но сведения о себе сообщает осторожно. О невыгодных для себя фактах либо умалчивает, либо старается их смягчить, приукрасить. Непоседлив, однако движения замедленны, плохо координированы. Со старшими самоуверен, груб, не терпит замечании. Со сверстниками часто ссорится, легко возбуждается, дерется, цинично бранится. Сексуален, прижимается к младшим, старается уединиться с кем-нибудь из них в уборной, хвастается половыми связями.

Интеллект без грубых нарушений. Практически ориентирован. К занятиям же интереса нет, читать не любит. От всякой работы отказывается, время проводит в болтовне, рассказах о своих “подвигах”.

Катя, 13лет. Девочка развивалась правильно. На первом году жизни у нее были явления экссудативного диатеза, перенесла ряд детских инфекций без мозговых осложнений. По характеру робкая, застенчивая, впечатлительная. В школе училась хорошо. Два года назад перенесла грипп с мозговыми явлениями. Высокая температура держалась в течение 5 дней. На 6-й день появилась резкая сонливость, продолжавшаяся в течение недели. В течение нескольких дней были головокружения, головные боли. Через 3 недели девочка внезапно перестала разговаривать, не узнавала окружающих, была неопрятна мочой в течение 10 дней. Затем около 1¹/₂ лет была практически здорова, хорошо успевала в школе, не утомлялась, но часто жаловалась на головные боли. За месяц до поступления в клинику перенесла паротит с высокой температурой, после чего вновь возник приступ психоза.

При поступлении не ориентировалась в окружающем, не знала, где находится. Плакала, стереотипно повторяя одни и те же фразы. Была растерянной, вялой, апатичной, высказывала идеи преследования, отказывалась от пищи. Приступ окончился критически, после ночного сна. В дальнейшем психотические приступы повторялись ежемесячно по 10 дней в течение полугода. Приступ заканчивался остро, после длительного сна в течение суток. О переживаниях во время психоза почти ничего не могла рассказать. Отмечала лишь, что было страшно, видела сон, будто ее хотят убить.

Развитие несколько отстает от нормы. Внутренние органы без отклонений

Надя, 5 лет, поступила с жалобами на судорожные припадки с потерей сознания.

Родители здоровы, отец очень упрямый, настойчивый, педантичный. Мать спокойная, аккуратная. Тетка по линии отца страдает эпилепсией.

Беременность и роды протекали у матери нормально. Раннее развитие девочки своевременное. В возрасте 1 года 2 месяцев перенесла тяжелую диспепсию. Росла спокойной, общительной. В детском саду отмечали большую аккуратность, исполнительность, но также упрямство, настойчивость. Первый судорожный припадок возник без видимой причины в 3-летнем возрасте. Девочка внезапно упала, потеряла сознание, в течение 30 минут были тонические судороги с пеной у рта. Приступы повторялись 1—2 раза в месяц. За минуту до припадка подбегала к матери, жаловалась, что тошнит и «глаза плохо видят». Была стационирована через 2 года после начала болезни.

В физическом состоянии отклонений не обнаружено.

Психический статус: интеллект сохранен. Имеется лишь некоторое снижение механической памяти. Речь монотонная, несколько косноязычная.

В отделении девочка охотно общается с детьми. Делает им замечания. Слабого ребенка может ударить, если он не выполнит ее приказа. Часто проявляет настойчивость, упрямство. Никому не уступает своего места, не дает детям игрушек. Настроение ровное, но легко обижается и долго помнит обиду. В занятиях несколько медлительна, пассивна. Любит слащаво, назойливо приласкаться к взрослым. Всем улыбается, может здороваться с одним и тем же лицом несколько раз в день. После 3-месячного пребывания в больнице и лечения фенобарбиталом в комбинации с гексамидином судорожные припадки стали более редкими. В течение последнего месяца припадков не было.

Сережа, 10 лет. В возрасте 3 лет у мальчика начались судорожные припадки с потерей сознания и последующим сном. В 7-летнем возрасте они сменились малыми припадками. С этого же времени ребенок стал грубым, плаксивым. В последний год снизилась успеваемость. Начал неожиданно уходить из дому на 2—3 дни. Возвращался похудевшим, не помнил, где был. Иногда его доставляли сотрудники милиции. Часто его находили спящим в трамвае. Никаких психогенных мотивов для этого не было.

Знаков органического поражения нервной системы нет. Интеллект не нарушен, но мышление замедленное. Об уходе из дома говорит неохотно, что «сам этого не хотел». Сохранялись лишь отдельные воспоминания этого периода.

Зоя, 13 лет. Родители здоровы. Беременность и роды протекали у матери без отклонений. В грудном возрасте девочка была здоровой, спокойной, инфекционные заболевания перенесла без осложнений. Речь развилась рано: в 1¹/₂ года запоминала четверостишья. Наряду с этим с трудом овладевала навыками самообслуживания. В возрасте 3 лет была отдана в детский сад. Там плохо приспосабливалась к режиму, не общалась с детьми. Вскоре стала молчаливой, неохотно и лаконично отвечала на вопросы. Перестала интересоваться игрушками. Временами бывала двигательно беспокойной, много говорила, задавала вопросы: «Сколько лет земле?», «Почему солнце наверху?», «Сколько лет люди могут жить?», «Зачем небо?» Иногда делалась малоподвижной, скованной, не отвечала на вопросы. В течение 2—3 лет перестала разговаривать, стала вялой, равнодушной, неопрятной мочой и калом.

В возрасте 6 лет на консультации психоневролога был поставлен диагноз олигофрении. В 8 лет поступила во вспомогательную школу, но посещала ее только 3 месяца, так как не подчинялась требованиям педагога, не выполняла режима. В возрасте 12 лет находилась в интернате для глубоко отсталых детей.

Вела себя нелепо, гримасничала, неадекватно смеялась, раздевалась на уроках. Была стационирована. В отделении чаще всего лежит в постели, закрывшись одеялом. На вопросы отвечает не по существу. Обнаруживает малый запас сведений. Считает до 20; различие и сходство между предметами проводит по случайным признакам. Бездеятельна, пассивна, вяла, ничем не интересуется. Временами двигательно беспокойна, что-то шепчет.

Андрей, 14 лет. Родился в легкой асфиксии. Раннее развитие нормальное. В возрасте 5 лет перенес операцию грыжесечения. Был подвижным, веселым, любознательным. Отличался склонностью к необычным шалостям: мазал лицо клюквой, часто мешал отцу заниматься, портил его работы (хотя был к нему очень привязан). С детьми играть не умел, начатую игру не доводил до конца. В возрасте 5 лет самостоятельно научился читать, поступил сразу во 2-й класс, учился отлично. Хорошо рисовал, получал премии за рисунки. Физически отличался от сверстников: наблюдались ожирение, до 13 лет — гипогенитализм и евнухоидные пропорции тела. Пубертатный период протекал бурно, половое созревание было ускоренным.

С 13 лет снизилась успеваемость, во время занятий ездил в метро. Начал говорить, что родители к нему плохо относятся. Стал непослушным, грубым, дерзким. Стремился «изводить» родных: ложился на пол, чтобы мешать им ходить по комнате, бросал их вещи, громко выкрикивал одну и ту же фразу. Начал воровать: взял дома облигации, у соседей — заготовки обуви. Стал неряшливым, нечистоплотным, не хотел умываться. Был направлен в клинику.

При поступлении во время беседы с врачом несколько смущен. Считает себя здоровым, но говорит, что не может понять, что с ним случилось: «Появилась какая-то робость, тягостное ощущение при общении с людьми, все время хочется быть одному». Стало казаться, что к нему плохо относятся; когда входит в трамвай, все по-особенному смотрят. Считает себя некрасивым: «Маленький лоб, глаза, как у кошки». Больше всего интересуется вопросами философии и религии. Стремится к «хорошему», но не может удержаться, чтобы не взять понравившуюся ему вещь. Неохотно говорит о матери и сестре, не любит их, к отцу относится лучше.

Был выписан с диагнозом: патологически протекающий пубертатный период.

После выписки из больницы, по словам родителей, стал невыносимым: избивал мать и сестру, доводил до слез отца. Сам говорил, что, нанося им побои, испытывает большое удовольствие. По малейшему поводу вступал в драку, бросал вещи, грозил родным, что убьет их. Вновь стал воровать из дома вещи, продавал их, чтобы купить билет в театр.

Вторично поступил в клинику. В беседе с врачом держится манерно, отворачивается. Свое неправильное поведение дома отрицает или оправдывает. Жалуется, что болит голова. Трудно сосредоточиться во время занятий, «пусто в голове». В отделении ничем не занимается, иногда рисует. Пишет роман «О 40-м веке». Повторяет прежние высказывания, что все к нему плохо относятся.

Был выписан по просьбе родителей.

Дома возникли состояния возбуждения: бил родных, швырял вещи, разбил посуду, разрубил топором дверь к соседям. Вновь был помещен в больницу. Лечился аминазином, стал спокойнее, но убежал домой.

По данным 10-летнего катамнеза: 3 года был труден по поведению — воровал дома и у соседей, был сексуален, бродяжничал, но все же учился в художественной школе. Посещал ее плохо и в срок не закончил. Затем состояние улучшилось. Сдал экстерном экзамены за школу и поступил в Институт прикладного искусства. Окончил его своевременно, получив специальность художника-монументалиста. В возрасте 21 года женился, имеет ребенка; семейная обстановка благоприятная. Хорошо работает, есть товарищи.

Задание к вопросу 2.

Проработать тексты из кн. О.Н. Усановой «Дети с проблемами психического развития»», раскрывающие содержание и диагностические возможности методов изучения аномального ребенка (наблюдения, беседы, анамнеза, метода изучения продуктов деятельности и эксперимента).

Подготовиться к ответу на следующие вопросы:

• какие психологические методы необходимы для изучения развития аномального ребенка,

• каковы возможности специалиста (психолога, социального работника, дефектолога) в использовании этих методов (цели и специфика организации обследования, особенности стимульного материала, возможные направления анализа полученных данных и др.),

• какая информация об особенностях развития аномального ребенка, представленная в тексте, может быть профессионально значимой в организации реабилитационной работы с ним.

Печатается из издания: Усанова О.Н. Дети с проблемами психического развития. - М.: НПЦ «Коррекция», 1995. - С.106-116, 120-128.

Опосредованное обследование ребенка, анамнестические сведения.

Для оценки анамнестических сведений важнейшими являются следующие направления анализа:

• особенности психического развития ребенка в различных подструктурах его психики и личности с учетом анализа эффективности работы по преодолению дефектов развития (если такая работа проводилась);

• реакция ребенка на дефект в своем физическом или психическом развитии;

• нетипичные проявления в поведении ребенка и характер ситуаций, влияющих на изменение поведения и др.

• Сведения об этом могут быть получены в процессе изучения документации. Беседы с родителями, как и изучение анамнестических сведений по документам способствуют накоплению информации об истории развития ребенка.

• Применительно к психологическому изучению значимой является характеристика следующих параметров развития:

• сроки, т.е. моменты времени начала и завершения разных этапов развития;

• темпы (скорость и интенсивность формирования определенных измененных навыков и умений;

• динамика и последовательность моментов интенсивного или замедленного самосовершенствования навыков и умений;

• степень спонтанности и самостоятельности ребенка (в противоположность направленному формированию) в приобретении им этих навыков;

• уровень развития, достигнутый ребенком к моменту обследования.

• Эти параметры (показатели) анализируются при изучении развития

• моторики и навыков самообслуживания;

• игровой деятельности;

• интересов и познавательных способностей,

• умений и навыков общения;

• степени обучаемости.

Важной задачей психологического обследования, решаемой в беседах, и в процессе анализа анамнестических данных является

• выяснение характера нарушений в развитии психомоторики;

• уровня умений и навыков самообслуживания;

• определение уровня развития игровой деятельности;

• содержания и уровня развития интересов детей;

• особенностей развития навыков общения.

Изучение нарушений в развитии моторики, как и навыков самообслуживания, важно, ибо от них зависит успешность развития других функций и в дальнейшем — успешность обучения. Различные нарушения моторики, в том числе ее недоразвитие, влекут за собой снижение возможностей ребенка в овладении рядом интеллектуальных навыков и умений. Например, нарушение письма, наблюдаемое при различных, иногда негрубо выраженных поражениях мозга, могут иметь одной из причин отставание в формировании ведущей руки, либо различную локализованность по руке и глазу. Нарушение или недоразвитие моторики в таких случаях ведет к тому, что техническая сторона действия оказывается в центре внимания ребенка и в связи с этим снимется контроль над его смыслом, что и приводит к различным ошибкам и письме. Число подобных примеров можно увеличить.

Недостаточная сформированность навыков самообслуживания отмечается у многих детей с проблемами в интеллектуальномразвитии.Выполнение действий по самообслуживанию у них имеет различные характеристики, являющиеся одним из важных показателей при определении возможности зачисления ребенка на обучение в специальное учреждение. Так,дети-инвалидыс разными нарушениями моторики, не обладающие умением обслуживать себя и требующие специального ухода, либо обучаются воспитываются в семье, либо направляются в учреждения социальной защиты. Однако затруднения в самообслуживании не являются препятствием к обучению детей в специальных учреждениях. Данные психологического изучения особенностей нарушения психомоторики выступают основанием построения педагогического процесса. В ходе обследования важно выяснить, в каком возрасте ребенок научился сам раздеваться и одеваться, мыть руки, убирать игрушки, пользоваться столовыми приборами и т.д., как быстро и умело он это делает.

Показательной является активность ребенка в достижении результатов действий самообслуживания (просит ли помочь ему, когда не справляется, принимает ли участие в доступных ему операциях, настойчив ли или быстро прекращает попытки к действию). У детей с физическими недостатками адекватное отношение к трудностям проявляется в том, что они обращаются за помощью: протягивают ногу, которую хотят обуть, приготавливаются к тому, чтобы им помогали, например, надеть рукава зашнуровать ботинки, застегнуть пуговицы и т. д. Некоторые дети затрудняются при умывании, вытирании рук. Многие отстающие в интеллектуальном развитии дети в возрасте 5-7 лет и старше вытирают только ладони, игнорируя тыльную сторону руки; некоторые аутичные дети в 2,5—3 года особенно тщательно умываются, вытирают руки. Эти наблюдения содер­жатся в медицинской и педагогической литературе (например, Э. Хейсерман «Потенциальные возможности развития нормального и аномального ребенка»).

Сведения о сроках и характере развития навыков самообслу­живания, самостоятельного пользования посудой, особенно — ложкой во время еды, о жевании и глотании пищи также могут оказать помощь при выявлении отклонений в развитии.

У многих отстающих в развитии детей формируется стойкая привычка ронять пищу, ложку, стакан или чашку в возрасте свыше 20—24 месяцев (данные Э. Хейссерман). Задержка в развитии навыков приема полутвердой и твердой пищи часто является признаком какого-либо нарушения развития ребенка, но причины этой задержки различны при различных видах нарушений. Например, при ДЦП они связаны с нарушениями тонуса мышц жевательного и глотательного аппарата, а при умственной отсталости — с несформированностью целенаправленности двигательной деятельности. Причины задержки формирования отдельных навыков у детей устанавливаются психологом совместно с другими специалистами.

Родители нередко сообщают о том, что навыки самообслуживания у ребенка сформировались при значительной помощи взрослых. Сопоставляя эти сведения с результатами дальнейшего обследования, можно составить представления о темпах формирования и переноса этих навыков у ребенка и о влиянии трудностей моторного характера на процесс развития. Разумеется, нельзя основывать дифференцированный диагноз только на характеристике развития навыков самообслуживания, но в сопоставлении с другими данными эти сведения могут оказаться весьма полезными.

Так как особенности моторики подробно изучаются и другими специалистами, психологу необходимо учесть все полученные при обследовании сведения. Анализ совокупности их поможет обосновать тактику коррекционной работы в различных видах занятий с детьми (физкультурных, логоритмических, музыкальных, логопедических и др.).

Изучение уровня игровой деятельности. Одним из важнейших показателей уровня психического развития ребенка является его игровая деятельность, а оценка ее может быть одним из диагностических критериев. Для детей дошкольного возраста игра является ведущей деятельностью, так как, согласно исследованиям А. Н. Леонтьева,

• внутри игры возникают и дифференцируются новые виды деятельности, например, учения;

• в ней перестраиваются частные психические процессы;

• от нее в данный период зависят основные изменения личности (А. Н. Леонтьев, «Проблемы развития психики». М., 1966).

В случаях нарушений и патологии развития наиболее ранние изменения наблюдаются в игровой деятельности ребенка. Игра либо не соответствует возрастному уровню, либо приобретает своеобразный характер. Показательным при этом является отсутствие постепенного усложнения игры, недостаточность конструктивного творчества, снижение инициативности в игре. Характерным является однообразие, стереотипность, монотонность игры, отсутствие или снижение эмоциональной реакции, сопровождающей изменения характера игры. Несформированность игровой деятельности, соответствующей возрастному уровню, влечет за собой ряд особенностей психического развития.

У детей характер игры может быть представлен манипуляцией, процессуальной игрой, игрой с элементами сюжета.

При манипуляции ребенок не проводит собственно игровых действий. Он рассматривает игрушку, поворачивает ее, постукивает, перекладывает с места на место, но все эти действия не являются характерными для данной игрушки или заменяющего ее предмета (например, «пересыпает» кубики, постукивает одной матрешкой о другую и т. д.).

При процессуальной игре совершенствуются игровые действия не направленные на более отдаленный (конечный) результат. При этом действие доставляет ребенку удовлетворение и может повторяться многократно (катание машины, нагромождение кубиков без цели что-либо построить и т. д.).

Игра с элементами сюжета отличается от процессуальной, большей осмысленностью и целенаправленностью. Исчезает стереотипность действий, появляется конечный результат.

При анализе игры в первую очередь нужно обратить внимание на ее характер. Нужно узнать у родителей, а в дальнейшем пронаблюдать, есть ли у ребенка любимые игры и какие; адекватно ли он использует игрушки (в соответствии с их назначением или нет), как долго играет и нужна ли ему помощь взрослого во время игры и для ее организации; сопровождает ли ребенок игру речью; участвует ли в коллективных играх и в чем выражается это участие; часто ли играет и доставляет ли ему игра удовольствие. Эти сведения важны для характеристики поведения и интеллектуального развития ребенка.

Известно, что нелепые действия с предметами, например, беспорядочные действия при складывании кубиков-сюжетов, при складывании пирамиды таким образом, что имеются попытки надеть кольцо на закрытый колпачок, и т. д., при учете других показателей указывают на снижение интеллекта. Манипуляции у детей старше 4 лет также свидетельствуют об отставании в развитии.

Для детей с общим речевым недоразвитием (ОНР), которых часто бывает трудно дифференцировать с умственно отсталыми детьми, характерен ряд особенностей игры. Некоторые из этих особенностей сближают детей с ОНР по характеристике с детьми с олигофренией (неумение самостоятельно организовать игру, низкий ее уровень, трудности оречевления своих действий и т. д.). Однако, при специальной работе по формированию игры у детей с общим недоразвитием речи обнаруживается быстрая обучаемость, стойкое удержание приобретенных навыков и за­интересованность в процессе и результате игры. Таким образом, учитывая фактор обучаемости игре, можно с большей достовер­ностью судить о характере интеллектуального развития ребенка.

Выявив характер игры, ее особенности, психолог получает сведения, позволяющие использовать стимуляцию и совершенствование игровой деятельности ребенка как средство для его развития.

Изучение развития интересов. Исследование интересов ребенка, его потребностей проводится параллельно с изучением игровой деятельности. Знание этого аспекта развития личности ребенка важно для установления контакта с ним, для использования адекватного материала на занятиях, для создания благоприятной эмоциональной обстановки.

В беседе с родителями выясняется, есть ли у ребенка любимые игрушки, книги; с какого возраста он начал проявлять к ним интерес. Отмечается, интересны ли ребенку иллюстрации к книгам, пытается ли он, и какими средствами, интерпретировать их самостоятельно. Для детей более старшего возраста важно определить, какие виды труда и отдыха (кино, театр, телевизор, радио, музыка, рукоделие, рисование, пение, лепка и т.д.) он предпочитает, какая тематика привлекает. Одновременно уточняется, нет ли таких предметов, отношений, ситуаций, которые провоцируют необычное поведение ребенка, вызывают негати­визм, раздражают или тревожат его. Нужно выяснить у родителей, развивали ли они интересы ребенка и насколько успешно. Эти сведения покажут не только особенности спонтанного развития ребенка, но и влияние родителей в этом плане.

Изучение развития общения. При сборе анамнестических сведений большая роль отводится анализу пути развития форм и средств общения ребенка с окружающими. Особое внимание нужно обратить на первые три года жизни. Слабую речевую интенцию отмечают у большинства детей с тяжелыми речевым нарушениями, при снижении слуха, при психических отклонениях от нормы. Дети со сниженным интеллектом часто бывают говорливы, легко вступают в контакт с окружающими, хотя г существу этот контакт формален.

Стремление к речевому общению наблюдается у детей сенсорной алалией, однако, эта тенденция сочетается у них раздражительностью, эмоциональной лабильностью, часто — острой эмоциональной реакцией на ситуацию непонимания ими речи окружающих.

Изучение развития речевого общения, его особенностей в совокупности с другими данными обследования — один из основных моментов, дифференцирующих нарушения психического развития детей. Для организации психокоррекционного процесса большое значение имеет выявление уровня общения ребенка, так как при завышении требований к нему при адекватной самооценке ребенок может отказаться от общения.

Изучение приобретенного жизненного опыта. Для правильной ориентации в возможностях ребенка существенную информацию дают сведения о том, где, когда и насколько успешно обучал ребенок. Прогнозировать темпы и результативность обучения помогут сведения о сроках формирования различных навыков детей, о возможности их переноса в новые условия, о прочности и устойчивости приобретенных навыков.

Формирование навыков нужно проследить в различных видах деятельности (ручной труд, обучение рисованию, чтению, отдельным видам игры и т. д.). Одновременно нужно выяснить, заинтересован ли ребенок в получении знаний, в процессе учебы, как изменяется его отношение к обучению в зависимости от оценки результатов его труда. Эти сведения помогут составить представление о личности ребенка.

Одним из показателей уровня сформированности личности является реакция на дефект. Дети с речевой патологией иногда отказываются от речевого контакта(речевой негативизм), применяют различные уловки, маскируя дефект. Эти явления, с нашей точки зрения, свидетельствуют в пользу сохранности интеллекта ребенка.

Реакция на одобрение имеется у всех детей с нормальным интеллектом с раннего возраста. Отсутствие такой реакции может быть в случае некоторых психических нарушений и при умственной отсталости (ребенок не понимает, что его хвалят).

Реакция на замечание не так однородна. Для психолога особенно интересными будут наблюдения родителей за изменениями результатов деятельности ребенка после сделанного ему замечания. При беседе с родителями необходимо выяснить, как реагирует ребенок на неудачу: старается исправить ошибку, отказывается от дальнейших действий, раздражается, замыкается и т. д. Характеристика этих реакции важна для оценки особенностей личности ребенка с проблемами в интеллектуальном развитии.

Собранный таким образом анамнез позволяет составить первоначальное представление об особенностях развития ребенка и определить дальнейшее направление исследования. Специфика ориентации направления изучения ребенка с проблемами и интеллектуальном развитии и квалификация особенностей его развития в терминах психологии позволяет назвать данные сведения «психологическим анамнезом».

Непосредственное обследование ребенка.Изучение материалов о развитии ребенка и психологического анамнеза позволяет эффективнее применять методы непосредственного изучения ребенка. В этой части исследователем последовательно применяются в основном следующие методы:

• наблюдение за деятельностью и поведением ребенка в естественных условиях и при проведении экспериментального исследования;

• экспериментальное изучение высших психических фун­кций, а также знаний, навыков и умений, предусмотренных программами детских учреждений.

Наблюдение за деятельностью и поведением ребенка в естественных условиях. Одним из наиболее эффективных методов психологического исследования вообще, а в изучении детей с проблемами психического развития в особенности, зарекомендовал себя метод наблюдения. Среди требований к наблюдению, обеспечивающих его результативность, как подтверждает практика нашего исследования, выступает четкое его планирование, сочетаемое с гибкостью исследовательского подхода, диктуемой самим ходом событий.

Как заметил П. П. Блонский: «Чтобы не разбрасываться в наших наблюдениях, мы должны заранее составить предварительный план их хотя бы в общих чертах, наметить, что мы будем наблюдать и на какие стороны нам следует обратить особое внимание. Конечно, этот план будет только предварительным, и самый ход наблюдений подскажет нам, как изменить этот план. «Плох тот полководец, который в бою упорно держится заранее намеченного плана, но еще хуже тот, кто идет без всякого плана».

Нужно учитывать, что ситуация обследования является для ребенка неожиданной, поэтому установление контакта может представлять трудность (ребенок стеснительный, замкнутый критичен к своему дефекту). С другой стороны, контакт может быть затруднен из-за несформированности средств общения, в частности, речи. Например, часто дети с нормальным интеллектом, но с нарушенной речью или слухом отличаются замкнутостью и с трудом вступают в контакт. Дети со сниженным интеллектом, наоборот, могут легко вступать в общение с незнакомыми взрослыми людьми, однако, контакт в таком случае может носить поверхностный характер.

При затруднениях важно создать такие условия, чтобы ребенок сам проявил инициативу общения или деятельности. Это может быть достигнуто при изменении форм общения или контакта (от речевого общения перейти к игре, конструированию, лепке и т. д.).

На протяжении всего обследования психолог фокусирует внимание на реакции ребенка на ситуацию обследования (интерес к предлагаемым заданиям, устойчивость и целенаправленность интересов и действии, ocмысленность работы, правильность оценки результатов своих действий).

Наблюдение за игрой ребенка проводится при обследовании детей дошкольного и младшего школьного возраста. Ею можно провести в реальной обстановке детскою сада, в группе продленного дня и школе и непосредственно и кабинете психолога. При наблюдении спонтанной игры ребенка оценивается ее содержание, характер, деятельность, поведение и речевое сопровождение игры. В ситуации обследования в кабинете ребенку предоставляется возможность выбрать игрушки и действовать с ними. Наблюдение начинается с момента, когда ребенок подходит к игрушкам. Фиксируется наличие у него эмоциональной реакции на игрушки, интерес к ним, желание поиграть и целенаправленность действий. Оценивается:

• проявление интереса к игрушкам (эмоциональные реакции и высказывания, просьбы);

• выбор игрушек (отбор тематический, с целью организовать какую-то игру или случайный, с целью набора игрушек побольше, безотносительно к их назначению);

• адекватность использования игрушек (соответствие использования предмета его назначению). Неадекватное использование: рвут, ломают, облизывают, сосут, пытаются взять в рот; нелепые действия с предметами;

• действия, не диктуемые логикой игры или качеством предмета;

• возможность организации и уровень самостоятельной игры (манипуляции, процессуальная игра, игра с элементами сюжета);

• характер игры (однообразная или нет, наличие творчества);

• поведение во время игровой деятельности (эмоциональные реакции, речевое сопровождение, возможность переключения на другие игры, реакция на участие взрослого).

Отсутствие игры и ситуации обследования не является показателем отклонений в развитии, так как эта ситуация необычна для ребенка. Показательным является отношение к игрушкам, характер уровня игры. Если у ребенка отсутствует интерес к игрушкам, или он пользуется ими неадекватно, если он сам не может организовать игру и при помощи взрослого способен только к повторению действий, можно думать о снижении его умственного развития. Отсутствие возможности развернуть сюжетную игру у детей старше 4-х лет говорит об отклонении в развитии, а игра на уровне манипуляции в том же возрасте свидетельствует о глубоком отставании в развитии. Наличие этих особенностей при учете других показателей может указывать на снижение интеллекта. Наблюдения за игровой деятельностью в дальнейшем нужно сопоставить с развитием учебной деятельности ребенка, с уровнем усвоения им школьных навыков. Резкое расхождение между интеллектуальными возможностями детей в процессе игровой и учебной деятельности требует пристального внимания, так как и этих случаях возможны диагностические ошибки (см. инфантильные дети). Наблюдения за игрой важны для детей заторможенных и неконтактных; для детей с резким расхождением между состоянием школьных навыков и общей ориентировкой.

В результате проведения непосредственного исследования психического развития ребенка с проблемами в интеллектуальном развитии в процессе наблюдения можно установить реакцию ребенка на ситуацию обследования, оценить его поведение в этой ситуации и проследить некоторые особенности спонтанной деятельности. Результаты этих наблюдений могут быть уточнены в процессе эксперимента.

Таким образом, на этом этапе работы диагност осуществляет ориентацию в диагностике и определяет стратегию и тактику углубленного обследования ребенка.