4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины

Пропедевтика внутренней медицины

Правила для запоминания

n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии

подушки

n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку

n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки)

n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда

nПеркуторные размеры печени меньше истинных размеров органа

nИсчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки

nПоложительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок,

наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника

Пропедевтика внутренней медицины

Глава 6

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация живота

6.1. Варианты пальпации

Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение,

возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей.

Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.

Пропедевтика внутренней медицины

Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота

Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью. Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при

тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренней медицины

6.3.Поверхностная пальпация живота.

èПри поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.

èЛадонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.

èЗатем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом

сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.

èПри наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).

Пропедевтика внутренней медицины

пальпация кончиками II, III, IV и V пальцев

начало с левой подвздошной области

пальпация против часовой стрелки

6.4. Методика поверхностной пальпации живота.

Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1)

раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление

афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренней медицины

6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности.

n Зоны: 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 - левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника;

nТочки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).

Пропедевтика внутренней медицины

Глубокая пальпация живота

этапы

1

обучение больного "дышать животом"

6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота.

Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми.

При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренней медицины

Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием).

6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием

Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.

Пропедевтика внутренней медицины

6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием

Глубокая пальпация толстой кишки

движение руки

характеристика толстой кишки

6.9. Принципы пальпации толстой кишки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/